Broncodilatadores en la fase estable de la EPOC

Introducción

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por una limitación persistente del flujo aéreo, progresiva, asociada a una respuesta inflamatoria acentuada de las vías respiratorias tras la exposición a agentes externos nocivos, siendo el factor de riesgo principal para su desarrollo la exposición al humo del tabaco. Por tanto, ante un paciente diagnosticado de EPOC, la primera medida terapéutica será el abandono del tabaquismo, asociando tratamiento farmacológico, no sólo en función de la obstrucción al flujo aéreo, sino a través de una valoración multidimensional del paciente, como recomiendan las guías de actuales a nivel mundial, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) y nacional, Guía Española para la EPOC (GesEPOC).

Tratamiento de la EPOC en la fase estable

El pilar fundamental del tratamiento de la EPOC en el paciente en fase estable es el abandono del hábito tabáquico asociado a broncodilatadores. El objetivo es aliviar los síntomas, mejorar la tolerancia al ejercicio y el estado de salud, evitar la progresión de la enfermedad, prevenir las agudizaciones y reducir la mortalidad. En la Figura 1 pueden verse las opciones terapéuticas propuestas por la GesEPOC y la GOLD. La GOLD en pacientes con ACOS también recomienda comenzar con anticolinérgicos de acción larga (LABA) + corticosteroides inhalados (CI). A continuación se exponen los distintos tratamientos disponibles en pacientes con EPOC.

Tratamiento farmacológico
  • Broncodilatadores

Son los fármacos de elección en el tratamiento de los pacientes con EPOC, con preferencia por la vía inhalada, eligiendo entre anticolinérgicos o agonistas beta-2 adrenérgicos, como medicación de rescate o tratamiento de fondo para controlar y evitar la progresión de la enfermedad. En la Tabla 2 se recogen los tratamientos por vía inhalada disponibles

1.1. Anticolinérgicos
Actúan bloqueando el efecto de la acetilcolina en los receptores muscarínicos.

El anticolinérgico de acción corta (SAMA del inglés short-acting muscarinic antagonist) por excelencia, el ipratropio, actúa bloqueando los receptores M2 y M3.

Los anticolinérgicos de acción larga (LAMA del inglés long-acting muscarinic antagonist) actúan de manera selectiva sobre los receptores M1 y M3. Destaca el tiotropio, con duración de acción de 24 horas, por su eficacia y larga experiencia, reduciendo los síntomas, las agudizaciones y las hospitalizaciones, y aumentando la calidad de vida, lo que hace que sea el LAMA de referencia. El bromuro de aclidinio, con efecto de duración de 12 horas, y el glicopirronio y el umeclidinio, de 24 horas, tienen acción sobre la función pulmonar, alivio sintomático y agudizaciones similares al tiotropio.

El efecto secundario más frecuente de los anticolinérgicos es la sequedad bucal. Otros efectos secundarios son retención urinaria, aumento de presión intraocular e irritación faríngea.

1.2. Agonistas beta-2 adrenérgicos
Producen la relajación de la musculatura lisa de la vía aérea por estimulación de los receptores beta-2 adrenérgicos, produciendo un aumento del AMP cíclico.

Los agonistas beta-2 de acción corta (SABA del inglés short-acting beta2- agonists), con efecto broncodilatador de 4-6 horas, mejoran los síntomas pero su uso a dosis más elevadas no ha demostrado beneficios frente al uso de agonistas beta-2 de acción prolongada (LABA, del inglés long-acting beta2 agonists). Los disponibles son salbutamol y terbutalina. Presentan inicio de acción más rápido que el ipratropio.

Los LABA con duración de acción de 12 horas (salmeterol y formoterol) o de 24 horas (indacaterol, vilanterol y olodaterol) han demostrado mejoría sobre

FEV1, disnea, calidad de vida y agudizaciones, sin existir grandes diferencias entre ellos.

Los efectos secundarios más frecuentes de los beta-2 agonistas son temblor, taquicardia, vasodilatación periférica y cefaleas, calambres musculares, hipertensión arterial, hiperglucemia, hipocalemia, tos, broncoespasmo, irritación orofaríngea y dispepsia.

Tanto los SABA como los SAMA son eficaces en el control rápido de los síntomas y mejoran la tolerancia al esfuerzo. Estos fármacos, añadidos al tratamiento de base, son de elección para el tratamiento de los síntomas a demanda.

Los LABA y los LAMA están indicados como escalón inicial en los pacientes con síntomas permanentes que precisan tratamiento de forma regular. Por su acción más prolongada, consiguen mejor control sintomático, calidad de vida y adherencia al tratamiento que los broncodilatadores de corta duración.

