EPOC y Sistema endocrino

INTRODUCCIÓN

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es la cuarta causa de mortalidad adulta. A diferencia de otras causas comunes de muerte, ha habido un aumento de la mortalidad debido a la EPOC. La Organización Mundial de la Salud prevé un aumento de la mortalidad de esta enfermedad y se estima que puede convertirse en la tercera causa de muerte mundial en 2030. La prevalencia de la EPOC está alrededor de un 12 %, con una amplia variación entre países (hasta un 20 %).

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) está asociada a varias comorbilidades; sin embargo, su prevalencia varía de un estudio a otro. En el estudio realizado con la base de datos de Atención Primaria en la Universidad de Aberdeen en 2007 se detectaron 31 enfermedades orgánicas y 7 enfermedades mentales (tabla 1).Las comorbilidades más frecuentes fueron enfermedades cardiovasculares (69 %), patología osteoarticular (51 %), disfunción eréctil (48 %), síndrome de apnea del sueño (43 %), dislipidemia (35 %), cataratas (31 %), reflujo gastroesofágico (29 %), diabetes (20 %) y otras (depresión, cáncer de pulmón, debilidad muscular, insuficiencia renal…)1.

Un 80 % de los pacientes presentan al menos una comorbilidad2. Los exacerbadores frecuentes presentan un mayor riesgo de tener dos o más comorbilidades, así como una mayor prevalencia de reflujo gastroesofágico y mayor número de hospitalizaciones.

Aproximadamente un 10 % de los adultos de más de 40 años de edad están sufriendo esta enfermedad. Se especula que el impacto de la EPOC puede estar subestimado porque hasta el 50 % de la mortalidad en pacientes con EPOC es causada por enfermedades no respiratorias y la EPOC puede aumentar el riesgo de muerte otras comorbilidades. Además, las comorbilidades se asocian con los resultados clínicos en la EPOC, incluida la disnea, la capacidad de ejercicio, la calidad de vida, el uso de la asistencia sanitaria, la gravedad global del paciente y el riesgo de exacerbación. Por este motivo, las pautas para el tratamiento de la EPOC están incorporando el tratamiento de las comorbilidades en el manejo de la EPOC.

La EPOC se caracteriza por la limitación al flujo de aire. Los pacientes presentan tos crónica, expectoración, disnea de esfuerzo y progresiva reducción en la salida de aire espiratorio. Es una enfermedad prevenible y tratable que cursa con exacerbaciones. La EPOC es más común en ancianos.

El consumo de tabaco, la baja función pulmonar, y el nivel socioeconómico y ocupacional son los principales factores de riesgo para esta enfermedad. Fumar es el principal agente causante de la EPOC. Aunque el tabaquismo es el principal factor de riesgo para EPOC en los países desarrollados, la contaminación ambiental asociada con la quema de biomasa también es un factor de riesgo significativo para la enfermedad. El déficit de α1-antitripsina y el asma grave en la infancia también son factores de riesgo para la EPOC.

La evidencia sugiere que la EPOC se asocia con inflamación sistémica crónica que, a su vez, puede conducir a la resistencia a la insulina (contribuyendo al síndrome metabólico y diabetes), caquexia y un estado procoagulante. Los mecanismos patogénicos detrás de estos efectos sistémicos son poco conocidos, pero probablemente sean de tipo multifactorial tales como la inflamación sistémica, la inactividad física, hipoxia tisular y estrés oxidativo, entre otros.

Los episodios recurrentes de exacerbaciones en la EPOC a menudo requieren hospitalización y están asociados con un aumento de la mortalidad, una reducción de la calidad de vida, así como con el deterioro de la función pulmonar.

Las comorbilidades, especialmente en los ancianos, se asocian con una mayor mortalidad, baja adherencia terapéutica, polifarmacia, aumento del riesgo de hospitalización y calidad de vida reducida.

DISCUSIÓN

La prevalencia de las diferentes comorbilidades en la EPOC varía en función del género, la gravedad del deterioro ventilatorio o el fenotipo predominante de EPOC.

Con el envejecimiento, el número de comorbilidades en la EPOC aumenta. Aproximadamente se triplica el número de hospitalizaciones y aumenta la mortalidad. De hecho, hasta el 80 % de los pacientes con EPOC tienen al menos una comorbilidad.

En los pacientes con EPOC y comorbilidades asociadas se deben de considerar las interacciones medicamentosas, reacciones adversas, así como la adherencia terapéutica. En el estudio de Sundh et al. encontraron que en la EPOC, comorbilidades como las enfermedades cardíacas, depresión y bajo peso corporal se asociaron independientemente con una disminución de la calidad de vida. Por lo tanto, la comorbilidad debe considerarse como una parte importante en las estrategias de tratamiento de la EPOC.

