Diagnóstico de la EPOC

Concepto:

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es prevenible y tratable y se caracteriza por una limitación persistente al flujo aéreo, generalmente progresiva y poco reversible, asociada a una reacción inflamatoria exagerada de las vías aéreas y del parénquima pulmonar en respuesta a la inhalación de partículas y gases nocivos.

La prevalencia de la EPOC en España en la población adulta de más de 40 años es del 8%-10%, cifra que aumenta con la edad. La EPOC es un problema sociosanitario creciente, debido en parte al envejecimiento poblacional. Actualmente, la EPOC es la cuarta causa de mortalidad en el mundo, si bien la OMS estima que alcanzará el tercer lugar en 2020, sólo por detrás de las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares. La OMS estima, asimismo, que la EPOC pasará de ser la 13.ª causa de incapacidad sociolaboral en el mundo en 2004 a la 5.ª en 2030. A pesar de ello, la EPOC es una enfermedad poco reconocida y no diagnosticada en el 70%-80% de los casos, por lo que su tratamiento es inadecuado en un porcentaje muy alto de la población.

En los últimos años estamos asistiendo a un incremento de la prevalencia de la EPOC en mujeres, debido a su incorporación en los años sesenta-setenta al hábito tabáquico en los países desarrollados, incorporación que en nuestro país ha sido algo más tardía, y a la exposición a otros factores de riesgo como la combustión de productos de biomasa, sobre todo en países en vías de desarrollo. De hecho, en el año 2000 en Estados Unidos la mortalidad por EPOC en mujeres superó por primera vez a la de los hombres.

Desde el punto de vista sintomático, las mujeres con EPOC presentan más disnea, mayor prevalencia de ansiedad y depresión y peor calidad de vida respecto a los varones para una misma función pulmonar e intensidad de tabaquismo, y tienen con más frecuencia un fenotipo tipo bronquitis crónica, mientras que los varones tienden más al fenotipo enfisema. Además, la pérdida de función pulmonar que experimentan parece ser mayor que en los varones y tienen más dificultad para dejar de fumar.

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico de EPOC se sospecha sobre la base de los antecedentes de consumo de tabaco (o de otro tipo de exposición, por ejemplo, al humo de leña) o la presencia de síntomas sugestivos (disnea, tos y expectoración), pero se establece mediante espirometría forzada que confirme la presencia de una alteración ventilatoria obstructiva (cociente FEV1/FVC < 0,7). Su gravedad funcional se clasifica según el valor de FEV1 (tabla 1)

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:

Exploración funcional respiratoria:

La espirometría forzada es imprescindible para establecer el diagnóstico de EPOC y permite valorar la gravedad funcional inicial, el grado de reversibilidad de la limitación del flujo aéreo y la respuesta terapéutica. Ante cualquier sospecha clínica de EPOC es obligatorio practicar una espirometría forzada. Se recomienda efectuarla en fumadores o ex fumadores de más de 40 años que refieran disnea, tos o expectoración habitual. Para el seguimiento ambulatorio de estos pacientes es suficiente la realización periódica (cada 12 meses) de una espirometría forzada.

La presencia de una alteración ventilatoria obstructiva se define por un cociente FEV1/FVC inferior a 0,7 después de practicar una prueba broncodilatadora. El valor de FEV1 posbroncodilatador permite establecer la gravedad espirométrica de la enfermedad. En los estadios iniciales de la enfermedad, el FEV1 puede ser normal (> 80% del valor de referencia), y se detecta sólo la limitación al flujo aéreo por la presencia de un cociente FEV1/FVC inferior a 0,7.

La medición de los volúmenes pulmonares y de la DLCO permite caracterizar mejor la repercusión funcional de la enfermedad, pero no es necesaria de forma rutinaria en todos los pacientes con EPOC.

La gasometría arterial debe obtenerse en pacientes con limitación grave al flujo aéreo (FEV1 < 35%) o cuando existen signos de insuficiencia respiratoria o insuficiencia cardíaca derecha. La anomalía inicial suele ser hipoxemia leve-moderada (entre 60 y 80 mm Hg) y, por lo general, no se observa un aumento significativo de la PaCO2 (≥45 mm Hg) hasta fases avanzadas de la enfermedad, en coincidencia también con un FEV1 igual o menor al 35%, o durante las exacerbaciones de la enfermedad.

