Dispositivos de terapia inhalada

Introducción

El tratamiento farmacológico de la EPOC se emplea para reducir los síntomas y reducir la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones, por consiguiente, mejora la tolerancia al ejercicio y el estado de salud.(1)

La terapia inhalada se ha convertido en una pieza clave en el abordaje de múltiples enfermedades respiratorias. Las principales ventajas son el rápido acceso al sistema respiratorio, por lo tanto, un inicio de acción más rápido. Además disponibilidad de aparatos ligeros y portátiles.(1-3)

Una técnica adecuada es fundamental a la hora de utilizar un inhalador, y tan importante es que el enfermo aprenda la pauta de tratamiento más correcta de acuerdo con su enfermedad, fenotipo y estadio, como el método concreto de manejo de su inhalador.(4)

Dispositivos(2)

Existen tres grupos de dispositivos para la administración de aerosoles:

  1. Inhaladores presurizados con o sin cámara de inhalación
  2. Inhaladores de polvo seco
  3. Nebulizaciones

Inhaladores presurizados (pMDI o MDI)(2)

Los sistemas de inhalación que utilizan un cartucho presurizado dosificador o de dosis medida o controlada son los llamados pMDI o MDI (en inglés, pressurized metered dose inhaler). Producen un aerosol con partículas sólidas y de distintos tamaños del fármaco (1-8 μm). Son multidosis y al accionar el dispositivo se libera una dosis controlada del fármaco. El cartucho contiene el fármaco activo en suspensión/solución con un gas propelente, además de otros excipientes.

Ventajas(5)

  • Los inhaladores en cartucho presurizado (ICP) convencionales se pueden acoplar a cámaras de inhalación.
  • Son los recomendados para el tratamiento de las crisis.
  • Son pequeños, ligeros, fáciles de usar y de uso cómodo con una sola mano.
  • No requieren flujos inspiratorios altos. Flujos inspiratorios mínimos efectivos bajos (≤30 l/min).
  • Percepción inmediata de inhalación.
  • Son fáciles de limpiar y de conservar.
  • Son poco sensibles a la humedad ambiental.

Desventajas(5)

  • Requieren la coordinación entre pulsación e inspiración; en este aspecto, son más sencillos los sistemas Modulite y SAA.
  • Los gases propelentes y los aditivos pueden tener un cierto efecto irritante.
  • No todos llevan un contador de dosis.
  • Pueden provocar una caída del paladar blando e interrupción de la inspiración al impactar las partículas en la pared posterior de la faringe, por efecto de la velocidad de salida y de la baja temperatura del propelente del ICP.
  • El ICP convencional con corticosteroides se recomienda usar con cámara para evitar posibles efectos secundarios locales, y también sistémicos, por absorción a través de la mucosa. (Véase la tabla 1).

Tipos de cartuchos presurizados(2,3)(6)

  • Convencional: dispositivos que contienen el medicamento disuelto en forma de gas. Son pequeños y ligeros, y se pueden acoplar a cámaras de inhalación.
  • Modulite: este sistema libera el fármaco en partículas extrafinas y el aerosol que se forma es más lento, lo cual facilita la coordinación y da lugar a un deposito pulmonar elevado disminuyendo el impacto en la orofaringe. No requiere una sincronización tan precisa entre la salida del fármaco y la inspiración.
  • Respimat: se trata de un dispositivo que contiene una solución acuosa que genera vapor suave y libre de propelentes. Produce una nube de vapor que sale a velocidad baja.
  • SAA: inhalador que contiene el medicamento disuelto en forma de gas. La salida del fármaco se activa cuando se hace la inspiración.
  • Ribujet: se trata de un cartucho presurizado que lleva incorporado un espaciador circular de volumen pequeño (103 ml). Origina un flujo en forma de torbellino y hace que el fármaco circule por un circuito en espiral.

(Véase la tabla 2)

 Tipos de inhaladores de polvo seco(5): monodosis y multidosis

Ventajas(5)(6)

  • Eficacia igual o superior a los ICP.
  • Desaparece el problema de coordinación: pulsación – inspiración.
  • Son pequeños, ligeros y fáciles de manejar.
  • No utilizan gases contaminantes.
  • Informan de las dosis disponibles.
  • Pueden utilizarse en pacientes traqueostomizados y laringectomizados.

Desventajas

  • Precisan un flujo inspiratorio superior a 30-60 l/min.
  • No se pueden utilizar en niños menores de 6 años ni en las agudizaciones graves de asma.
  • Elevado impacto orofaríngeo del fármaco.
  • Precisan de una inspiración voluntaria.
  • Algunos pacientes no aprecian la inhalación del fármaco.
  • El precio es superior al de los ICP.

Inhalador de polvo seco de sistema unidosis:

  • Constituido por capsulas que contienen una sola dosis de fármaco y que son perforadas al accionar un dispositivo.
  • Requiere flujos inspiratorios elevados.
  • Las formas comerciales que se encuentran en el mercado son: Aerolizer (formoterol), Breezhaler (indacaterol; bromuro de glicopirronio), Handihaler (bromuro de tiotropio), inhalador Ingelheim (bromuro de ipatropio).

