EPOC y Sistema Endocrino

 INTRODUCCIÓN

La EPOC es un proceso patológico prevenible y tratable caracterizado por una limitación crónica y poco reversible del flujo aéreo. Generalmente es un cuadro progresivo originado por una reacción inflamatoria frente a partículas o gases nocivos fundamentalmente por el humo del tabaco. La prevalencia de la EPOC en España no se conoce exactamente. Se estima que aumenta progresivamente con la edad y es de aproximadamente un 9,1 % para la población de 50-70 años de edad.

Por lo tanto, a mayor edad hay mayor probabilidad de que puedan coexistir 2 o más enfermedades crónicas.

Se ha estimado que el 25 % de la población de más de 65 años suele presentar 2 procesos crónicos; y el 10 %, 3 o más. Sin embargo, entre la población mayor de 75 años, estas cifras se elevan hasta el 40 % y el 25 %, respectivamente. Es un problema sanitario de primera magnitud no solo por su elevada prevalencia y los enormes costes sanitarios, sino también por la alta morbimortalidad. Un hecho que viene a sumarse a la creciente repercusión de esta enfermedad es la comorbilidad asociada a la EPOC, es decir, el conjunto de alteraciones y trastornos que pueden encontrarse asociados por uno o por otro motivo a esta enfermedad. Estos alteraciones y trastornos que pueden ser causa, complicación, coincidencia o intercurrencia(6).

La comorbilidad en la EPOC influye en la evolución clínica y el manejo terapéutico contribuyendo a empeorar el pronóstico. Entre las más frecuentes se encuentran la hipertensión arterial (HTA), la diabetes (DM), la enfermedad arterial coronaria, la insuficiencia cardiaca (ICC), las infecciones respiratorias, el cáncer y la enfermedad vascular periférica. Hay menos estudios sobre la asociación de EPOC y trastornos endocrinometabólicos con respecto a otras enfermedades crónicas asociadas. Algunos han profundizado en los mecanismos fisiopatológicos del metabolismo de la glucosa en situaciones de enfermedad, en las interrelaciones de las citosinas implicadas en fenómenos inflamatorios sistémicos y en el papel regulador de algunos fármacos de reciente uso, que despiertan un enorme interés por las implicaciones que pueda tener su conocimiento en futuras aplicaciones prácticas.

SISTEMA INMUNITARIO, METABOLISMO DE LA GLUCOSA Y RESISTENCIA A LA INSULINA EN LA EPOC (1)

Se han barajado múltiples hipótesis para explicar la asociación entre la EPOC y la hiperglucemia, tales como los trastornos ventilatorios y la hipoxemia. Sin embargo, la DM ha sido asociada con marcadores de inflamación sistémica y con un riesgo aumentado de desarrollo de enfermedades en las que la inflamación desempeña un papel primordial como la enfermedad cardiovascular.

El actual modelo de patogénesis de la EPOC se centra en la respuesta inflamatoria al humo del tabaco en la mayoría de los sujetos, sin contemplar la hiperglucemia o la DM como factores de riesgo.

Sin embargo, una variedad de mediadores inflamatorios (interleucina 1, IL-6, factor de necrosis tumoral-alfa [TNF-alfa], PCR, entre otros) han sido implicados tanto en la patogénesis de la EPOC como en la DM y la resistencia insulínica, fenómeno que desempeña un papel primordial en la fisiopatología de la DM. En las enfermedades crónicas existe generalmente una resistencia insulínica en el metabolismo hepático de la glucosa y fundamentalmente en tejidos periféricos (músculo estriado).

Sin embargo, diversos estudios sobre la EPOC han obtenido resultados dispares que pueden traducir el empleo de una metodología diferente para la evaluación de la tolerancia a la glucosa y diferencias en los IMC y grados de hipoxemia de los sujetos. El síndrome de apnea/hipopnea obstructiva del sueño se incluye dentro de los componentes que caracterizan al síndrome de insulinorresistencia, constituyéndose en un posible nexo de unión entre trastornos ventilatorio/hipoxemia y fenómenos inflamatorios, y pudiendo explicar en parte la predisposición a la hiperglucemia.

TRATAMIENTO DE LA EPOC E HIPERGLUCEMIA(1)

Todos los pacientes con EPOC se benefician de programas de entrenamiento físico, mejorando tanto la tolerancia al ejercicio como los síntomas de disnea y fatiga. También se aconseja ofrecer recomendaciones dietéticas. Por tanto, cuanto mejor hagan la dieta completa y equilibrada y sigan una actividad física adecuada mejor es el grado de resistencia insulínica y se reduce la predisposición a la hiperglucemia. Disponemos de evidencia sobre los riesgos de efectos clínicos significativos, tales como el desarrollo de DM y osteoporosis asociados al empleo a largo plazo de glucocorticoides sistémicos. Con el empleo transitorio de dosis altas de glucocorticoides sistémicos se aprecia un riesgo 5,48 veces mayor de hiperglucemia.

