Comorbilidades en la EPOC

RESUMEN
Los pacientes con EPOC presentan mayor frecuencia de comorbilidades que la población general sin EPOC. De todas las enfermedades asociadas, la enfermedad cardiovascular es la comorbilidad de mayor relevancia en la EPOC. Para poder realizar un mejor manejo de esta enfermedad, se debe tener en cuenta la presencia de estas comorbilidades que aumentan la morbimortalidad de estos enfermos. Aunque no se conoce con exactitud, el mecanismo común a todas ellas puede ser la inflamación sistémica y sus mediadores, que desempeñan un papel importante en su patogenia.

INTRODUCCIÓN

Las comorbilidades asociadas a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) son el conjunto de alteraciones y trastornos que pueden encontrarse asociados, por uno u otro motivo, a esta enfermedad. Pueden ser causales (otras enfermedades de las que también el tabaquismo es la causa, como la cardiopatía isquémica o el cáncer de pulmón), una complicación (una hipertensión pulmonar o una insuficiencia cardíaca), una coincidencia (un trastorno relacionado con la edad avanzada como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la depresión o la artrosis) o una intercurrencia (un proceso agudo, generalmente limitado en el tiempo, como una infección respiratoria). De todas ellas, las que se asocian a la EPOC con una mayor frecuencia son la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, las infecciones, el cáncer y las enfermedades cardiovasculares. Las comorbilidades en la EPOC no sólo contribuyen a aumentar la repercusión social y el coste anual de la enfermedad, sino que también constituyen un factor pronóstico de mortalidad en los pacientes en los que existen. De hecho, se ha demostrado que, además de la insuficiencia respiratoria, la cardiopatía isquémica y las neoplasias son causas frecuentes por las que fallecen los individuos que tienen una EPOC. En este capítulo se abordan las comorbilidades de la EPOC más relevantes por su frecuencia, por la repercusión que producen o por la mortalidad que originan.

Entre las comorbilidades más frecuentes asociadas a la EPOC (1) destacan la patología cardiovascular (cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, arritmias e ictus), hipertensión arterial y pulmonar, diabetes, insuficiencia renal, osteoporosis, enfermedades psiquiátricas (ansiedad y depresión), deterioro cognitivo, malnutrición, asma, trastornos gastrointestinales, hiperuricemia, dislipemias, caquexia, glaucoma y cataratas, trastornos del sueño, anemia y neoplasias, en especial el cáncer de pulmón. Aunque algunas enfermedades se hallan presentes en el momento del diagnóstico su cantidad y gravedad aumenta con la evolución de la enfermedad hasta ser prácticamente la norma en pacientes con EPOC avanzada e ingresos hospitalarios por exacerbaciones.

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

1Cardiopatía isquémica

La cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebrovascular son las principales causas de fallecimiento tanto en España como a nivel global (2). Son también, junto a las neoplasias, las comorbilidades que generan mayor mortalidad en los pacientes con EPOC. En trabajos realizados en población adulta ambulatoria se estima que los pacientes con EPOC tienen un riesgo ajustado entre 2 y 5 veces superior de presentar cardiopatía isquémica que los pacientes sin EPOC, independientemente de otros factores de riesgo vascular, incluyendo el tabaquismo (3). En general, el tratamiento de la EPOC y la cardiopatía isquémica no varía en los pacientes con ambas enfermedades. Cabe destacar la seguridad de los bloqueadores beta cardioselectivos (en especial del bisoprolol) tanto en la cardiopatía isquémica como en la insuficiencia cardíaca. En un metaanálisis reciente se ha sugerido que la administración de antiagregantes puede disminuir la mortalidad en la EPOC, aunque se requieren ensayos clínicos prospectivos para establecer su verdadera utilidad (4). De acuerdo a las normativas de prevención de riesgo cardiovascular europeas, se debe realizar una valoración global del riesgo cardiovascular a todos los sujetos con un riesgo aumentado de presentar un evento cardiovascular, incluyendo a los pacientes con enfermedades que incrementen este riesgo como los pacientes con EPOC (2).

2- Insuficiencia cardiaca

La prevalencia de insuficiencia cardíaca aumenta con la gravedad de la EPOC, desde el 20% en pacientes ambulatorios mayores de 65 años hasta el 30% en pacientes hospitalizados por exacerbación. Muchos de los síntomas son comunes a ambas enfermedades, lo que dificulta el diagnóstico. En los pacientes con exacerbación de EPOC, la presencia de concentraciones séricas de NT-proBNP (fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral) inferiores a 1.000 pg/ml permite excluir con razonable seguridad la presencia de insuficiencia cardíaca izquierda, con una sensibilidad y un valor predictivo negativo del 94%. Los pacientes con ambas patologías tienen menor capacidad de esfuerzo y mayor mortalidad (5).

