Detección precoz en la EPOC

Introducción

Existen cada vez más evidencias de que la detección, el diagnóstico y el tratamiento de mantenimiento precoz de la EPOC, junto con la cesación tabáquica y el ejercicio, pueden ayudar al mejor control de los síntomas, la progresión de la enfermedad y los resultados de la EPOC1.

Las manifestaciones clínicas de la EPOC en las etapas tempranas de la enfermedad pueden ser mínimas e inespecíficas y la progresión e intensidad de los síntomas, muy variables en cada individuo. Con cierta frecuencia, los pacientes con EPOC pueden permanecer asintomáticos hasta estadios avanzados de la enfermedad.

La presencia de tos crónica y expectoración suele preceder en varios años a la obstrucción de la vía aérea, y no todos los individuos que presenten estos síntomas acabarán desarrollando la enfermedad2.

En 2007, el estudio EPI-SCAN (EPIdemiologic Study of COPD in SpAiN) determinó que la prevalencia de la EPOC en España era del 10,2 % (15,1 % en varones y 5,7 % en mujeres) en la población de 40 a 80 años3. El 73 % de los participantes en EPI-SCAN con criterios de EPOC no habían sido previamente diagnosticados4. En particular, según EPI-SCAN, en España la EPOC está más infradiagnosticada en mujeres que en varones y es 1,27 veces más frecuente en mujeres (86,0 %) que en varones (67,6 %) (p < 0,05). Además, la atención a estos pacientes genera un gasto aproximado de 500 millones de euros cada año.

La prevención primaria

La prevención primaria es la detección de un proceso en sus estadios iniciales cuando es asintomático o presenta síntomas poco específicos de la enfermedad.

Es importante el diagnóstico temprano en determinadas enfermedades porque un tratamiento precoz mejora la morbimortalidad, pero debe de cumplir unos criterios para ser susceptible de realizar un cribado poblacional.

Según la US Preventive Services Task Force (USPSTF)5, las condiciones que debe cumplir una enfermedad para ser susceptible de un cribado son:

  • Problema de salud importante con marcado efecto en la calidad y tiempo de vida.
  • Etapa inicial asintomática prolongada e historia natural conocida.
  • Disposición de tratamiento eficaz y aceptado por la población en caso de diagnóstico en estadio precoz de la enfermedad.
  • Prueba de cribado rápida, segura, fácil de realizar, con alta sensibilidad y especificidad, alto valor predictivo positivo y aceptada por médicos y pacientes.
  • Prueba de cribado con buena relación coste-efectividad.
  • Que la detección precoz de la enfermedad y su tratamiento en el período asintomático disminuya la morbimortalidad global o cada una por separado.

Teniendo en cuenta estos criterios, la EPOC puede ser una enfermedad susceptible de cribado y prevención primaria.

La atención primaria es el nivel asistencial que representa el primer acceso del paciente al sistema sanitario español. El médico de familia recibe diariamente en su consulta todo tipo de dolencias, incluidas las respiratorias, por lo que este debe de ser el ámbito de cribado de la EPOC6.

Además, la Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud establece en su «Objetivo general 2» los objetivos específicos de detección precoz para «mejorar el diagnóstico precoz de las personas con EPOC»7:

  1. Disponer en los centros de salud de los medios estructurales, materiales y organizativos adecuados para el diagnóstico de la EPOC.
  2. Realizar, dentro de las actividades preventivas del adulto, la detección precoz de la EPOC dirigida a personas mayores de 40 años que presenten una historia de tabaquismo (actual o pasada) superior a los 10 paquetes/año (equivale a fumar 20 cigarrillos al día durante 10 años) y con síntomas respiratorios.
  3. Establecer sistemas de monitorización para que las espirometrías forzadas sean accesibles y se realicen con la calidad adecuada según los criterios establecidos.

Pruebas de cribado

– La espirometría: es una prueba no invasiva, económica, estandarizada, reproducible y objetiva que mide la limitación al flujo aéreo.

El diagnóstico de la EPOC se basa en la disminución del flujo espiratorio, medido a través del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) y su cociente con la capacidad vital forzada (FVC). Se considera que existe obstrucción al flujo aéreo si al dividir el FEV1 entre la FVC tras la broncodilatación el resultado es inferior a 0,7. Los objetivos de la espirometría en la evaluación inicial del paciente son la confirmación del diagnóstico de sospecha y evaluar la gravedad de la obstrucción al flujo aéreo (tabla 1)2.

Tabla 1. Clasificación de la gravedad de la obstrucción bronquial en el paciente con EPOC

Grado de obstrucción FEV1 tras el broncodilatador

I. Leve ≥ 80 %

II. Moderada 50 % ≤ FEV1< 80 %

III. Grave 30 % ≤ FEV1< 50 %

IV. Muy grave FEV1 < 30 %

FEV1: volumen espiratorio forzado durante el primer segundo.

El cuestionario de cribado COPD-PS (Chronic Obstructive Pulmonary Disease-Population Screener) (figura 1) presenta un punto de corte de 4, y es el que presenta un mejor balance sensibilidad/especificidad (78 % de individuos correctamente clasificados). El parámetro «volumen espiratorio forzado en el primer segundo/volumen espiratorio forzado en 6 segundos» (FEV1/FEV6) se mide mediante el dispositivo COPD-6 (figura 2). El cociente FEV1/FEV6 en el punto de corte de 0,75 clasifica correctamente al 85 % de los individuos8.