El patrón típico es una agravación de la hiperglucemia postprandial a la que contribuye la inhibición de la captación de glucosa inducida por insulina a nivel de tejidos periféricos, el aumento de apetito y peso, y el sedentarismo durante la exacerbación de la EPOC. Los esteroides inhalados no suponen un riesgo añadido de DM ni modifican los valores séricos de cortisol. Tampoco existe una evidencia sólida que los agonistas B2 o teofilina influyan en el desarrollo de hiperglucemia con significación clínica.

Debe realizarse una valoración integral de las comorbilidades presentes en el paciente con EPOC y de la medicación empleada que pueda influir en el metabolismo de la glucosa, tratamiento hormonal sustitutivo, etc. y aumentar la predisposición a desarrollar hiperglucemia (componentes del síndrome metabólico).

CONSECUENCIAS DE LA HIPERGLUCEMIA EN LA EPOC (1)

La hiperglucemia puede condicionar una actividad proinflamatoria y un potencial incremento en la proliferación de microorganismos patógenos en el tejido broncopulmonar. La hiperglucemia se asocia con una evolución desfavorable, como más días de ingreso y mayor aislamiento en cultivos de esputo de bacterias gramnegativas. Varios estudios demuestran los efectos beneficiosos de un control intensivo de la glucemia con infusión de insulina en procesos críticos. Debido a los efectos pleiotrópicos de la insulina existe una relación entre glucosa e insulina no solo a través de sus acciones metabólicas, sino también de sus efectos opuestos sobre los mecanismos inflamatorios.

EPOC Y SÍNDROME METABÓLICO (1)

Parece que para que ocurra el síndrome metabólico se precisa una susceptibilidad genética y la presencia de una serie de factores como obesidad abdominal o central, sedentarismo, tabaquismo y dietas ricas en grasas e hidratos de carbono. Varios de estos factores con frecuencia están presentes en pacientes con EPOC. Por lo tanto, habría un nexo común entre ambas entidades, como son el tabaco y el sedentarismo, este último como consecuencia de la limitación funcional que supone la disnea. A ello se añadiría el sobrepeso en un amplio grupo de pacientes con EPOC tipo BC. Así, la modificación de estos factores dentro de un programa de rehabilitación respiratoria con el abandono del hábito tabáquico, la corrección del sobrepeso, evitar el sedentarismo y una dieta equilibrada mejoraría ambos procesos.

EPOC Y ESTADO NUTRICIONAL

Existe una importante vinculación entre la EPOC y la alimentación, ya que esta última influye en el mantenimiento de una buena calidad de vida para el enfermo. Una alimentación poco adecuada, tanto si se asocia a un cuadro de sobrepeso o bien a un cuadro de desnutrición, influye notablemente en la evolución de esta patología (4).

Unos marcadores sencillos y útiles del estado nutricional nos los proporciona el IMC y las variaciones de peso. Los criterios para indicar una intervención nutricional se basan en la existencia de una o más de las siguientes circunstancias: IMC <21 kg/m2, pérdida de peso involuntaria de más de un 10 % del peso corporal en los últimos 6 meses, o de más del 5 % en el último mes, o reducción de masa magra en varones < 16 kg/m2 o en mujeres <15 kg/m2.

No existe el marcador nutricional ideal, pero la combinación de varios parámetros simples puede ayudar a diagnosticar mejor los casos de desnutrición. Se dispone de diversas medidas para la estimación nutricional, divididas en antropométricas y bioquímicas:

-Peso corporal. Más que el peso aislado interesa una evolución en el tiempo.

-IMC. Ha demostrado buena relación con parámetros de función pulmonar como la capacidad de trasferencia de monóxido de carbono, el FEV1, o el FEV1/CVF.

-Evaluación del compartimiento muscular, medido mediante datos antropométricos o densitometría.

-Valoración de la composición corporal mediante la medición de pliegues cutáneos o, mejor con impedancia bioeléctrica, que ha demostrado ser (sobre todo el índice de masa libre de grasa) un predictor independiente de la mortalidad en la EPOC.

-Parámetros bioquímicos como la albúmina, la prealbúmina o la transferrina no han demostrado utilidad en la estimación del estado nutricional en pacientes con EPOC ya que pueden verse influidos por factores no nutricionales como las infecciones, enfermedades hepáticas o renales (3).