Nos vamos a centrar en las comorbilidades del sistema endocrino, tales como la diabetes mellitus, la resistencia a la insulina, la osteoporosis, la obesidad y la patología tiroidea.

DM/resistencia a la insulina

La diabetes mellitus es una enfermedad metabólica que condiciona hiperglucemia crónica y trastornos en el metabolismo de los hidratos de carbono, las grasas y las proteínas, resultado de defectos en la secreción de insulina, en su acción o en ambas.

Los criterios diagnósticos de la diabetes según la ADA son los siguientes:

– HbA1c ≥ 6,5 %.

– Glucosa basal ≥ 126 mg/dl.

– Glucemia plasmática ≥ 200 mg/dl, tras sobrecarga oral con 75 g de glucosa.

– Paciente con síntomas clásicos de descompensación (poliuria, polidipsia, pérdida de peso inexplicada) o crisis hiperglucémica con glucemia aleatoria ≥ 200 mg/dl.3

Los pacientes con EPOC no suelen presentar la clínica típica (poliuria, polidipsia, visión borrosa, pérdida de peso, polifagia), su diagnóstico normalmente se realiza en base a un control analítico rutinario o tras la realización de un cribado de diabetes por ser pacientes mayores con múltiples comorbilidades.

En las 3 primeras opciones se debe confirmar el diagnóstico con una segunda prueba, preferiblemente la misma que se ha realizado inicialmente.

En el tratamiento de la diabetes en los pacientes con EPOC hay que descartar que sea secundaria al tratamiento corticoideo. En ese caso el tratamiento de elección es la insulinoterapia. Para su prescripción hay que tener en cuenta el horario de administración de los corticoides, y ya que estos se suelen administrar por la mañana, para simular el ritmo circadiano lo ideal es la administración de la insulina basal en el desayuno para cubrir el pico vespertino de hiperglucemia de los corticoides. También se pueden utilizar el resto de antidiabéticos orales siempre realizando controles de las cifras de glucemia basal y preferiblemente cuando el paciente no precise corticoides por vía intravenosa. Ajustaremos el tratamiento antidiabético en función de la dosis de corticoides.

OSTEOPOROSIS

En los pacientes con EPOC aumenta el riesgo de osteoporosis debido al sedentarismo, así como el tratamiento corticoideo.

Es una enfermedad esquelética progresiva y sistémica caracterizada por un descenso de la masa ósea y la microarquitectura del hueso, que aumenta su fragilidad y el riesgo de fracturas.

Los factores de riesgo de osteoporosis son los siguientes:

  • Inmovilización
  • IMC bajo
  • Raza caucásica y asiática
  • Ingesta insuficiente de Ca, Mg, P y vitamina D
  • Acidosis endógena
  • Tabaquismo y etilismo
  • Antecedente familiar de osteoporosis
  • Antecedentes de fractura por fragilidad

Los pacientes con osteoporosis son asintomáticos, salvo que se haya producido una fractura.

La medición de la densidad mineral ósea (DMO) está indicada en:

-Mayores de 65 años con riesgo moderado de fractura (calculado a través del FRAX) cuando el valor de su resultado pueda suponer un cambio en la actitud terapéutica.

-Antes del inicio de tratamientos que puedan afectar a la DMO.

-En pacientes mayores de 40 años con riesgo elevado de fractura, como antecedente de varias fracturas por fragilidad previas, fractura osteoporótica mayor (cadera, vertebra) o tratamiento con altas dosis de corticoides.

El método más usado para su determinación es la DEXA. Es el mejor predictor del riesgo de fractura. La densidad ósea se mide idealmente en 3 sitios, que incluyen la columna vertebral y ambas caderas. Los resultados de la DEXA se informan como puntuaciones T y Z. La puntuación T corresponde al número de desviaciones estándar en que difiere la densidad ósea del paciente del valor normal de masa ósea máximo para una persona sana joven del mismo sexo y grupo étnico. Una T< -1 y > 2,5 define osteopenia. Una T ≤ -2,5 sugiere osteoporosis. La Z corresponde al número de desviaciones estándar en que difiere la densidad mineral ósea del valor normal para una persona de la misma edad y sexo y se utiliza en niños, mujeres premenopáusicas u hombres < 50 años. Si Z es ≤ -2 la densidad ósea es baja para la edad del paciente y deben considerarse causas secundarias.