Tanto los LABA (agonistas beta-2 adrenérgicos de acción prolongada) como los LAMA (agentes antimuscarínicos de acción prolongada) son seguros en los pacientes con ambas patologías, mientras que los bloqueadores beta cardioselectivos, los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y los antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA II) son también seguros en la EPOC (2).

3- Enfermedad cerebrovascular

Al igual que sucede con las enfermedades cardiovasculares, el riesgo de mortalidad cerebrovascular está incrementado en la EPOC con respecto a la población general (6). La inflamación sistémica presente en estos pacientes podría contribuir a la activación del endotelio vascular y al desarrollo de disfunción endotelial, desestabilización de la placa aterosclerótica y aumento del riesgo de ictus. Entre los factores implicados en su patogenia se han señalado, además de la inflamación sistémica y la aterosclerosis, el tabaco, las infecciones por Clamydia pneumoniae, las alteraciones del intercambio gaseoso, la poliglobulia, las arritmias cardíacas, la insuficiencia cardíaca y el empleo de fármacos estimulantes del sistema cardiovascular (7).

4- Fibrilación auricular

Es la arritmia más frecuente en los pacientes con EPOC y su tratamiento no es esencialmente diferente al de los pacientes sin EPOC. Si se opta por una estrategia de control de la frecuencia cardíaca, se pueden utilizar bloqueadores beta cardioselectivos (p. ej., bisoprolol) o con actividad antagonista alfa (p. ej., carvedilol), titulando las dosis progresivamente. Otra opción son los antagonistas del calcio con actividad bradicardizante (diltiazem o verapamilo). Deben evitarse la propafenona y la flecainida, a no ser que se demuestre que no hay cardiopatía estructural o disfunción diastólica. Respecto a la necesidad de anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular, se recomienda utilizar escalas validadas de riesgo embolígeno como CHADS2 -VASc y de riesgo de hemorragia como HAS-BLED (2).

5– Enfermedad tromboembólica venosa (ETEV)

Los tres factores de Virchow están presentes en los pacientes con EPOC (disfunción endotelial, coagulopatía y estasis venosa por inactividad física); esto explica la predisposición a la ETEV, encontrándose entre un 3 y un 29% de los pacientes con exacerbación de EPOC (8).

6- Hipertensión arterial pulmonar (HAP)

El remodelado arterial precoz aparece en pacientes con EPOC como consecuencia de la disfunción endotelial y la coagulopatía asociado a otros factores específicos del pulmón como son la vasoconstricción por la hipoxia, la destrucción capilar por el enfisema y la inflamación inducida por el humo del tabaco. La prevalencia de la HAP en pacientes con EPOC se sitúan según las series entre un 5 y 40% (9). Debemos sospecha esta enfermedad en pacientes con disnea, desaturaciones durante el test de la marcha de 6 minutos o una reducción desproporcionada de la capacidad de difusión de CO relativa a la severidad de la obstrucción (2). Entre las opciones terapéuticas disponibles, la oxigenoterapia limita la progresión de la HAP en los pacientes hipoxémicos con EPOC, aunque los beneficios sobre la supervivencia de estos enfermos no se relacionan con mejoría hemodinámica alguna (7).

CÁNCER DE PULMÓN

Los pacientes con EPOC tienen un riesgo de presentar cáncer de pulmón entre 2 y 4 veces superior que el resto de la población, tras ajustar por las variables de confusión, incluido el historial tabáquico. El riesgo de desarrollar cáncer de pulmón es mayor en pacientes con enfisema, mayores de 60 años, con un tabaquismo superior a 60 paquetes/año(2).

ANSIEDAD Y DEPRESIÓN

La prevalencia de depresión aumenta con la gravedad de la EPOC, desde el 20% en pacientes con EPOC leve al 44% en pacientes hospitalizados y al 90% en pacientes ingresados con insuficiencia respiratoria hipercápnica. La presencia de ansiedad generalizada se da entre el 6 y el 33% (2). Ambas patologías se asocian a una peor calidad de vida, un mayor deterioro funcional y una mayor mortalidad, sobre todo en el caso de la depresión. Para su valoración hay diferentes escalas (como la escala hospitalaria de ansiedad y depresión o la escala geriátrica de depresión (Yesavage)) que han demostrado su utilidad en la detección de los trastornos psicológicos en los pacientes con EPOC, aunque no sustituyen a una entrevista estructurada. No hay evidencia de que el tratamiento de la ansiedad y la depresión en estos pacientes deba ser diferente al utilizado en la población general. El tratamiento debe basarse en la terapia cognitivo conductual y en la administración de inhibidores de la recaptación de serotonina e inhibidores duales de la recaptación de serotonina y noradrenalina.

