Aproximación a la EPOC: Diagnóstico de la EPOC

INTRODUCCIÓN

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) se define por una obstrucción al flujo aéreo demostrada por espirometría (FEV1/FVC predicho <70% y FEV1 < 70%), el antecedente de consumo de tabaco y la existenciade determinadas manifestaciones clínicas1.

Hoy, la EPOC se considera un trastorno multidimensional, con afectación pulmonar y extra pulmonar que, además, presenta una gran variabilidad y que hace que la enfermedad tenga una marcada heterogeneidad fenotípica.

Existen múltiples estudios que demuestran, de forma sólida, como además del Volumen Espiratorio Forzado en un segundo (FEV1), existen otros factores que ayudan a comprender mejor la evolución de los pacientes que tienen EPOC2.

El diagnóstico de esta enfermedad es un asunto de vital importancia puesto que se trata de un proceso crónico muy prevalente en nuestro país, afectando hasta el 10,2% de la población entre 40 y 80 años3. Esta elevada prevalencia aumenta con la edad, de forma que en los pacientes con edades comprendidas entre los 70 y 80 años, llega al 23% y al 50% en el caso de los varones con un índice tabáquico acumulado mayor de 30 paquetes-/ año. Aunque no se dispone de datos por encima de la octava década de la vida, probablemente, en estos paciente el impacto de la enfermedad será aún mayor. Además en el paciente anciano la EPOC tiene características propias4.

En estos momentos se considera la 3ª / 4ª causa de muerte lo que supone un gran impacto sociosanitario y económico, con sufrimiento para las personas que lo padecen en términos de incapacidad, pérdida de calidad de vida y mortalidad4.

Se trata de una enfermedad infradiagnosticada o con diagnóstico inadecuado, lo que ocurre con una tasa mayor del 70%4,,5.Esta situación parece deberse al hecho de que no siempre se realiza (o se hace con poca calidad) la prueba considerada imprescindible para el diagnóstico: Espirometria, así como la Prueba broncodilatadora que permitirá confirmar el diagnóstico, el grado de severidad, el pronóstico y la evolución.

En cualquier caso, es necesaria la sospecha de la enfermedad. Pensaremos en ella si aparecen determinados factores predisponentes, síntomas o signos como los que se describen a continuación:

Factores predisponentes:

• Historia familiar de EPOC u otras enfermedades respiratorias crónicas2

• Hábito tabáquico, antecedente que se encuentra en el 90% de los casos de EPOC. La intensidad de la exposición se cuantifica mediante el índice de paquetes / año (Un paquete / año equivale a fumar un paquete de cigarrillos al día durante un año). Otros tipos de tabaco (pipa, marihuana, etc) se considera también, factor de riesgo de EPOC, lo mismo que la exposición pasiva6.

• Inhalación de humos procedentes de la combustión vegetal (humo de leña) a tener en cuenta en países en vías de desarrollo y, con mayor prevalencia en mujeres1. En el caso de que este tipo de inhalación se produzca en ambientes cerrados debe recogerse el tiempo en que la exposición se produzca durante al menos diez horas al día7.

• Alteraciones genéticas que puedan explicar la mayor susceptibilidad de un determinado porcentaje de fumadores. Se han encontrado algunas asociaciones poligénicas pero, sólo se ha visto una claraasociación con el déficit de alfa1–antitripsina1.

Síntomas: Son bastante inespecíficos y comunes a otras enfermedades

Disnea: Será el síntoma principal de la EPOC.
Suele ser de aparición tardía e, inicialmente, sólo aparecerá al realizar un esfuerzo físico, evolucionando de manera lenta, progresiva y crónica hasta los estadios avanzados7. Es percibida de forma desigual, sobre todo en pacientes de más edad. Tiene un importante componente subjetivo y según avanza produce una limitación en la actividad del paciente con el consiguiente deterioro de la calidad de vida, provocando ansiedad y depresión.