El tratamiento es el mismo que en la población general con osteoporosis:

– Modificación de los factores de riesgo: en los pacientes con EPOC incidir en el sedentarismo, el ajuste de corticoides a la dosis mínima necesaria, así como la detección precoz de los pacientes frágiles.

– Suplementos de calcio y vitamina D.

– Fármacos antirreabsortivos (bifosfonatos, terapia de reemplazo hormonal, moduladores selectivos de receptor de estrógenos), inhibidores del receptor activado del ligando del factor nuclear kappa-B.

– Fármacos anabólicos.

OBESIDAD

En varios estudios se ha demostrado que los sujetos obesos tienen una capacidad vital forzada (CVF) menor en comparación con los controles, así como un aumento en la pCO24; por lo tanto, se debe prestar especial atención a la obesidad para el manejo de pacientes con EPOC5.

El índice de masa corporal (IMC) es el método aceptado universalmente para definir la obesidad porque es fiable, de fácil aplicación y tiene una buena correlación con el porcentaje de grasa corporal.

Los pacientes obesos presentan una mayor incidencia de DM tipo 2, HTA, dislipemia, enfermedad cardiovascular, apnea del sueño, afectación osteoarticular, colelitiasis, hernia de hiato, aumento de incidencia de determinados cánceres, así como una mayor mortalidad respecto a los sujetos de igual edad y sexo.

En el estudio inicial del paciente obeso se debe realizar un despistaje de comorbilidades asociadas.

Terapia no farmacológica

La dieta hipocalórica y el ejercicio físico personalizado es el primer escalón de tratamiento.

Tratamiento dietético

  • La dieta mediterránea hipocalórica equilibrada es el pilar del tratamiento. La dieta debe componerse de un 50 % de hidratos de carbono complejos, un 30-35 % de grasas (< 10 % saturadas) y aproximadamente un 15-20 % de proteínas.
  • El aporte calórico total deberá ser deficiente en unas 300-800 kcal/día respecto al gasto energético diario del paciente con el objetivo de conseguir una pérdida de peso de 0,5-1 kg a la semana durante los primeros 6 meses (un 10 % del peso corporal).
  • Para la composición de la dieta se recomienda el uso de intercambios, sobre todo los de hidratos de carbono y grasas, para un mejor control de la glucemia y el contenido calórico de la dieta.

Ejercicio

  • Comenzar con un régimen de actividad física lento, pero progresivo (ejercicio aeróbico regular durante más de 30 minutos 4-5 días a la semana). También se recomiendan ejercicios de resistencia 2-3 días a la semana.
  • Otros beneficios son la disminución de la resistencia a la insulina, cambio de la composición corporal hacia una mayor masa magra, que a su vez aumentará el gasto metabólico basal.

Terapia farmacológica y otras terapias no quirúrgicas

La terapia farmacológica está indicada en aquellos sujetos con un IMC > 30 o un perímetro de cintura > 102 cm en varones y 88 cm en mujeres que no consiguen una pérdida de peso adecuada con dieta y ejercicio. El único fármaco con indicación en la ficha técnica es el orlistat 120 mg.

Como terapia no quirúrgica se puede considerar el balón intragástrico.

Cirugía bariátrica

Indicaciones

  • Obesos entre 18-65 años en los que haya fracasado el tratamiento dietético y farmacológico y que presenten un IMC > 40 o IMC > 35 asociado a comorbilidades.
  • Son contraindicaciones de la cirugía los trastornos psiquiátricos graves como depresión mayor, psicosis o trastornos de la conducta alimentaria.

PATOLOGÍA TIROIDEA

En los pacientes con EPOC hay que tener en cuenta que determinados fármacos inhiben la secreción de TSH, tales como la dopamina, dobutamina, agonistas dopaminérgicos, glucocorticoides, análogos de la somatostatina y opiáceos. Además, estos pacientes pueden presentar el síndrome de enfermedad sistémica.

En el estudio de C. Terzano y colaboradores se demostró que los pacientes con hipotiroidismo tienen niveles más bajos de pO2, presión máxima inspiratoria y presión máxima espiratoria que los sujetos con hipotiroidismo subclínico, hipertiroidismo y el grupo de control6. También encontramos una tendencia al aumento de los niveles de pCO2 en los pacientes hipotiroideos.
Por ello, nos vamos a centrar en la revisión del hipotiroidismo.

