Diagnóstico y tratamiento de las exacerbaciones del paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Introducción

En los últimos meses hemos asistido a la actualización de las guías más prestigiosas sobre el manejo del paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), tanto nacionales (GesEPOC) como internacionales (Gold) (1,2). En ellas, el manejo de las exacerbaciones ocupa un lugar destacado. A ello debemos añadir las recomendaciones que han elaborado conjuntamente las sociedades respiratorias europea (ERS) y americana (ATS) (3) y un elevado número de originales publicados recientemente. Por tanto, disponemos de suficiente información para elaborar una revisión actualizada de gran interés.

Definición y Diagnóstico

En la actualidad existe un consenso relativo al concepto “agudización de EPOC”, el cual incluye cualquier episodio agudo que acontece en un paciente con EPOC previamente estable y que implique un empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios más allá de sus variaciones diarias, particularmente de la disnea, junto al incremento de la tos y de la producción de esputo y/o a cambios en su coloración. Ello comporta una mayor demanda en el uso de fármacos broncodilatadores y en el acceso a recursos sanitarios.

Las exacerbaciones comportan un deterioro de la situación clínica del paciente a corto plazo, llegando incluso a comprometer su vida, suponen un empeoramiento del pronóstico a largo plazo con progresión de la EPOC y repercuten negativamente sobre los costes sanitarios.

Ante un paciente con síntomas respiratorios que hacen sospechar una descompensación de la EPOC, hay que distinguir cuatro situaciones diferentes: a) la agudización aislada del paciente previamente estable durante más de un año; b) la recurrencia del paciente que se ha mantenido estable entre las últimas 4 semanas y los últimos 12 meses; c) la recaída que aparece en un periodo de tiempo inferior a 4 semanas desde la anterior agudización, y d) el fracaso terapéutico que se produce en el curso de una exacerbación aún no resuelta.

El diagnóstico implica dos apartados.

El primero corresponde al diagnóstico de la agudización en sí, con la confirmación de los criterios requeridos antes señalados, o sea, la presencia de una EPOC de base junto a la aparición de manifestaciones clínicas que indiquen un empeoramiento y la exclusión de otros diagnósticos que podrían comportarse de forma similar, particularmente otras enfermedades respiratorias (neumonía, neumotórax, derrame pleural, traumatismo torácico, etc.) y enfermedades cardiocirculatorias (insuficiencia cardíaca, arritmias, etc.) que pueden remedar este síndrome clínico.

El segundo se dirige a establecer la etiología de la agudización. Sabemos que la infección de las vías respiratorias, sea vírica, bacteriana o mixta, es la causa más habitual. La presencia de esputo purulento constituye el dato clínico más relevante predictivo de infección, probablemente bacteriana, como causa de la exacerbación. Pero no debemos olvidar que otros eventos tales como la contaminación atmosférica, el abandono del tratamiento habitual, el uso de fármacos depresores del sistema nervioso o la embolia pulmonar pueden condicionar empeoramientos clínicos similares.

En todos los casos deberemos realizar una evaluación clínica que incluya los síntomas respiratorios fundamentales; una exploración física que incluya como mínimo las constantes vitales, la pulsioximetría y la valoración de la existencia de datos tales como el estado de conciencia y la presencia de edemas, flapping o cianosis, y una revisión cuidadosa de las muy prevalentes comorbilidades.

La selección de técnicas complementarias que precisamos practicar varía en relación con la gravedad del cuadro clínico, siendo habitualmente innecesarias en las situaciones leves. En los pacientes atendidos en los servicios de urgencia hospitalarios o que ingresan en el hospital, se recomienda practicar una radiografía de tórax, un electrocardiograma, una analítica basal, una gasometría arterial (si existe riesgo de hipercapnia o una saturación de oxígeno por pulsioximetria inferior al 90%) y un examen de esputo, sobre todo cuando existan circunstancias asociadas a un incremento en el riesgo de gérmenes más resistente.

Una vez diagnosticada la agudización, se debe valorar su gravedad y clasificarla en uno de los siguientes cuatro niveles: a) muy grave, asociada a un compromiso vital inminente; b) grave, cuando se acompaña de criterios clínicos de gravedad y alteración significativa de las constantes vitales o de los parámetros gasométricos; c) moderada, cuando siendo grave no se identifican tales alteraciones asociadas, y d) leve, cuando no se cumple ninguna de estas condiciones.

