Diagnóstico Espirométrico de la EPOC

Introducción

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es la enfermedad respiratoria más prevalente y la que produce el mayor impacto económico y social en el mundo. Sin embargo, múltiples estudios demuestran que está infradiagnosticada, principalmente debido a la escasa utilización de la espirometría, que es la técnica fundamental en su diagnóstico (1,2).

La sospecha en el diagnóstico de la EPOC se basa en el antecedente de tabaquismo y la presencia de síntomas sugestivos de la enfermedad (tos, expectoración y sobre todo disnea). Sin embargo, el diagnóstico definitivo de la EPOC requiere realizar una espirometría forzada con test broncodilatador que demuestre la presencia de una limitación al flujo aéreo no completamente reversible, preferiblemente en situación de estabilidad clínica, y que se establece al demostrar un cociente volumen espiratorio forzado en el primer segundo/capacidad vital forzada (FEV1/FVC) posbroncodilatador inferior a 0,7 (3,4).

Espirometría: generalidades

La espirometría es la prueba fundamental en la evaluación, el diagnóstico y el seguimiento de las enfermedades respiratorias obstructivas, entre ellas la EPOC. Estudia el funcionamiento pulmonar después de analizar, en circunstancias controladas, la magnitud absoluta de los volúmenes pulmonares y la rapidez de su movilización (3,5).

La espirometría puede ser simple y forzada. La espirometría simple mide los volúmenes pulmonares estáticos y la realiza el paciente cuando, después de una inspiración máxima, expulsa todo el aire durante el tiempo que necesite. Por lo tanto, el espirómetro registra el ciclo de inspiración y espiración completo en volúmenes normales, como en las maniobras de inspiración y espiración máximas, sin tener en cuenta el tiempo precisado para la maniobra. En el diagnóstico de la EPOC, sin embargo, la espirometría forzada es más útil que la espirometría simple. En ella, el paciente realiza una espiración de todo el aire y en el menor tiempo posible. Además del cálculo de los volúmenes estáticos, revela información sobre su relación con el tiempo, es decir, los denominados flujos respiratorios. Su representación se realiza con las curvas volumen-tiempo y flujo-volumen. Lo ideal es disponer de ambas gráficas, si bien, la que facilita más información es la de flujo-volumen (Figuras 1 y 2).

La curva volumen-tiempo (Figura 1) proporciona los valores del FEV1 y de la FVC (5,6).

Tomado de Custardoy Olavarrieta J, López García F, González de la Puente MA. La evaluación multisistémica de la EPOC. Un reto actual para el internista. 1.ª ed. Madrid: Jarpyo Editores, S.A.; 2006.

  • El FEV1, expresado en mililitros, es el volumen expulsado en el primer segundo de una espiración forzada. Su valor normal es mayor del 80% del teórico.
  • La FVC es el volumen total expulsado por el paciente desde la inspiración máxima hasta la espiración máxima.
  • El cociente entre FEV1/FVC indica el porcentaje del volumen total espirado en el primer segundo. Su valor normal es superior al 70-75% mientras que cifras inferiores son indicativas de limitación u obstrucción al flujo aéreo.

En la curva volumen-tiempo, el punto más elevado del trazado es la FVC; trazando una línea vertical en el primer segundo y viendo dónde corta la curva, el volumen correspondiente a dicho punto es el FEV1.

La curva flujo-volumen (Figura 2) proporciona los valores de la FVC y del flujo espiratorio máximo. La curva normal tiene un pico de ascenso muy rápido con pendiente muy pronunciada hasta alcanzar un máximo de flujo, el denominado flujo espiratorio máximo (FEM); luego la curva desciende con una pendiente menos pronunciada hasta cortar el volumen.