Efectos de la desnutrición sobre el aparato respiratorio(3)

-Cambios en la musculatura respiratoria. Las alteraciones del músculo esquelético son comunes en los pacientes con EPOC y afectan a la contractilidad, la fuerza y la resistencia que se encuentran disminuidas, mientras que la fatigabilidad aumenta. La debilidad de la musculatura respiratoria contribuye a la disnea y a que el ejercicio sea peor tolerado.

-Cambios morfológicos. En diversos modelos animales se ha comprobado el descenso del peso de los pulmones con la desnutrición, y afecta preferentemente al contenido proteico y a la cantidad de grasa. Morfológicamente se corresponde con una elongación de los espacios aéreos y una mayor tendencia al colapso, con destrucción de septos y disminución de tabiques interalveolares. Se deben al aumento de la actividad proteolítica y al descenso del contenido de colágenos y pueden ser parcialmente reversibles con la renutrición.

-Cambios bioquímicos. Afectan al surfactante alveolar. Se deben al descenso de la actividad enzimática responsable de su síntesis, a una menor disponibilidad de sustratos energéticos y a características del metabolismo oxidativo local. Estas alteraciones igualmente pueden ser reversibles con la renutrición y su recuperación es más rápida que el tejido conectivo.

Por tanto, aunque la mayoría de estudios son en animales parece que la desnutrición es responsable de una serie de cambios musculares sobre todo del diafragma, así como del parénquima, que adopta un aspecto enfisematoso, alterando la dinámica respiratoria.

La valoración del estado nutricional y la necesidad eventual de soporte terapéutico se considera en las actuales guías de práctica clínica un componente esencial en el majeo del paciente con EPOC, considerándose incluso objetivos de intervención. La malnutrición en la EPOC puede tener efectos negativos en la respiración, ya que especialmente en casos graves, se relaciona con alteraciones bioquímicas del surfactante, deterioro en los mecanismos de defensa pulmonar con afectación de la inmunidad celular y humoral y alteración de la musculatura respiratoria. Esto último se traduce en un descenso de las presiones inspiratorias y espiratorias máximas, así como de la capacidad vital.

El tratamiento del paciente con EPOC debe incluir una valoración del estado nutricional de la necesidad de aplicar un programa de rehabilitación respiratoria con soporte nutricional adecuado, así como la corrección de las alteraciones hormonales que puedan coexistir (3).

Los suplementos nutricionales deben incluirse por tanto en un programa de rehabilitación que permita mejorar tanto el peso como la masa muscular y la fuerza de la musculatura respiratoria. En relación con la composición de las fórmulas, se acepta que en la EPOC estable puede administrarse cualquier preparado estándar (también aplicable a muchas otras enfermedades), quedando un margen de variabilidad para la densidad calórica, contenido en fibra, sabores y consistencia. En pacientes inestables con riesgo de descompensación se han propuesto fórmulas enriquecidas en grasas y algo bajas en hidratos de carbono, con objeto de que la producción de anhídrido carbónico sea menor (7).

Si bien en situaciones de descompensación el aporte de suplementos ricos en grasa puede suponer una ventaja, debe tenerse en cuenta que dichos aportes pueden retrasar el vaciado gástrico y causar problemas de flatulencia e incluso diarrea. Además, se ha descrito una desaturación de la hemoglobina con el acto de comer, que es mayor con comidas calientes y ricas en grasa que con las frías y pobres en grasa (3).

Se ha ensayado la utilización de agentes anabolizantes, entre ellos corticoides con suplementos nutricionales, o la hormona del crecimiento recombinante humana, que estimula la lipólisis, el anabolismo proteico y el crecimiento muscular. Sin embargo, los resultados no son concluyentes porque, en caso de que se produzca un aumento de la masa muscular, no se traduce en una mejoría de su funcionalidad ni de su capacidad para el ejercicio, mientras que el gasto energético se eleva (3).

EPOC Y DISFUNCIÓN MUSCULAR ESQUELÉTICA(6)

La capacidad para mantener una contracción muscular repetida está reducida en los pacientes con EPOC, fundamentalmente en aquellos con grados más severos de obstrucción. También se han descritos cambios cualitativos en la actividad de diversas enzimas metabólicas de estos enfermos, así como atrofia de las fibras musculares. Influyen en estos pacientes los periodos prolongados de inmovilidad en las exacerbaciones junto con alteraciones nutricionales y el uso de glucocorticoides sistémicos. Además, es posible que la inflamación sistémica y el estrés oxidativo que pueden presentar estos pacientes influyan también en el desarrollo de la debilidad muscular y en la disminución de la tolerancia al esfuerzo.