Se correlaciona con el atrapamiento aéreo y con la hiperinsuflación pulmonar, asociándose, con más frecuencia al comportamiento enfisematoso de la enfermedad aunque, la disnea pueda progresar con independencia del comportamiento del FEV11.

Se recomienda graduar la intensidad de la disnea mediante la escala modificada del Medical Research Council (mMRC) lo que tiene importancia como factor predictivo de mortalidad1,2,6:

• 0 Ausencia de disnea al realizar ejercicio intenso

• 1 Disnea al caminar deprisa en llano o subiendo una pendiente poco pronunciada.

• 2 Disnea al mantener el mismo paso que otras personas de la misma edad caminando en llano o tener que pararse a descansar al andar por terreno llano a su propio paso.

• 3 Disnea que obliga a detenerse para descansar tras caminar unos 100 metros o pocos minutos después de andar por terreno llano.

• 4 Disnea que impide salir de cas o que aparece con actividades cotidianas, como vestirse o desvestirse.

La calidad de vida condicionada por la enfermedad se aconseja medirla mediante el COPD Assessment test (CAT) y el Clinical COPD questionnaire (CCQ)2.i

Tos: Será crónica y, a menudo, productiva, de predominio matutino y, a veces, aunque no guarde relación con el grado de obstrucción al flujo aéreo, puede dominar el proceso.
Se considera que la expectoración durante tres meses al año, durante 2 años consecutivos se considera criterio diagnóstico de bronquitis crónica..
El esputo suele ser de color blanco–amarillento y, en general, poco abundante; si el volumen del esputo es grande puede indicar la presencia de bronquiectasias, del mismo modo que si es hemoptoico obliga a descartar otros procesos como el carcinoma broncopulmonar.
Asimismo, si aumenta el volumen del esputo o se hace purulento puede ser indicativo de una exacerbación1,7.

Examen físico: Es raramente diagnóstico en la EPOC.

Los signos físicos de la obstrucción bronquial no están presentes hasta que el deterioro de la función pulmonar es significativo y, además, tienen una baja sensibilidad y especificidad.
• En la auscultación pulmonar pueden escucharse roncus y sibilancias que resultan de la obstrucción bronquial pero que, también, pueden aparecer en otras muchas enfermedades; puede observarse espiración alargada.

• A la inspección se puede observar una respiración con utilización de la musculatura accesoria, deformidad torácica en tonel o, incluso, el denominado signo de Hoover que se define como una asincronia en la parte inferior del tórax que se acorta en su sección transversal durante la inspiración y que acompaña, también, a la hiperinsuflación, con un diafragma horizontalizado, ejerciendo una tracción paradójica hacia el interior.

• En la percusión del tórax se escuchará un sonido timpánico.

• En pacientes que se presentan en estadios avanzados de la enfermedad se pueden encontrar otros signos: Cianosis central fruto de una hipoxemia grave o, bien, datos que orienten hacia una Insuficiencia cardiaca derecha como ingurgitación yugular, hepatomegalia o edemas1,6,7

Datos de laboratorio: Tienen un valor secundario pues no son diagnósticos, aunque pueden ayudar a identificar procesos inflamatorios y enfermedades acompañantes. Así, en el estudio Evaluation of COPD longitudinlly to identify predictive surrogate endpoints (ECLIPSE) se ha demostrado que el valor de la cifra de leucocitos, Proteína C Reactiva, fibrinógeno y otros marcadores inflamatorios está por encima de lo normal, sólo, en 18% de los casos aunque, sí serán datos complementarios que, con otros factores clínicos, tendrán valor predictivo de mortalidad2.

• La anemia se detecta en 10-15% de pacientes con EPOC y tiene consecuencias clínicas sobre la disnea y capacidad para el ejercicio. El hemograma también servirá para detectar si existe poliglobulia1.