El déficit de yodo es la causa más frecuente tanto de bocio como de hipotiroidismo a nivel mundial. Sin embargo, la etiología más común de hipotiroidismo en áreas con ingesta de yodo adecuada es la patología tiroidea autoinmunitaria. Otras causas son las siguientes:

  • Primario (99 %)
    • Déficit de yodo
    • Tiroiditis de Hashimoto (causa más frecuente en los países desarrollados)
    • Posradioyodo o radioterapia cervical
    • Posquirúrgico
    • Ingesta excesiva de yodo (efecto Wolff-Chaikoff)
    • Tiroiditis subaguda (generalmente transitoria)
    • Hipoplasia, aplasia tiroidea, tiroides ectópico
    • Déficit congénito de la biosíntesis de hormonas tiroideas
    • Fármacos: litio, antitiroideos, amiodarona
  • Secundario y terciario (1 %)

Hipopituitarismo (adenoma hipofisario, cirugía o radioterapia hipofisaria, enfermedades infiltrativas…)

Disfunción hipotalámica

Resistencia periférica a la acción de las hormonas tiroideas7

Clínica

Depende de la susceptibilidad individual al descenso de los niveles de hormonas tiroideas, el grado de hipotiroidismo, la velocidad de instauración y la edad del paciente. Generalmente se tolera mejor y la clínica es más inespecífica cuanto más lentamente se desarrolla, al contrario que los casos de hipotiroidismo agudo (tras tiroidectomía o ante la suspensión de tratamiento supresor con tiroxina en los pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides como preparación a un rastreo con radioyodo).

Puede cursar con astenia, intolerancia al frío, ganancia de peso, alteraciones menstruales (frecuentemente menorragia), edema facial y en partes acras, piel seca y amarillenta, voz ronca, macroglosia, bradicardia, derrame pleural y pericárdico, depresión respiratoria, estreñimiento, hiponatremia, anemia, letargia y dificultad para la concentración.

Pruebas complementarias

  • Analítica con perfil lipídico, hepático, CPK, LDH, hemograma (anemia perniciosa).
  • Determinación de TSH.
  • ECG: bradicardia, disminución de amplitud de los complejos QRS e inversión de la onda T.

Diagnóstico

La TSH aumenta en el hipotiroidismo primario y está normal o baja en el hipotiroidismo hipofisiario. Si se sospecha este último se debe solicitar T 4L para confirmar el diagnóstico. En algunos casos puede ser preciso el diagnóstico diferencial entre hipotiroidismo central y síndrome de enfermedad sistémica eutiroidea. En este último cuadro existe siempre una disminución del a T3L y aumento de rT3 que puede acompañarse de disminución de TSHN, incluso de T4L.

Anticuerpos antitiroideos: Ac antiTPO (peroxidasa) y antiTG (tiroglobulina) suelen ser positivos en las tiroiditis autoinmunes en el 90-100 % de los casos.

Es importante descartar la asociación a otras patologías autoinmunitarias (DM tipo 1, adrenalitis autoinmunitaria, vitíligo, anemia perniciosa, celiaquía…)

Tratamiento

En la mayoría de los pacientes el tratamiento va a ser crónico, salvo en el caso de hipotiroidismos transitorios, tiroiditis subaguda o hipotiroidismo farmacológico.

Antes del tratamiento descartar insuficiencia suprarrenal concomitante en casos de hipotiroidismo central o causa autoinmunitaria con clínica sugestiva o presencia de otras enfermedades autoinmunitarias, ya que si esta existe y se comienza el tratamiento con hormona tiroidea antes de la sustitución con glucocorticoides, se puede desencadenar una crisis suprarrenal.

El tratamiento sustitutivo se realiza con T 4 vía oral (levotiroxina) en ayunas (30 min antes del desayuno), ajustando la dosis cada 6 semanas.

En adultos la dosis recomendada es de 1-2 mcg de levotiroxina por g/kg de peso al día.

En el caso de hipotiroidismo subclínico (T4 y T 3 normales, TSH elevada), el tratamiento puede ser considerado si se presentan Ac anti-TPO, arterioesclerosis, fallo cardiaco o en mayores de 65 años.

CONCLUSIÓN

Los pacientes con EPOC se asocian con determinadas comorbilidades. Las comorbilidades más frecuentes son: enfermedades cardiovasculares, patología osteoarticular, disfunción eréctil, síndrome de apnea del sueño, dislipidemia, cataratas, reflujo gastroesofágico y diabetes. El manejo de estas comorbilidades debe ser una parte importante de las estrategias de control de los pacientes con EPOC.

Tabla 1

BIBLIOGRAFÍA

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3. F J García, F. Malo, X. Muiño, A. Martínez, R. Plana, M.J. Modroño. Diabetes Mellitus tipo 2. Guías clínicas de fisterra 2017.

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