Figura 1. Cuestionario de cribado COPD-PS (Chronic Obstructive Pulmonary Disease-Population Screener)

Figura 2. Dispositivo COPD-6

El cuestionario IPCRG (International Primary Care Respiratory Group) es una encuesta de riesgo de EPOC (tabla 2). Establece como punto de corte una puntuación mayor o igual a 17 para un alto riesgo de EPOC. Se recomienda realizar posteriormente una espirometría9.

Tabla 2. Cuestionario IPCRG (International Primary Care Respiratory Group)

    

El estudio BOLD (Burden of Obstructive Lung Disease) propone la opción de utilizar el flujo espiratorio máximo (FEM) para el cribado de la EPOC. Así, en un sofisticado análisis realizado en participantes del estudio BOLD de 14 países, al dividir el mejor FEM (en litros/segundo) entre la altura del individuo al cuadrado (en metros) se obtiene un valor (expresado en litros por segundo por la altura en metros al cuadrado). Los autores proponen un valor de 2,2 l/m2/s como el umbral de FEM anterior a la broncodilatación para identificar EPOC de moderada a grave10.

Discusión

Aunque la espirometría es la prueba de referencia y se usa en el cribado, los diferentes documentos de consenso no recomiendan su uso sistemático para la detección de enfermedades respiratorias. Sin embargo, es cierto que cada día conocemos nuevas publicaciones que sugieren su utilización para detectar precozmente la EPOC, especialmente en pacientes que han fumado una importante cantidad de tabaco2.

Aunque la técnica es reproducible, precisa de una formación adecuada y continuada para su realización, y en caso de mala técnica puede provocar la instauración de un tratamiento inadecuado11.

Ha habido grandes avances para intentar superar las dificultades de la técnica de espirometría como ahora la conocemos, pero es necesario esperar más estudios que permitan tomar decisiones diagnósticas claras e utilizar parámetros nuevos12.

Como consecuencia de esto han surgido cuestionaros que tratan de seleccionar individuos sospechosos de padecer EPOC y nuevos métodos diagnósticos más simples que la espirometría convencional que ayude a diagnosticarlos.

Los estudios realizados parecen recomendar la búsqueda activa de casos (case finding) en función de la edad, la sintomatología respiratoria y tabaquismo1,9,.

Conclusiones

– Debe realizarse una búsqueda activa de casos (case finding) de EPOC en las personas que consultan por cualquier causa en atención primaria. El centro de atención primaria es el lugar más adecuado para el cribado de esta enfermedad.

– El International Primary Care Respiratory Group (IPCRG) recomienda actualmente con una puntuación en el cuestionario propio de riesgo de EPOC de 17 puntos o más la espirometría para la identificación de casos en todos los pacientes de más de 35 años que presentan síntomas respiratorios; y factores de riesgo tales como tabaquismo previo o actual9.

– Hasta que haya más evidencia, la guía GesEPOC sigue recomendando la aplicación del cuestionario de cribado COPD-PS y la realización de la espirometría en adultos mayores de 35 años, y fumadores o exfumadores con síntomas respiratorios para la detección de casos con EPOC13 (figura 3).

Figura 3. Esquema diagnóstico de la EPOC. BD: broncodilatación; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada; PBD: prueba broncodilatadora.

BIBLIOGRAFÍA

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3. Miravitlles M, Soriano JB, García-Rio F, Munoz L, Duran-Tauleria E, Sánchez G, et al. Prevalence of COPD in Spain: impact of undiagnosed COPD on quality of life and daily life activities. Thorax. 2009;64:863-8.

4. Ancochea J, Miravitlles M, García-Rio F, Munoz L, Sanchez G, Sobradillo V, et al. Infradiagnóstico de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en mujeres: cuantificación del problema, determinantes y propuestas de acción. Arch Bronconeumol. 2013;49:223-9.

5. U.S. Preventive Task Force. Screening for chronic obstructive pulmonary disease using spirometry: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2008 Apr 1;148(7):529-34.

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7. Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Soriano JB, et al. Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud. Madrid: Ministerio de Salud y Política Social; 2009. Disponible en: https://www.neumomadrid.org/descargas/estrategiaepocsns.pdf

8. Miravitlles M, Llor C, Calvo E, Diaz S, Díaz-Cuervo H, Gonzalez-Rojas N. Validación de la versión traducida del Chronic Obstructive Pulmonary Disease-Population Screener (COPD-PS). Su utilidad y la del FEV1/FEV6 para el diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Med Clin. 2012;139:515-60.

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10. Jithoo A, Enright PL, Burney P, Buist AS, Bateman ED, Tan WC, et al; BOLD Collaborative Research Group. Case-finding options for COPD: results from the Burden of Obstructive Lung Disease study. Eur Respir J. 2013;41:548-55.

11. Monteagudo M, Rodriguez-Blanco T, Parcet J, Penalver N, Rubio C, Ferrer M, et al. Variabilidad en la realización de la espirometría y sus consecuencias en el tratamiento
de la EPOC en Atención Primaria. Arch Bronconeumol. 2011;47:226-33.

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13. Miravitlles M, Soler-Cataluna JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA, et al; Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery. Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Tratamiento farmacológico de la EPOC estable. Arch Bronconeumol. 2012;48:247-57.