• Si estará indicada la realización de alfa1 antitripsina, sobre todo, si se trata de pacientes menores de 45 años con enfisema en el lóbulo inferior pulmonar1.

• El resto de bioquímica será útil para valorar si existe repercusión hepática o renal de la EPOC1.

• La Gasometría arterial se indicará para valorar la existencia de Insuficiencia respiratoria, así como, la necesidad de indicar oxigenoterapia1,2.

Estudios radiológicos:

• Radiografía de tórax: Debe realizarse en la primera evaluación de los pacientes dado que, aunque no sea criterio diagnóstico, sí resulta útil para excluir diagnósticos alternativos. También está indicada en el caso de sospecha de exacerbaciones1,7,.
Se podrán objetivar datos de hiperinsuflación con aplanamiento de los diafragmas, horizontalización de las costillas o aumento de los espacios intercostales.

• Tomografía axial computarizada (TAC): Identificará bien el enfisema y es útil en los casos de difícil diagnóstico como el enfisema subclínico, el enfisema bulloso localizado o el asociado a fibrosis pulmonar. También, ayudará a identificar bronquiectasias o hipertensión arterial pulmonar, consideradas en algunos estudios factor de riesgo en el fenotipo exacerbador1,5.

Electrocardiograma: Será normal en el 75% delos casos.

Ecocardiograma: Indicada si se quiere excluir patología cardiaca primaria o secundaria a EPOC y para valorar el grado de hipertensión arterial pulmonar.

Estudio del sueño: indicado si existen síntomas que sugieran síndrome de apnea–hipoapnea del sueño, poliglobulia, signos de insuficiencia cardiaca derecha o alteraciones gasométricas no justificadas por la gravedad de la EPOC.

El diagnóstico debe completarse estableciendo la forma clínica o fenotipo predominante y la gravedad de la enfermedad, tal y como se detalla en el capitulo siguiente. Del mismo modo se realizará la estratificación del riesgo; para esto se considerará el grado de obstrucción medido por el FEV1 postbroncodilatador, el nivel de disnea, medido por la escla Mmrc y la presencia de agudizaciones.

Bibliografía

1.- Peces-Barba G, González N. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: fisiopatología, clínica y diagnóstico. En Neumología clínica. Cap. 23: 175-180.

2.- Casanova C, Torres JP, Celli BR. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: clasificación, evolución y factores pronósticos. En Neumología clínica. Cap. 24, 181-189.

3.- García García S, Carazo Fernández L, Juan García J, Naveiro Rilo JS. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: los pacientes en la vida real. Estudio LEONPOC. Aten Primaria. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2017.01.002.

4.- Almagro M, Llordés M. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica en el anciano. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2012; 47(1): 33-37.

5.- Peces-Barba G, Barberá JA, Agustí A, Casanova C, Casas A, Izquierdo JL, Jardim J, López Varela V, Monsó E, Montemayor T,Viejo JL. Guía clínica SEPAR-ALAT de diagnóstico y tratamiento de la EPOC. Arch Bronconeumol 2008: 271-281.

6.- Vestbo J, Hurd S, Agustí A, Jones P, Vogelmeir C, Anzueto A, Barnes P, Fabbri L, Martinez J, Nishimura M, Stockley R, Sin d, Rodriguez-Roisin R. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med 2013, vol 187, Iss 4, pp 347-365.

7 .- Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA, Riesco JA, Trigueros JA, Piñera P, Simón A, Rodríguez-Hermosa JL, Marco E, López D, Coll R, Coll-Fernández R, Lobo MA, Diez J, Soriano JB, Ancochea J. Spanish Guideline for COPD (GesEPOC). Update 2014. Arch Bronconeumol. 2014; 50(Suppl 1): 1-16.

8.- Miravitlles et al. Spanish Guidelines for Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GesEPOC) 2017. Pharmacological Tratment of Stable Phase. Arch Bronconeumol 2017; 53(6): 324-335.