(Véase la tabla 1)

Inhalador de polvo seco de sistema multidosis(5)(6)

  • Accuhaler: inhalador con forma de disco. Las diferentes dosis están protegidas individualmente en una tira de aluminio termosellado que las hace resistentes al apelmazamiento por la humedad. Los fármacos comercializados con este sistema son: fluticasona, salmeterol y la combinación salmeterol/fluticasona.
  • Easyhaler: inhalador con diseño y funcionamiento parecidos a los clásicos cartuchos presurizados, sin necesidad de coordinar la inspiración con la pulsación ni el empleo de cámaras. El fármaco comercializado con este sistema es beclometasona. En otros países, también el salbutamol.
  • Genuir: nuevo dispositivo basado en el antiguo Novolizer®. Incorpora diversos sistemas de seguridad: mecanismos para evitar la repetición inadecuada de dosis, sistema de bloqueo al final de la última dosis para evitar el uso del inhalador vacío, y es desechable. Presenta un sistema de ciclón que mejora la dispersión de las partículas. El fármaco comercializado con este sistema es el bromuro de aclidinio.
  • Novolizer: inhalador que tiene una ventana en la parte superior roja que se torna verde una vez que se ha inspirado la dosis, precisando flujos bajos de 25 l/min. Los fármacos comercializados con este sistema son budesonida, formoterol y salbutamol.
  • Turbuhaler: inhalador con forma cilíndrica. No tiene propelentes ni aditivos. Constituido por una pequeña cámara con el fármaco micronizado y una unidad dosificadora encargada de liberar el mismo. Los fármacos comercializados con este sistema son: terbutalina, budesonida, formoterol, y la combinación formoterol/budesonida.
  • Twisthaler: funciona sin propulsor, eliminándose así la necesidad de la coordinación entre pulsación y respiración simultánea. Genera un número elevado de partículas de muy pequeño tamaño (entre 1 y 3 micras). El fármaco comercializado con este sistema es la mometasona fuorato.
  • NEXThaler: primer dispositivo multidosis de polvo con partículas extrafinas. Diseño compacto. Técnica de inhalación sencilla, basta con abrirlo y la dosis está preparada para la inhalación. Cuando se ha utilizado correctamente se oye un clic. Si se cierra el dispositivo sin inhalar el fármaco, la dosis vuelve al reservorio sin perderse. El fármaco comercializado con este sistema es la combinación formoterol/beclometasona. (Véase la tabla 2).

Evaluación y adherencia al tratamiento

Los factores que influyen en el cumplimiento son múltiples y están interrelacionados.

  • Asociados a la enfermedad y al régimen terapéutico: la mala técnica de inhalación es una causa frecuente de mal cumplimiento no intencionado.
  • Relacionados con las creencias, expectativas, percepciones y alteraciones psicológicas de los pacientes: el bajo cumplimiento con los glucocorticoides inhalados puede estar relacionado con el miedo a tomarlos.
  • Asociados con la relación médico-paciente: la apropiada relación entre ambos protagonistas es el método más poderoso de cambio de comportamiento. La satisfacción del paciente, producto de una buena comunicación y empatía, incrementa la probabilidad de adhesión.

Conclusiones

Actualmente existe una amplia variedad de dispositivos inhalados, así como múltiples asociaciones en un solo dispositivo. El dispositivo ideal es aquel que mejor maneje el paciente, para aseguramos una buena adherencia al tratamiento. Dado que el punto débil está en el uso de dispositivos inhalados, se deben fomentar los programas de adiestramiento en terapia inhalada y uso de dispositivos para el personal sanitario para su posterior enseñanza a los pacientes, de la forma más sencilla posible.

La EPOC es una enfermedad crónica que va progresando, por lo que es necesario el seguimiento y la adecuación de nuevos dispositivos inhalados.

Tabla 1. Uso de dispositivos

Tabla 2. Tipos de dispositivos

Bibliografía

1. GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE Una guía para profesionales de la asistencia sanitaria GUÍA DE BOLSILLO PARA EL DIAGNÓSTICO, MANEJO Y PREVENCIÓN DE LA EPOC. 2017;

2. Cases SG, Aragonés IC, Aguinagalde A, Colaboradores T, Peiró JFM, Carreño MG. DISPOSITIVOS Y GUÍA DE ADMINISTRACIÓN VÍA INHALATORIA DOCUMENTO ELABORADO POR: Grupo de Productos Sanitarios de la SEFH. 2017;4–51. Disponible en: http://gruposdetrabajo.sefh.es/gps/images/stories/publicaciones/dispositivos de inhalacion_gps.pdf

3. Romero G, Cabezón Á, Gonzálvez J, Dr R, Mascarós E, Balaguer B. Las reglas de la terapia inhalada.

4. Guía española de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (GesEPOC) 2017.

5. Tarrida AB, Pujol CC, Anzano CM. ¿cómo se utilizan los dispositivos de inhalación? FMC Form Medica Contin en Aten Primaria. 2014;

6. Consenso SEPAR-ALAT sobre terapia inhalada Consenso SEPAR-ALAT sobre terapia inhalada SEPAR-ALAT Consensus for Inhaled Therapies. 2013; Disponible en: www.archbronconeumol.orgwww.archbronconeumol.org

7. Tashkin DP, Celli B, Senn S, Burkhart D, Kesten S, Menjoge S, et al. A 4-Year Trial of Tiotropium in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med. 2008;

8. Miralles Enrique Médico CS Cariñena DA, Eva Sáez Torralba Enfermera Buenavista MC. MANEJO DE LOS DISPOSITIVOS INHALADORES [Internet]. Disponible en: http://www.gacetamedica.com/hemeroteca/mejorar-la-adhesion-a-los-inhaladores-

9. Dolovich MB, Ahrens RC, Hess DR, Anderson P, Dhand R, Rau JL, et al. Device selection and outcomes of aerosol therapy: Evidence-based guidelines: American College of Chest Physicians/American College of Asthma, Allergy, and Immunology. Chest. 2005.

10. Plaza V, Sanchis J, Roura P, Molina J, Calle M, Quirce S, et al. Physicians’ Knowledge of Inhaler Devices and Inhalation Techniques Remains Poor in Spain. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2012;