Manejo del Paciente

Como ya hemos apuntado, resultará clave analizar la situación de gravedad del cuadro clínico, pues de él se derivan decisiones de gran importancia tales como el lugar donde debe recibir la atención médica, el arsenal de pruebas diagnósticas que deberán realizarse y el tratamiento que deberá administrarse.

A continuación revisaremos conjuntamente las medidas que deberemos adoptar, si bien señalaremos las particularidades que presentan las diversas situaciones clínicas en consideración a la gravedad del proceso.

  • Tratamiento farmacológico

En todos los casos, deberán considerarse tres grupos de fármacos: los broncodilatadores, los corticoides y los antibióticos. Si bien algunas decisiones no están exentas de polémica, los nuevos estudios van aportando respuestas. Por el contrario, está bien establecido que se desaconseja el uso de metilxantinas por su escaso beneficio y elevado riesgo (2,4).

El empleo de los broncodilatadores es esencial ante cualquier paciente con una agudización. Se considera que, probablemente manteniendo su tratamiento de base (mayormente basado en broncodilatadores de acción larga), deben añadirse fármacos de acción corta, fundamentalmente los agonistas beta-2 adrenérgicos (tipo salbutamol o terbutalina) y, en caso necesario, los anticolinérgicos de acción corta, como el bromuro de ipratropio. Una buena disponibilidad de estos fármacos se consigue mediante la administración en cámara inhalatoria. En general, la administración por nebulización no ofrece ventajas y se recomienda limitar su uso a pacientes seleccionados debido al mayor riesgo de aparición de efectos adversos y siempre asegurando su administración mediante dispositivos de aire comprimido y no mediante altos flujos de oxigeno que pueden precipitar o agravar una hipercapnia previa.
Existen algunas controversias sobre el empleo de corticoides, que se evalúan perfectamente en la guía elaborada conjuntamente por la ERS y la ATS. Los corticoides sistémicos han demostrado su utilidad en el tratamiento de las agudizaciones graves o muy graves: utilizados a dosis de 30-40 mg al día durante un periodo de tiempo no superior a 5-7 días mejoran la disnea y la función pulmonar, y reducen la estancia hospitalaria (2). El uso de la vía parenteral no parece aportar beneficios frente a la vía oral.

Sin embargo, para los pacientes menos graves, fundamentalmente para aquellos que se tratan ambulatoriamente, el balance riesgo beneficio aún está en discusión. Tras analizar diversos estudios recientes, las recomendaciones conjuntas de ERS/ATS aconsejan su uso en base a los beneficios que producen sobre la función pulmonar y la disminución en el riesgo de ingreso hospitalario en pacientes ambulatorios con exacerbación moderada, mediante un tratamiento por vía oral y de corta duración (3). La presencia de eosinófilos en sangre o en esputo incrementa los beneficios de dicha medida terapéutica (1,5).

Asimismo, existen ciertas controversias referidas al empleo de antibióticos. No cabe duda de que el paciente con una agudización altamente sugestiva de etiología bacteriana (atendiendo a los criterios de Anthonisen o, al menos, a la presencia de esputo purulento) se beneficiará de un tratamiento antibiótico de 5 a 7 días. La revisión de las sociedades ERS/ATS concluye que el uso de antibióticos, incluso para aquellos pacientes que no cumplen tales criterios, disminuye el riesgo de fracaso terapéutico e incrementa el tiempo de latencia hasta la siguiente agudización (3). El empleo de biomarcadores podría ayudar a seleccionar los pacientes con mayores beneficios. Todas las recomendaciones aconsejan el empleo de antibióticos en todas las agudizaciones graves y muy graves, ya que disminuyen el riesgo de neumonía secundaria y reducen la mortalidad (1-3).

La elección del antibiótico vendrá determinado por el patrón local de sensibilidades y por otros factores relacionados con la situación basal del enfermo, fundamentalmente la gravedad de su EPOC y la existencia de factores de riesgo de colonización por Pseudomona aeruginosa. Desde hace bastantes años sabemos que las agudizaciones de los enfermos con EPOC leve o moderada tienden a producirse por gérmenes con menores tasas de resistencia (neumococo, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis), mientras que para los pacientes con enfermedad de base más graves son frecuentes las infecciones por gérmenes más resistentes. Las pautas recomendadas para cada una de estas situaciones no han sufrido modificaciones respecto a guías previas.

  • Tratamiento no farmacológico

Son diversas las medidas no farmacológicas que cabe tener en cuenta en estos pacientes, que fundamentalmente se centran en oxigenoterapia, ventilación pulmonar y rehabilitación.