DETERIORO COGNITIVO

Los pacientes con EPOC presentan el doble de riesgo de desarrollar deterioro cognitivo (tipo no Alzheimer) que la población general. Al no poder realizar estos pacientes una espirometría de calidad, la importancia del deterioro cognitivo está frecuentemente infravalorada en los estudios de cohortes (10). El uso de fármacos inhibidores de la acetilcolinesterasa (utilizados para el tratamiento de la demencia tipo Alzheimer) parece ser seguro a pesar de sus efectos procolinérgicos, aunque su uso en pacientes con EPOC grave se debe individualizar al inicio del tratamiento (2).

OSTEOPOROSIS

La prevalencia media de osteoporosis en pacientes con EPOC es del 35% y aumenta con la edad, el tabaquismo, la inflamación sistémica, el uso de corticoides sistémicos y la inactividad, pero también con el grado de obstrucción pulmonar (11). El riesgo de fracturas osteoporóticas en la EPOC también está aumentado entre un 20 y un 80% con respecto a la población general. Siempre deben valorarse las radiologías laterales de tórax para descartar aplastamientos vertebrales osteoporóticos, que pueden estar presentes en más del 25% de los pacientes (12). Un metaanálisis reciente se ha concluido que la administración de más de 6,25 mg de prednisona al día se asocia con una disminución de la densidad mineral ósea y un aumento del riesgo de fractura (13). Por otra parte, el efecto de la administración de corticoides inhalados a largo plazo sobre la densidad mineral ósea continúa siendo controvertido (7). El manejo de los pacientes con EPOC que tienen osteoporosis, o alto riesgo de desarrollar esta complicación, incluye la abstención del tabaco, la práctica de ejercicio físico regular, el empleo de las dosis más bajas posibles de glucocorticoides orales y la ingesta adecuada de calcio y bifosfonatos.

MALNUTRICIÓN

Esta enfermedad es consecuencia de un disbalance entre la ingesta de energía y el consumo. Una ingesta inadecuada puede estar causada por la disnea de esfuerzo resultada del esfuerzo de la ingesta asi como un incremento de los niveles de leptina. Las razones del aumento del consumo energético puede incluir el aumento de trabajo de la respiración, el tabaco, la medicación (incluidos teofilina y betabloqueantes) además del incremento del metabolismo catabólico debido a la inflamación sistémica, el hipogonadismo y la hipoxia. Estudios de cohortes europeos (14) han mostrado una asociación entre la malnutrición y un aumento de mortalidad.

SÍNDROME METABÓLICO Y DIABETES

La presencia de diabetes mellitus es común en la EPOC, pudiendo detectarse hasta en el 16,9 % de los pacientes con esta enfermedad (7). Incluso se ha demostrado que las mujeres con EPOC tienen un riesgo incrementado de desarrollar diabetes tipo 2 en comparación con las que no tienen esta enfermedad. Por otra parte, alrededor del 15 % de los pacientes ingresados en un hospital con una exacerbación aguda de EPOC presenta antecedentes de diabetes mellitus (15). La implicación de algunas citocinas proinflamatorias, como la PCR, la interleucina (IL) 6 y el factor de necrosis tumoral (TNF) a en la etiopatogenia de ambos procesos podría justificar esta asociación. Hay que tener en cuenta que la existencia de diabetes en los pacientes con EPOC constituye un indicador de enfermedad pulmonar más severa, con un curso más desfavorable.

TRASTORNOS DEL SUEÑO

El deterioro de la calidad del sueño es común en pacientes con EPOC, sobre todo en etapas avanzadas. Estos enfermos presentan una elevada asociación con el sindrome de piernas inquietas (33%), el movimiento periódico de las extremidades (62%), la ansiedad y la depresión, con el uso incontrolado de los hipnóticos, que pueden ser perjudiciales (1).El tratamiento del insomnio en pacientes con EPOC implica restringir el tiempo de permanencia en cama, control de estímulos, relajación y terapia cognitivo-conductual. Los hipnóticos a corto plazo pueden utilizarse, pero no en pacientes con sindrome de hipopnea-apnea del sueño (SAHS) concomitante sin tratamiento o insuficiencia respiratoria hipercápnica crónica, o durante las exacerbaciones (16).