Tomado de Custardoy Olavarrieta J, López García F, González de la Puente MA. La evaluación multisistémica de la EPOC. Un reto actual para el internista. 1.ª ed. Madrid: Jarpyo Editores, S.A.; 2006

  • Flujo espiratorio máximo entre el 25 y el 75% (FEF 25-75%). Relación entre el volumen espirado entre el 25 y el 75% de la FVC y el tiempo que se tarda en realizarlo. Indica afectación de la pequeña vía aérea (5,6)

Contraindicaciones y complicaciones de la espirometría

La espirometría es una prueba no invasiva y bien tolerada, por lo que no existen en la práctica clínica importantes limitaciones para realizarla. Se tiende a considerar como contraindicaciones absolutas las que desaconsejan su realización por suponer un grave riesgo para la salud del paciente. Las contraindicaciones relativas son condiciones que no van a suponer un riesgo para la salud pero van a impedir la obtención de una espirometría de adecuada calidad.

Las contraindicaciones absolutas de la espirometría más aceptadas son: pacientes con inestabilidad hemodinámica, embolismo pulmonar, neumotórax activo/reciente, infecciones respiratorias activas (tuberculosis, gripe), enfermedad cardiovascular con inestabilidad clínica y/o hemodinámica (infarto agudo de miocardio reciente, angina inestable), aneurisma de aorta torácica o abdominal mayor de 6 cm o de crecimiento rápido, hipertensión intracraneal, desprendimiento agudo de retina o cirugía reciente del ojo.

Las contraindicaciones relativas de la espirometría son: imposibilidad de comprensión de la maniobra (por ejemplo, en niños menores de 5-6 años y en pacientes con demencia), confusión o delirio, así como pacientes con depresión grave o con deterioro psíquico o físico (caquexia, estadios terminales de neoplasias, traqueotomía –se puede realizar con una cánula especial y en centros especializados–, problemas faciales, dentales o bucales que impidan o dificulten la adecuada colocación y/o sujeción de la boquilla, náuseas o intolerancia no controlables al introducir la boquilla) (4-6).

La espirometría es una técnica muy segura y sus complicaciones, muy raras. Si éstas aparecen, debe suspenderse la prueba; si son complicaciones menores, debe realizarse la prueba otro día. Las complicaciones más frecuentes son los accesos tusígenos y/o broncoespasmo (lo más frecuente), dolor torácico, síncope, mareo, incontinencia de orina, aumento de la presión intracraneal, neumotórax, etc.

Patrones espirométricos: diagnóstico y niveles de gravedad

El análisis de la espirometría en el paciente con EPOC permitirá establecer la presencia de obstrucción al flujo aéreo. El patrón espirométrico normal no mostrará alteraciones, salvo escasas variantes de la normalidad que no son realmente patológicas. Los parámetros que definen una espirometría como normal son: FEV1/FVC ≥ 0,7, FVC ≥ 80% del valor de referencia y FEV1 ≥ 80% del valor de referencia. El patrón espirométrico obstructivo característico de la EPOC mostrará un cociente FEV1/FVC ≤ 0,7 (dato fundamental que determina que existe obstrucción al flujo aéreo), una FVC que puede estar normal o disminuida y un FEV1 que puede ser normal en los casos más leves, si bien lo habitual es que esté disminuido. De hecho, en la EPOC el grado de obstrucción según el valor del FEV1 define la gravedad de la obstrucción espirométrica de la enfermedad y permite su clasificación: estadio 1 (obstrucción ligera): FEV1 > 80%; estadio 2 (obstrucción moderada): FEV1 entre el 50-80%; estadio 3 (obstrucción grave): FEV1 entre el 30-50%; estadio 4 (obstrucción muy grave): FEV1 < 30%.

En algunos pacientes con EPOC es posible encontrar un patrón espirométrico mixto en el que se combina el patrón obstructivo característico de la enfermedad y el restrictivo. Por lo tanto, hay una limitación de la capacidad con obstrucción que provocará limitación en flujos mayor que la que surgiría con la restricción pura. En estos pacientes se alarga el tiempo de espiración y hay limitación de la capacidad vital y del flujo aéreo. Las causas son las propias que combinan una posible enfermedad restrictiva (por ejemplo, fibrosis pulmonar o silicosis) con una obstrucción al flujo aéreo (en el supuesto, por ejemplo, que el paciente también fume y desarrolle una EPOC). Sin embargo, la causa más frecuente del patrón mixto espirométrico es el paciente con limitación grave al flujo aéreo en el que, debido al atrapamiento aéreo, se reduce la FVC (falsa restricción). El patrón mixto espirométrico cumple los criterios siguientes: FEV1/FVC < 0,7, FVC < 80% del valor de referencia y FEV1 < 80% del valor de referencia (3,5,6).