Es necesario administrar oxígeno suplementario con el objetivo de mantener (sin sobrepasar) una saturación entre 88-92%. Inicialmente se aplica mediante mascarillas tipo Venturi (oxígeno al 24-28%) y cuando el paciente se halla estabilizado, mediante gafas nasales (2-3 l/minuto). En los pacientes con tendencia a la hipercapnia, puede ser necesario realizar controles gasométricos para evitar la hipoventilación que la corrección de la hipoxemia podría provocar.

La ventilación mecánica, particularmente la no invasiva, debería imponerse como método de ventilación para los pacientes con insuficiencia respiratoria, sobre todo en los casos asociados a hipercapnia y acidosis respiratoria que no mejoran de forma rápida tras el inicio del tratamiento convencional y que no presentan contraindicaciones para su inicio. Su uso comporta una disminución de la mortalidad, de la estancia hospitalaria y de la necesidad de ingresar en la unidad de cuidados intensivos (6). Frente a ella, la ventilación mecánica invasiva se reserva para los pacientes muy graves y con deterioro del estado mental, y en estas situaciones se acompaña de una elevada mortalidad.

No debemos olvidar la administración de tratamientos complementarios, tales como la correcta hidratación, la heparina profiláctica para reducir el riesgo de trombosis venosa y los anti-H2 para reducir el riesgo de úlcera péptica. Asimismo, debemos incidir en los consejos médicos, particularmente recomendar el abandono del tabaquismo, la vacunación antigripal y antineumocócica, y la educación sobre el manejo adecuado de los dispositivos para la dispensación de broncodilatadores que el paciente requerirá cuando se halle estable.

Alta Hospitalaria y Control Posterior

El paciente hospitalizado puede ser dado de alta cuando se halle en una situación clínica estable, próxima a la basal, con una gasometría aceptable y sea capaz de realizar el tratamiento de forma ambulatoria. Se precisa un control clínico alrededor de las dos semanas de la resolución del proceso, momento crucial para evaluar una posible recaída e instaurar los cambios oportunos en su tratamiento (1,2).

Evidentemente no todas las exacerbaciones requieren ingreso hospitalario. De hecho, en más del 80% de los casos (agudización leve o moderada), el manejo puede realizarse de forma ambulatoria. Y entre los casos con exacerbación grave, la hospitalización a domicilio resulta una alternativa al ingreso hospitalario que debería potenciarse ante la ausencia de contraindicaciones. Una selección adecuada de los enfermos a tratar en su domicilio conduce a una reducción en el número de reingresos y posiblemente a una disminución en la mortalidad global, y evita los riesgos inherentes a la hospitalización (3).

Además, esta medida suele estar bien acogida por el paciente, destacándose como una de las recomendaciones elaboradas por los expertos de ERS/ATS.

Finalmente, se ha comprobado que la rehabilitación, tanto física como respiratoria, mejora la calidad de vida, disminuye el porcentaje de reingresos, incrementa la capacidad funcional (tolerancia al ejercicio) y mejora la calidad de vida (3). Sin embargo, su inicio precoz, durante la hospitalización, podría comportar una mayor mortalidad (3). Por tanto, se recomienda iniciarla durante las tres primeras semanas de la resolución del proceso agudo.

Bibliografía

1. Grupo de trabajo de GesEPOC. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con enfermedad pulmonar obtructiva crónica (EPOC) – Guía española de la EPOC (GesEPOC). Versión 2017. Arch Bronconeumol. 2017;53(Supl 1):1-64.

2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. 2017 Pocket guide to COPD diagnosis, management, and prevention; a guide for health care professionals. [Disponible en: http://goldcopd.org/wp-content/uploads/2016/12/wms-GOLD-2017-Pocket-Guide.pdf/].

3. Wedzicha JA, Miravitlles M, Hurst JR, Calverley PM, Albert RK, Anzueto A, et al. Management of COPD exacerbations: a European Respiratory Society/American Thoracic Society guideline. Eur Respir J. 2017;49(3): 1600791.

4. Barr RG, Rowe BH, Camargo CA. Methylxanthines for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Syst Rev. 2003;(2):CD002168.

5. Higginson IJ, Bausewein C, Reilly CC, Gao W, Gysels M, Dzingina M, et al. An integrated palliative and respiratory care sefvice for patients with advanced disease and refractory breathlessness: a randomized controlled trial. Lancet Respir Med. 2014;2(12):979-87.

6. Ram FS, Picot J, Lightowler J, Wedzicha JA. Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Sys Rev. 2004;(3):CD004104.