Buscando la eficiencia en el uso de las espirometrías en el paciente con EPOC

La espirometría con prueba broncodilatadora es imprescindible para el diagnóstico de la EPOC. El hallazgo de un FEV1/FVC por debajo de 0,7 nos corrobora el diagnóstico. El uso de este punto de corte fijo conlleva un cierto grado de infra diagnóstico en los sujetos jóvenes y de supra diagnóstico en los de mayor edad. Para solventar este problema podría utilizarse el valor de límite inferior de la normalidad (LIN) (el 5º percentil del límite inferior del intervalo de confianza del valor teórico de la relación FEV1/FVC para cada edad). LIN = Valor medio predicho – (Error estándar de los residuales × 1,645). Es un valor que no está disponible habitualmente en los equipos de espirometría y, aunque sería más exacto, se utiliza poco en la práctica diaria. El uso del criterio diagnóstico de EPOC en un punto fijo de FEV1/FVC < 0,7 adoptado por la mayor parte de profesionales sanitarios a nivel mundial ha permitido comparar estudios, acciones, tratamientos…

Para minimizar el sobre diagnóstico en la vejez se aconseja valorar el antecedente de tabaquismo y la presencia de síntomas respiratorios en el sujeto.

El coste de una espirometría con prueba broncodilatadora (PBD) se estima que es de unos 80 euros (40 pre + 40 post). Se trata de una prueba sencilla y de bajo coste en comparación con otras exploraciones médicas, pero a pesar de ello creo que podemos optimizar su uso. La duración media es de 10-15 minutos para la pre, un tiempo de espera y otros 10-15 minutos para la post1. Para realizar la prueba broncodilatadora el fármaco más usado es el salbutamol 400 microgramos (4 inhalaciones), porque inicia su acción en unos 5 minutos y llega a su máxima acción en unos 20. Puede utilizarse el ipratropio a dosis de 160 microgramos (8 inhalaciones), pero es bastante más lento en hacer efecto y la espirometría post debe realizarse a los 30 minutos de la administración según la guía SEPAR2.

En muchos centros, cuando se solicita la espirometría de control se recomienda al paciente estable con EPOC que abandone la medicación durante las horas necesarias según el fármaco que tome para poder realizar la exploración con prueba broncodilatadora.

Para mejorar la eficiencia lo que debemos preguntarnos ante un paciente con EPOC ya diagnosticado es el motivo del porqué pedimos la prueba.

Si lo que pretendemos es valorar la respuesta al tratamiento de nuestro paciente, no deberíamos retirarle la medicación para realizar la prueba, sino recomendarle seguir con el tratamiento y realizar únicamente una sola espirometría, que ya deberemos considerar como post. Habremos conseguido nuestro objetivo que es saber si el paciente ha mejorado con el tratamiento instaurado, gastando menos tiempo y dinero. Una mejora en los parámetros del FEV1 ≥ 13 % y del FVC ≥11 % se considera significativa3.

De todos modos en los últimos años y al analizar los datos de los grandes ensayos clínicos, parece que incrementos o descensos de la función pulmonar a no ser que sean de grandes valores > 400 ml, no predicen el alivio de los síntomas, la capacidad de esfuerzo ni la respuesta a largo plazo del tratamiento, de aquí que por sí sola la espirometría no puede servirnos de guía para modificar el tratamiento del paciente4. Tanto en el estudio UPLIFT como en el estudio ECLIPSE, a lo largo del seguimiento los pacientes presentaban en ocasiones bronco reversibilidad y en otras no.

Conocer les valores espirométricos de nuestros pacientes estables con EPOC con su tratamiento nos permite intuir su capacidad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria, su morbilidad e incluso su pronóstico vital. De todas formas hoy en día todos valoramos a nuestros pacientes de forma multidimensional teniendo en cuenta otros parámetros (escala de disnea, síntomas, exacerbaciones, estado nutricional, capacidad de esfuerzo…) que nos objetivan mejor los resultados de mejora en la salud, que un valor numérico en la espirometría, pero su valoración contribuye a la valoración del paciente.