Prueba de esfuerzo:

La prueba de esfuerzo proporciona información acerca de la limitación al ejercicio, la magnitud de la disnea, las alteraciones respiratorias y cardíacas que pueden contribuir a la disnea y el intercambio de gases durante el ejercicio. Existen diversas alternativas posibles para valorar la capacidad de ejercicio en pacientes con EPOC, entre ellas la prueba de la marcha de 6 min (6MWT, por sus siglas en inglés), la bicicleta ergométrica y el tapiz rodante. La 6MWT no precisa tecnología sofisticada, es fácil de realizar y proporciona información integrada de utilidad pronóstica en pacientes con EPOC grave.

Técnicas de imagen:

En la primera evaluación del paciente se debe obtener una radiografía de tórax que puede ser normal o presentar anomalías mínimas hasta en el 50% de los casos. Los hallazgos radiográficos más característicos incluyen: 1) hiperinsuflación, que se manifiesta por el descenso de la posición del diafragma (se sitúa por debajo del borde anterior de la séptima costilla) y su aplanamiento o inversión en la proyección lateral y aumento del diámetro anteroposterior del tórax; 2) oligohemia, con campos pulmonares hiperclaros y disminución de la trama vascular, que afecta preferentemente la periferia del pulmón, por lo que las estructuras hiliares aparecen más marcadas, y 3) bullas (áreas de hiperclaridad rodeadas de una pared fina) (fig.1).

La TC del tórax no es necesaria para el diagnóstico de EPOC pero resulta útil, si se quiere evaluar la presencia de enfisema, y obligatoria para la indicación de la intervención quirúrgica de reducción de volumen pulmonar. También está indicada si se sospecha la presencia de bronquiectasias.

Examen de laboratorio:

No son precisos de forma sistemática. Algunos pacientes pueden presentar anemia asociada a las enfermedades crónicas, en cuyo caso se solicitará hemograma. Otros pueden presentar hiponatremia, hipopotasemia y alcalosis metabólica, anomalías secundarias al empleo de diuréticos. En los pacientes jóvenes con enfisema o antecedentes familiares de déficit de a1-antitripsina se determinará la concentración plasmática y el fenotipo para descartar dicho déficit.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Debe establecerse con otras enfermedades que también pueden cursar con limitación al flujo aéreo, como asma bronquial, bronquiectasias y bronquiolitis obliterante. El asma bronquial puede iniciarse a cualquier edad en individuos no fumadores, mientras la EPOC es característica de adultos de edad media y avanzada con antecedentes de tabaquismo. En el asma bronquial, la espirometría puede ser normal (especial-mente si el paciente recibe tratamiento adecuado); en la EPOC, la reversibilidad de la limitación del flujo aéreo es limitada y la espirometría nunca se normaliza totalmente. Dado que ambas enfermedades tienen una elevada prevalencia, se estima que el 20% aproximado de los pacientes con EPOC padecen además asma bronquial.

En pacientes con bronquiectasias, el inicio de la sintomatología puede remontarse a la infancia, el cuadro clínico predominante es de secreción mucosa o mucopurulenta bronquial muy abundante y repetida (a veces acompañada de hemoptisis), la acropaquia es frecuente y puede existir un antecedente infeccioso respiratorio específico. Si bien algunos pacientes con EPOC pueden asociar bronquiectasias, estas no constituyen el elemento fundamental del cuadro clínico.

La bronquiolitis obliterante se presenta a cualquier edad y está relacionada con un factor desencadenante específico (trasplante de órganos, exposición a humos, infecciones víricas, artritis reumatoidea).

CONCLUSIONES:

Múltiples estudios nos revelan el importante infradiagnóstico que existe en nuestro país en las mujeres con EPOC, y nos hace reflexionar sobre cómo mejorar el diagnóstico de la enfermedad en este grupo de pacientes. Para ello, es importante que los médicos cambiemos la percepción que tenemos de la EPOC en las mujeres y conozcamos sus características diferenciales con los varones con EPOC.

En el estudio de Pellicer et col se pone de manifiesto que el diagnóstico de EPOC en el entorno hospitalario no cumple el estándar mínimo de calidad asistencial aceptable. Solo en 2 hospitales se alcanzó un nivel de cumplimiento superior al 60%, que permitía considerar un grado de calidad aceptable para el diagnóstico de la EPOC. En el resto, la calidad del diagnóstico de la EPOC es deficiente, y la falta de criterio espirométrico con mayor frecuencia que la de tabaquismo es el motivo de esta deficiencia diagnostica. Estos hallazgos son más llamativos para las mujeres, como comentábamos previamente, que solo presentan un diagnóstico correcto en el 11% de los casos.