2. Tratamiento combinado de corticoides y broncodilatadores inhalados
No está recomendado el uso de corticoides inhalados (CI) de forma individual, y su asociación con broncodilatadores tipo LABA mejora la función pulmonar y la calidad de vida, y disminuye el número de agudizaciones en pacientes con EPOC de moderado a muy grave. Está indicado fundamentalmente en pacientes de fenotipo mixto y agudizadores frecuentes a pesar de un adecuado tratamiento con broncodiladatores de acción prolongada.

Entre los efectos secundarios descritos con los esteroides inhalados, destacan la candidiasis oral y afonía, que pueden reducirse haciendo enjuagues bucales tras su administración. También se observa un incremento del riesgo de neumonías.

3. Tratamiento combinado LAMA y LABA
La asociación de dos broncodilatadores está indicada en pacientes con EPOC con persistencia sintomática a pesar de estar tratados con un solo broncodilatador. El tratamiento combinado mejora los síntomas y la calidad de vida, y reduce la necesidad de utilizar medicación de rescate. Actualmente se está estudiando su impacto sobre la reducción de agudizaciones.

4. Triple terapia (LAMA + LABA + CI)
Los pacientes graves, sin control sintomático a pesar de recibir tratamiento con dos fármacos, pueden beneficiarse de la triple terapia. Aunque sean escasos los estudios actuales, se ha demostrado que la triple terapia produce beneficios sobre la función pulmonar y la calidad de vida frente a la doble terapia, y podría disminuir el número de agudizaciones y hospitalizaciones graves. De todos, se requieren más estudios para obtener conclusiones sólidas.

5. Inhibidores de la fosfodiesterasa 4: roflumilast
El roflumilast es un fármaco antiinflamatorio por vía oral que actúa inhibiendo de forma selectiva la fosfodiesterasa 4 (IPDE4), con el consiguiente aumento de AMP cíclico. Mejora la clínica de tos y expectoración, y previene las agudizaciones en pacientes con EPOC grave; se indica especialmete en pacientes graves y muy graves con perfil bronquítico crónico con agudizaciones frecuentes a pesar del tratamiento de mantenimiento con broncodilatadores de acción prolongada, y en pacientes con LABA + CI con agudizaciones frecuentes. La dosis habitual es de 500 µg una vez al día. La asociación con corticoides y broncodilatadores inhalados es segura, no recomendándose el uso conjunto con teofilinas.

Los efectos secundarios gastrointestinales (diarreas, náuseas, vómitos y dolor abdominal) son los más frecuentes, seguidos de la pérdida de peso.

6. Metilxantinas
Su uso ha ido en descenso en los últimos años dada la baja relación beneficio/riesgo y el mayor efecto beneficioso de los LABA.

La teofilina es la metilxantina más utilizada y estudiada, pero su uso sigue siendo controvertido. No está claro el efecto beneficioso sobre la función pulmonar, aunque existe cierta evidencia de mejoría de FEV1 en asociación con salmeterol frente a salmeterol solo. Mejora la musculatura inspiratoria y, a bajas dosis, reduce el riesgo de exacerbaciones, por lo que su uso está indicado añadido a fármacos broncodilatadores y corticoides inhalados, fundamentalmente en el fenotipo agudizador con enfisema.

La toxicidad de la teofilina es dosis-dependiente. Su uso incrementa el riesgo de náuseas, diarrea, dolor de cabeza e irritabilidad, y en dosis elevadas (concentraciones plasmáticas de 20 mg/ml) puede producir arritmias cardíacas, convulsiones, taquicardia e hipopotasemia.

7. Mucolíticos
Los beneficios globales de este grupo de fármacos en pacientes con EPOC son escasos. Algunos estudios han demostrado que el tratamiento con  N-acetilcisteína a dosis altas puede reducir las agudizaciones, sobre todo en pacientes con EPOC moderada, por lo que podría tener un papel en pacientes con agudizaciones frecuentes. La carbocisteína se puede añadir al tratamiento en pacientes con perfil bronquitis crónica y con agudizaciones frecuentes, con dificultad para la expectoración.

8.Vacunación
Se recomienda la vacunación antigripal una vez al año, con virus inactivados muertos o vivos, en pacientes con EPOC. Se observa reducción del riesgo de neumonías, exacerbaciones y hospitalizaciones, y, por tanto, disminución de la morbilidad.

En relación con la vacuna antineumocócica, la mayoría de las revisiones son acerca de la polisacárida de 14 serotipos y, más recientes, de la polisacárida de 23 (PPV23). Una revisión Cochrane recomienda la vacunación en pacientes mayores de 65 años y en individuos jóvenes con comorbilidad cardiovascular. Igualmente, un estudio realizado en pacientes con EPOC demostró reducir el riesgo de neumonías en menores de 65 años y con EPOC grave, por lo que las principales guías de práctica clínica la recomiendan. La PPV23 precisa de revacunación a los 5 años. En cuanto a la vacuna conjugada de 13 serotipos, en los adultos no precisa de dosis de recuerdo y aporta una mayor memoria inmunológica. Ya que la EPOC confiere un riesgo elevado de enfermedad neumocócica invasiva y la mayoría de pacientes son de edad avanzada, la GesEPOC recomienda la vacunación antineumocócica con dicha vacuna conjugada.