Ante esta perspectiva, ¿cada cuánto tiempo debemos realizar la espirometría de control? Tras una revisión un comité de expertos4 concluye que no se dispone de evidencia científica suficiente para concretar con qué frecuencia debe realizarse en el paciente estable. Las guías clínicas aconsejan un mínimo de una anual, también cuando aparezcan cambios en los síntomas o cuando la evolución del paciente no sea la esperada.

En ocasiones tenemos dudas del diagnóstico correcto de un paciente. No tenemos claro si es un paciente con EPOC, un asmático o con fenotipo mixto. Aquí podría parecer que la espirometría con prueba broncodilatadora podría ser de utilidad. Sin embargo, lo cierto es que en la prueba utilizamos una dosis de un SABA o SAMA, dejamos que actúe unos minutos y revaloramos. Si el paciente es asmático pero está muy obstruido, con las dosis de salbutamol o ipratropio puede que mejore poco la reversibilidad y acabe mal diagnosticado de EPOC. Durante años se ha propuesto la administración de corticoides orales y repetir la espirometría para realizar el diagnóstico diferencial. También en este caso tiene poco sentido realizar la prueba broncodilatadora con un broncodilatador de corta duración, ya que el efecto importante sobre la función pulmonar de reversibilidad viene dado por el corticoide oral.

En atención primaria, las comorbilidades existentes en nuestros pacientes con problemas respiratorios hacen que administrar corticoides orales para el diagnóstico diferencial nos parezca en ocasiones complicado. También hay estudios que han administrado durante semanas un LABA y un corticoide inhalado en pacientes con reciente diagnóstico de EPOC y al repetir la espirometría en un 16 % dejaron de cumplir el diagnóstico de EPOC5. La espirometría sin abandonar el tratamiento y sin realizar PBD nos permitiría el diagnóstico diferencial.

Otra utilidad importante de la espirometría es objetivar cómo está la función pulmonar del paciente. Si realizamos la prueba a pacientes susceptibles por ser fumadores o exfumadores, tendrá sentido realizar la PBD, ya que estamos en el momento de diagnóstico. Si pretendemos mostrar la evolución de la función pulmonar a un paciente con EPOC que sigue fumando, con la intención de motivarlo, detectar el descenso del FEV1 mediante espirometrías seriadas también nos permite detectar y mostrar a los que pierden con más celeridad función pulmonar, para insistir más en el abandono6.

Hoy en día en que todos los médicos somos conscientes del valor de «no hacer», deberíamos plantearnos realmente cuándo hay que solicitar espirometrías y cuándo deben ser con prueba broncodilatadora y cuándo no.

A mi modo de ver, es necesario hacer mucho más cribado en población susceptible (fumadores y exfumadores) con síntomas, para detectar precozmente la enfermedad mediante la realización de espirometrías con prueba broncodilatadora. Por el contrario, creo que no son necesarias tantas espirometrías de seguimiento con PBD, solicitando al paciente que abandone durante unas horas su tratamiento de base.

Bibliografía

(1) L. Puente Maestú, J. García de Pedro. Las pruebas funcionales respiratorias en las decisiones clínicas. Arch Bronconeumol. 2012; 48 (5):161–169.

(2) García-Río F, Calle M, Burgos F, Casan P, Del Campo F, Galdiz JB, Giner J, González-Mangado N, Ortega F, Puente Maestu L. Normativa SEPAR. Espirometría. Arch Bronconeumol. 2013 Sep; 49(9):388-401.

(3) Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, Crapo RO, Burgos F, Casaburi R, et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J. 2005; 26:948–68.

(4) García Río F, et al. EPOC: consenso de expertos EXPERT 10.Función pulmonar. Monogr. Arch. Bronconeumol.2014; 1(1):7–17.

(5) Llordés M, Jaén A, Almagro P, Heredia JL, Morera J, Soriano JB, Miravitlles M. Prevalence, Risk Factors and Diagnostic Accuracy of COPD Among Smokers in Primary Care. COPD. 2015 (12):404–412.

(6) J. Cloteta, X. Gómez-Arbonés, C. Ciriaa y J.M. Albalada.La espirometría es un buen método para la detección y el seguimiento de la EPOC en fumadores de alto riesgo en atención primaria. Arch Bronconeumol.2004; 40(4):155-9.