Dispositivos de Terapia Inhalada en la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

Introducción y conceptos generales

El conocimiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) ha evolucionado en los últimos años y actualmente existe una gran variedad de opciones terapéuticas (tabla 1).

Tabla 1. Fármacos inhalados utilizados en el tratamiento de la EPOC

La vía inhalatoria es de elección para administrar fármacos que actúan directamente sobre el árbol bronquial, consigue un mayor efecto con dosis menores y minimiza la aparición de efectos sistémicos. Sin embargo, tiene el inconveniente de utilizar dispositivos y técnicas a veces complejas para el paciente. El hecho de que el paciente y el personal sanitario conozcan su funcionamiento garantiza el éxito del tratamiento. En este tema se realiza una actualización de los dispositivos de terapia inhalada en la EPOC comercializados en España.

La aerosolterapia es el tratamiento que utiliza la vía respiratoria para la administración de un fármaco, en polvo o líquido, en forma de aerosol, esto es, la suspensión de partículas microscópicas de sólidos o líquidos en el aire u otro gas.

El depósito del fármaco en el tracto respiratorio es variable y depende de los siguientes factores1:

– Calibre y anatomía de la vía aérea.

– Tamaño de las partículas: se clasifican según el diámetro de masa media aerodinámica (DMMA). Para que se depositen en los alveolos y pequeñas vías, el tamaño óptimo es de 0,5-5 μm de DMMA.

– Velocidad de emisión: a mayor velocidad, mayor impacto en la vía aérea superior.

– Volumen inspiratorio: un mayor volumen favorece el depósito intrapulmonar.

– Flujo inspiratorio: el ideal es entre 30 y 60 l/min.

– Apnea postinhalación: debe ser de unos 10 segundos.

– Técnica de inhalación.

Dispositivos inhaladores2-9

  1. Inhaladores de cartucho presurizado (ICP) con o sin cámara de inhalación

Cartucho presurizado dosificador de una dosis medida, que contiene el fármaco en solución/suspensión y produce un aerosol con partículas sólidas de 1-8 μm de DMMA. Existen 5 tipos (tabla 2):

  1. a) ICP convencionales: la presión ejercida sobre el cartucho permite la salida del aerosol a través de la boquilla. Disponibles para formoterol, salmeterol, salbutamol, budesonida, fluticasona, beclometasona, ciclesonida, salmeterol-fluticasona, formoterol-fluticasona, salbutamol-beclometasona e ipratropio.
  2. b) ICP de partículas extrafinas: Modulite® (beclometasona-formoterol). Liberan más lentamente el aerosol en partículas de menor tamaño (1-2 μm) facilitando la coordinación y un mayor depósito pulmonar.
  3. c) ICP activados: tienen un sistema de autodisparo que se activa con la inspiración del paciente. No están comercializados en España (Autohaler®, Easybreath®).
  4. d) Sistema JET®: Ribujet® (budesonida). Al inspirar origina un flujo en forma de torbellino que facilita la circulación del fármaco en espiral, similar al efecto producido con un ICP con cámara.
  5. e) Respimat® (tiotropio, odolaterol y su asociación): fármaco en solución.

La técnica de inhalación de cada ICP y su mantenimiento se detallan en las tablas 3 y 4.

Tabla 3. Técnicas de inhalación en inhaladores de cartucho presurizado

Tabla 4. Mantenimiento de los inhaladores de cartucho presurizado

1.1. Cámaras de inhalación

Se trata de dispositivos que se intercalan entre el cartucho presurizado y la boca del paciente para simplificar la técnica de inhalación y mejorar su eficiencia, sin necesidad de coordinar el disparo con la inspiración, por lo que son ampliamente utilizados en geriatría. Los tipos, sus características, su técnica y su mantenimiento se exponen en las tablas 5 y 6.