9.Tratamiento sustitutivo con alfa-1-antitripsina (AAT)
En los pacientes con enfisema pulmonar con déficit de AAT grave y fenotipo homocigoto PiZZ o variantes raras deficitarias, está indicado el tratamiento sustitutivo con AAT. Para ampliar información, se recomienda consultar la normativa SEPAR sobre dicho tratamiento

Tratamiento no farmacológico

1. Deshabituación tabáquica
El tratamiento de la EPOC debe incluir el abandono tabáquico. Dado que es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de la enfermedad, es la medida más eficaz y costoefectiva en el tratamiento de la EPOC, ya que mejora la salud de los pacientes y reduce la mortalidad. El abandono del tabaquismo ralentiza la progresión de la enfermedad. El abordaje del tabaquismo tiene dos bases fundamentales: el apoyo psicológico, sabiendo reconocer las características de los pacientes con EPOC (mayor dependencia física, elevado consumo, menor motivación, etc.), y el tratamiento farmacológico a base de tratamiento sustitutivo con nicotina (parches transdérmicos, comprimidos, chicles o inhalados), bupropión y vareniclina. Para más información, se recomienda consultar el manual de procedimientos SEPAR sobre dicho tratamiento recientemente publicado.

2. Oxigenoterapia domiciliaria
El tratamiento con oxígeno suplementario ha demostrado aumentar la supervivencia en pacientes con EPOC con insuficiencia respiratoria.

Sus indicaciones en pacientes con EPOC en tratamiento óptimo son en caso de PaO2 ≤ 55 mmHg o SpO2 ≤ del 88%, o PaO2 = 55-59 mm Hg en reposo con SpO2 = 88-89%, cuando presentan signos o síntomas secundarios de la hipoxemia (poliglobulia secundaria, insuficiencia cardíaca derecha, cor pulmonale, hipertensión pulmonar, edemas secundarios a insuficiencia cardiaca, arritmias o alteración del estado mental en relación con insuficiencia respiratoria). Se recomienda el uso de oxigenoterapia domiciliaria al menos 16-18 horas al día.

Existen controversias en relación con iniciar oxigenoterapia en pacientes con desaturaciones nocturnas o desaturación al esfuerzo sin presentar insuficiencia respiratoria basal, pudiendo contemplarse en casos seleccionados.

Los pacientes deben abandonar el hábito tabáquico si inician tratamiento con oxígeno pero en ninguna guía de práctica clínica se hace referencia a no tratar con oxigenoterapia a pacientes con EPOC que continúan fumando; de todos modos, sea como sea, se debe intervenir sobre el tabaquismo. Algunos profesionales inician el oxígeno suplementario tras un mes del cese del hábito tabáquico.

3. Rehabilitación respiratoria y actividad física
Tanto el grupo español GesEPOC como la GOLD recomiendan la rehabilitación respiratoria, ya que mejora la disnea, la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida. Ha demostrado reducir el número de hospitalizaciones, la ansiedad y la depresión, así como mejorar la supervivencia y la recuperación tras la hospitalización por exacerbación. Debe ofrecerse a todo paciente sin tener en cuenta el grado de obstrucción al flujo aéreo.

Actualmente existen muchos tipos de programas de rehabilitación para poder adaptarse a los recursos disponibles.

4. Soporte ventilatorio no invasivo
En la actualidad no hay evidencia para iniciar soporte ventilatorio en pacientes con hipercapnia en situación estable, pero puede valorarse en pacientes con PaCO2 > 55 mm Hg o hipercapnia diurna con desaturaciones nocturnas a pesar de la oxigenoterapia o dos o más hospitalizaciones por insuficiencia respiratoria grave.

5. Tratamiento quirúrgico en la EPOC

La bullectomía está indicada en pacientes con bullas gigantes (bulla que ocupa > 30%) con disnea limitante secundaria a la bulla o neumotórax espontáneos secundarios.

El trasplante pulmonar está indicado en pacientes con EPOC muy seleccionados; mejora la función pulmonar, el intercambio gaseoso, la tolerancia al esfuerzo y la calidad de vida. Para más información, se recomienda consultar la normativa SEPAR sobre trasplante pulmonar.

Entre las técnicas de reducción del volumen, existen técnicas endoscópicas (válvulas unidireccionales, aplicación intrabronquial de sustancias que colapsan zonas enfisematosas, etc.) que han demostrado escasa mejoría sobre la función pulmonar, los síntomas y la tolerancia al ejercicio a costa de un incremento de la frecuencia de agudizaciones de la EPOC y del riesgo de neumonías. Hasta no disponer de más estudios, actualmente no se recomienda su uso, salvo en el contexto de ensayos clínicos.

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