La prueba broncodilatadora (PBD)

Es una prueba muy sencilla e inocua, capaz de medir el grado de reversibilidad de la vía aérea. Consiste en hacer una espirometría basal, administrar un broncodilatador inhalado de acción corta (salbutamol o terbutalina) y repetir la espirometría al cabo de unos minutos para comprobar si revierte o no la obstrucción bronquial. Su sencilla interpretación hace que sea la prueba de elección para diagnosticar los procesos respiratorios que cursan con obstrucción de la vía aérea como la EPOC y el asma, aunque existen variaciones normales en el propio individuo, dependiendo del grado de reactividad cambiante del bronquio a lo largo del día y ante diferentes situaciones. Al igual que debe suceder al realizar una espirometría simple o una forzada, también en la PBD se deben de cumplir los criterios de aceptabilidad y reproducibilidad. Se considera que la PBD es positiva si la reversibilidad que se alcanza es de al menos el 12% y de 200 ml de FEV1 o FVC, debiéndose cumplir al menos dos criterios. El asma y en menor medida los síndromes de solapamiento EPOC-asma implican reversibilidad bronquial, por lo que la prueba de reversibilidad es positiva, a diferencia de la EPOC pura, que se caracteriza por una obstrucción poco o escasamente reversible (prueba de broncodilatación negativa) (3-6)

Conclusiones

La espirometría es la principal prueba en el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con EPOC. Es una técnica sencilla de realizar y que presenta escasas contraindicaciones y complicaciones en su utilización. Es necesario para su adecuada interpretación y validez clínica que se cumplan obligatoriamente unas condiciones en relación con el espirómetro y la maniobra, así como unos criterios de calidad óptimos en cuanto a aceptabilidad y reproducibilidad. Las tres variables fundamentales para interpretar la espirometría son la FVC, el FEV1 y la relación FEV1/FVC. La EPOC cursa siempre con un patrón espirométrico obstructivo (FEV1/FVC < 70%), determinando la gravedad de la obstrucción pulmonar el valor del FEV1 (leve, moderada, grave o muy grave). La PBD es la forma de determinar la presencia de reversibilidad bronquial. Una PBD positiva o muy positiva es característica del asma y de los pacientes con solapamiento EPOC-asma, a diferencia de la EPOC pura, en la que la obstrucción bronquial es fija y poco reversible.

BIBLIOGRAFÍA

1. Buist AS, McBurnie AM, Vollmer WM, Gillespie S, Burney P, Mannino DM, et al; BOLD Collaborative Research Group. International variation in the prevalence of COPD (the BOLD study): a population-based prevalence study. Lancet. 2007 Sep 1;370(9589):741-50.

2. World Health Organization. Global Burden of Disease website, 2017. Disponible en: http://www.who.int/topics/global_burden_of_disease/en [Acceso el 1 de abril de 2017]

3. From the Global Strategy For The Diagnosis, Management, and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2017. Disponible en: http://goldcopd.org

4. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, Coates A, et al; ATS/ERS Task Force. Standardisation of spirometry. Eur Respir J. 2005;26(2):319-38.

5. García-Río F, Calle M, Burgos F, Casan P, Del Campo F, Galdiz JB, et al; Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Espirometría. Normativa SEPAR. Arch Bronconeumol.2013;49(9):388-401.

6. Custardoy Olavarrieta J, López García F, González de la Puente MA. La evaluación multisistémica de la EPOC. Un reto actual para el internista. 1.ª ed. Madrid: Jarpyo Editores, S.A.; 2006.