Es importante considerar la posibilidad de la coexistencia de SAHS y EPOC. Los factores de riesgo de SAHS en pacientes con EPOC son las mismas que en la población general. Se debe sospechar en presencia de los típicos signos clínicos de nocturnos (ronquidos, pausas en la respiración notadas por la pareja, falta de sueño) y señales durante el día (sueño no reparador, dolor de cabeza al despertar, somnolencia diurna excesiva), así como deterioro del intercambio de gases o hipertensión pulmonar insuficientemente explicada por otras pruebas. La coexistencia de estas dos enfermedades aumenta el riesgo de HAP, exacerbaciones, morbimortalidad asi como un mayor riesgo de inflamación sistémica y estrés oxidativo, con efectos aditivos o sinérgicos en el papel de las comorbilidades cardiovasculares (1).

ANEMIA

Recientemente se ha demostrado que una proporción no despreciable de los pacientes con EPOC tiene anemia, llegando hasta un tercio de los casos en algunos estudios (16). Este hallazgo contrasta marcadamente con la idea clásica que tradicionalmente ha puesto a la EPOC en relación con la policitemia secundaria, sin tener en cuenta que la anemia es un hallazgo frecuente en estos enfermos y que tiene marcadas implicaciones pronósticas. Así, Celli et al demostraron, en el estudio pronóstico del índice BODE, que la disminución del hematocrito se asociaba a una mayor mortalidad (17). Entre los factores de riesgo que influyen en el desarrollo de esta complicación en los pacientes con EPOC se encuentran la edad avanzada, la severidad de la obstrucción al flujo aéreo, un índice de masa corporal bajo y la presencia de otras comorbilidades Uno de los aspectos más relevantes de la anemia es que representa un factor potencialmente reversible y tratable en este tipo de enfermos crónicos. En este sentido, en algunos estudios se ha demostrado que la corrección de la anemia en los pacientes con EPOC mediante transfusión sanguínea mejora los parámetros fisiológicos y clínicos. Sin embargo, no queda claro si el tratamiento farmacológico puede incrementar los valores de hemoglobina o ejerce un impacto significativo en su evolución a largo plazo (18).

DISFUNCIÓN MUSCULAR

La capacidad para mantener una contracción muscular repetida está reducida en los pacientes con EPOC, particularmente en aquellos con grados más severos de obstrucción (7). También se han descrito cambios cualitativos en la actividad de diversas enzimas metabólicas en estos enfermos, así como atrofia de las fibras musculares. Los factores que influyen en la aparición de disfunción osteomuscular en los enfermos con EPOC incluyen los períodos prolongados de inactividad relativa, la existencia de alteraciones nutricionales y el uso de glucocorticoides sistémicos. Además, es posible que la inflamación sistémica y el estrés oxidativo que pueden presentar estos individuos influyan también en el desarrollo de debilidad muscular y en la disminución de la tolerancia al esfuerzo. Entre las recomendaciones para el manejo de estos enfermos cabe destacar su inclusión en un programa de rehabilitación pulmonar, así como evitar el uso de corticoides sistémicos, mientras que la utilidad de la administración de suplementos nutricionales no está claramente establecida.

COMORBILIDAD INFECCIOSA EN LA EPOC

Las infecciones respiratorias son frecuentes en la EPOC. Los factores que influyen en su desarrollo pueden tener relación con el sujeto (edad, consumo de tabaco), el ambiente (polución), la propia EPOC (alteración de los mecanismos de defensa pulmonar, anomalías de la deglución, colonización bronquial, complicaciones y otras comorbilidades) o el tratamiento de la enfermedad (uso de glucocorticoides, antibióticos y selección de cepas resistentes) (19).Hay diferencias entre las exacerbaciones de EPOC con y sin neumonía. Así, se ha demostrado que las agudizaciones que se acompañan de neumonía tienen un inicio más brusco de los síntomas, una mayor gravedad, una estancia hospitalaria más prolongada y una mortalidad más elevada (20). Con relación al tratamiento, el empleo de antibióticos en la exacerbación aguda de EPOC tiene un efecto beneficioso modesto, mientras que su uso temprano en los casos de neumonía es claramente favorable. Por otra parte, aunque los corticoides forman parte del tratamiento estándar de las exacerbaciones agudas de la EPOC, su papel en el tratamiento de la neumonía en los pacientes con esta enfermedad está menos definido (18).

CONCLUSIONES

En esta revisión hemos mostrado la asociación de la EPOC con otras enfermedades. Existe una consistente evidencia de que estas enfermedades aumentan el impacto negativo en la calidad de vida y morbimortalidad de estos pacientes: por tanto, los clínicos que atienden a estos enfermos deberían adoptar una visión integral que les ayude a familiarizarse con el manejo de las enfermedades asociadas y a identificarlas de forma temprana. El objetivo final es intentar reducir la morbimortalidad que presentan estos pacientes.

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