Tabla 5. Cámaras de inhalación

Tabla 6. Ventajas, inconvenientes, mantenimiento y técnica de las cámaras de inhalación

2. Inhaladores de polvo seco (IPS)

Representan una alternativa a los ICP para solucionar los problemas de coordinación entre la activación del dispositivo y la inhalación. Liberan polvos micronizados que se activan por el flujo inspiratorio del paciente y generan tamaños de partícula de entre 1-2 μm. Los IPS de baja resistencia (Aerolizer®, Breezhaler®) requieren un flujo inspiratorio superior a 90 l/min, los de media (Accuhaler®, Diskhaler®, Genuair®, Novolizer®, Nexthaler®) entre 60-90 l/min y los de alta (Easyhaler®, Handihaler®, Twisthaler®) un flujo necesario inferior a 50 l/min. Existen tres tipos (tabla 7):

Tabla 7. Inhaladores de polvo seco

  1. a) Sistemas predosificadores unidosis: el fármaco se encuentra dentro de una cápsula gelatinosa que se coloca en el dispensador en cada toma y se inhala tras perforarse. Existen tres tipos: Aerolizer® (formoterol), Breezhaler® (indacaterol, bromuro de glicopirronio y su asociación),) y Handihaler® (bromuro de tiotropio).
  2. b) Sistemas predosificadores multidosis: las dosis del fármaco están individualizadas en depósitos llamados alveolos, dispuestos en unidades de administración. Existen 3 tipos: Accuhaler® (salmeterol, propionato de fluticasona y su combinación), Forspiro® (combinación salmeterol y fluticasona) y Ellipta® (monoterapia de bromuro de umeclidinio, combinación de bromuro de umeclidinio/vilanterol, furoato de fluticasona/vilanterol y, próximamente, la combinación de los tres).
  3. c) Sistemas depósito: presentan el fármaco en un depósito situado en el interior del sistema y la emisión de la dosis unitaria se efectúa por acción de un dispositivo dosificador. Existen 7 tipos: Turbuhaler® (formoterol y budesonida, solos o combinados), Twisthaler® (mometasona), Easyhaler® (budesonida, beclometasona), Novolizer® (budesonida, formoterol y salbutamol), Genuair® (bromuro de aclidinio y la combinación bromuro de aclidinio/formoterol), Nexthaler® (combinación formoterol y beclometasona) y Spiromax® con tecnología X-ACT® (combinación budesonida y formoterol).

La técnica de inhalación, limpieza y mantenimiento de cada IPS se muestra en las tablas 8, 9 y 10.

Tabla 8. Técnica de inhalación, limpieza y mantenimiento IPS (sistema predosificador unidosis)

Tabla 9. Técnica de inhalación, limpieza y mantenimiento IPS (sistema predosificador multidosis)

Tabla 10. Técnica de inhalación, limpieza y mantenimiento IPS (sistema depósito)

Dispositivos nebulizadores2,5-7

 Trasforman un fármaco líquido en aerosol para su administración inhalada a través de mascarilla facial o boquilla. En general no requieren coordinación por parte del paciente para su correcta utilización y permiten administrar diferentes fármacos, concentraciones y mezclas. Sin embargo, su eficacia es variable en función del tipo, la técnica y el paciente, y el tiempo de tratamiento es prolongado. Existen tres tipos de sistemas:

  1. Nebulizadores neumáticos o tipo jet

Se componen de un reservorio para el depósito del fármaco líquido, un orificio para la entrada del gas y un tubo capilar por el que asciende dicho líquido, que se convierte en pequeñas gotas respirables mediante la fuerza de un gas presurizado (oxígeno o aire comprimido). Se aconseja un compresor de alto flujo dinámico (≥8 l/min) y un nebulizador que genere más del 70 % de las partículas espirables, con un DMMA de entre 1 y 5 μm, en el menor tiempo posible (10-15 minutos). Pueden administrarse soluciones y suspensiones, pero precisan de compresores pesados y ruidosos. Se dispone de:

  1. a) Convencionales con débito constante: generan un flujo de forma continua en inspiración y en espiración. Se produce una pérdida en el ambiente durante la espiración de entre un 60-70 % de la dosis.
  2. b) Con efecto Venturi activo durante la inspiración: con un sistema de válvulas que favorece la liberación del aerosol durante la inspiración.
  3. c) Dosimétricos o de liberación adaptada: en función del flujo respiratorio del paciente. El aerosol se administra durante la inspiración o una fracción de la misma, por lo que son los más efectivos.
  1. Nebulizadores ultrasónicos

Generan el aerosol mediante vibraciones de alta frecuencia (1,3-1,4 megaciclos/segundo), pueden hacerlo con un volumen grande de líquido y son más silenciosos. Sin embargo no nebulizan suspensiones y pueden desnaturalizar algunos fármacos por el calor que generan. Actualmente, su uso se restringe a casos puntuales en los que no se pueden utilizar otros dispositivos.

  1. Nebulizadores de malla

No necesitan compresor, son menos voluminosos, funcionan con electricidad o pilas y son más rápidos y silenciosos. Pueden ser de malla estática o vibradora, que son más eficaces, y también nebulizan suspensiones y soluciones.

Los fármacos actualmente disponibles para su utilización mediante estos dispositivos en el paciente con EPOC se muestran en la tabla 11.

Tabla 11. Fármacos disponibles para su uso en nebulización

Dispositivos para equipos de ventilación mecánica8

Los ICP se conectan al circuito de ventilación mediante un adaptador en forma de:

– Codo: para el tubo endotraqueal, produce un depósito excesivo del fármaco en este.

– En línea o espaciador: para la rama inspiratoria. Con el espaciador a unos 15 cm del tubo endotraqueal se administra el aerosol de forma eficiente (incremento 4-6 veces) en relación al codo o al dispositivo en línea.

Los nebulizadores se conectan a la rama inspiratoria del circuito (más eficiente) o a la pieza en «Y» del paciente. Se utilizan en la fase inspiratoria o de forma continua.

Bibliografía

  1. Molina París J, Viejo Bañuelos JL. Inhaladores bronquiales. Dispositivos y técnicas de inhalación. GEMA educadores. Manual del educador en asma Madrid: Luzán 5; 2010. p. 104-23.
  2. Área de asma de SEPAR, Área de enfermería de SEPAR, Departamento de asma ALAT. Consenso SEPAR-ALAT sobre terapia inhalada. Arch Bronconeumol. 2013;49(S1):2-14.
  3. Burgos F. Terapia inhalada sin educación, un fracaso anunciado. Arch Bronconeumol. 2002;38:297-9.
  4. Sanchis J, Corrigan C, Levy M, Viejo JL, ADMIT Group. Inhaler devices-from theory to practice. Respir Med. 2013;107:495-502.
  5. Viejo-Casasa A, Bonnardeaux-Chadburnb C, Ginel-Mendozab L, Quintano-Jimenez JA. Actualización de la terapia inhalada en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Semergen. 2016;42(7):e101-7.
  6. García Cases S, Caro Aragonés I, Aguinagalde Toya A, Gaspar Carreño M, Márquez Peiró JF. Dispositivos y guía de administración vía inhalatoria. Rev OFIL. 2017;27(1):31-46.
  7. García Cases S, Caro Aragonés I, Aguinagalde Toya A. Grupo de Productos Sanitarios de la SEFH. Dispositivos y guía de administración vía inhalatoria. Febrero 2017. Disponible en: http://gruposdetrabajo.sefh.es/gps/images/stories/publicaciones/dispositivos%20de%20inhalacion_gps.pdf
  8. Dhand R. Aerosol delivery during mechanical ventilation: from basic techniques to new devices. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2008;21:45-60.
  9. Ver productos y fichas técnicas en: https://www.aemps.gob.es/cima/publico/home.html. Última consulta: 21 de diciembre de 2017.