EPOC Y DISLIPEMIA (2)

El tabaco provoca un incremento de las lipoproteínas de baja densidad, los triglicéridos y las lipoproteínas de muy baja densidad, junto con un descenso de las de alta densidad. Sin embargo, son escasos los estudios sobre la dislipemia en la EPOC y no se ha descrito un perfil lipídico propio de esta enfermedad. Así, se desconoce si la dislipemia constituye un factor de riesgo independiente de morbimortalidad cardiovascular en la EPOC.

EPOC Y OSTEOPOROSIS

Es bien conocido el riesgo de osteoporosis en el uso crónico de glucocorticoides sistémicos, pero los pacientes con EPOC presentan un riesgo aumentado incluso sin su empleo. Se describen promedios de diferencias en la densidad mineral ósea en los pacientes con EPOC respecto a controles de un 10 %, que equivale a un incremento de 2,6 veces el riesgo de presentar fracturas. La osteopenia se asocia a un incremento del TNF-alfa circulante. Con respecto al uso de corticoides sistémicos, en un metanálisis reciente se ha concluido que la administración de más de 6,25 mg de prednisona al día se asocia con una disminución de la densidad mineral ósea y un aumento del riesgo de fractura. Por otro lado la administración de corticoides inhalados a largo plazo sobre la densidad mineral ósea continúa siendo controvertida(6). No son bien conocidos los efectos a largo plazo de dosis mayores de 1000 microgramos diarios de fluticasona o dosis equivalentes de otros esteroides inhalados en pacientes jóvenes asmáticos o con EPOC y en ancianos sobre la densidad mineral ósea o fracturas vertebrales.

El manejo de los pacientes con EPOC que tienen osteoporosis o alto riesgo de desarrollar esta complicación incluye la abstención del tabaco, la práctica de ejercicio regular, el empleo de las dosis más bajas posibles de glucocorticoides orales y la ingesta adecuada de calcio y bifosfonatos (6).

EPOC Y OTROS TRASTORNOS ENDOCRINOS

En la actualidad no disponemos de estudios suficientes sobre la función tiroidea en la EPOC o su posible papel en la malnutrición. En las enfermedades crónicas hay una tendencia a la supresión del eje de la hormona del crecimiento (GH). De igual forma en la EPOC, los valores circulantes de GH y de factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-1) tienden a ser bajos. Sin embargo, no se ha demostrado un beneficio apreciable con el empleo de GH en pacientes con EPOC. En los pacientes con EPOC se puede producir un hipogonadismo con valores bajos de testosterona. Entre las posibles causas se encuentran la hipoxemia mantenida, el tratamiento crónico con glucocorticoides sistémicos o la respuesta inflamatoria sistémica. Diversos estudios han demostrado que el hipogonadismo no influye de forma negativa en la calidad de vida de estos pacientes. El uso de esteroides anabolizantes no ha demostrado mejorar la masa muscular, la tolerancia al ejercicio o la osteoporosis. Por todo ello, no se recomienda el tratamiento con estos esteroides.

CONCLUSIONES

El objetivo era analizar las comorbilidades endocrinas y metabólicas presentes en los pacientes con EPOC y los factores de riesgo que favorecen la aparición de dichas enfermedades, encontrándose que la diabetes, la obesidad, el síndrome metabólico, la osteoporosis y el hipogonadismo son las principales comorbilidades endocrinometabólicas asociadas a la EPOC.

La DM afecta a un 1,6-16 % de las personas con EPOC, con una prevalencia que aumenta al mismo tiempo que se deteriora la función pulmonar. El diagnóstico de DM puede favorecer la aparición de EPOC. La obesidad contribuye a incrementar el riesgo cardiovascular en la EPOC al asociarse con algunos componentes del síndrome metabólico. Más del 50 % de los sujetos con EPOC presentan uno o más componentes de este. Las patologías crónicas suelen desarrollarse de manera conjunta, en el caso de la EPOC, se asocia con ICC en más del 20 % de los pacientes y con osteoporosis en más del 70 %. Se debe parcialmente a los tratamientos con esteroides, a la reducción de la actividad física o a ambas. Cabe destacar la presencia de hipogonadismo cuya prevalencia en sujetos varones con EPOC es mayor que la prevalencia en sujetos sanos. De acuerdo con la evidencia científica disponible, los pacientes con EPOC presentan un alto riesgo nutricional, por lo que es imprescindible realizar una buena valoración y cribado para identificar a los que necesiten tratamiento dietético (3).

Es importante que el profesional sanitario tenga en cuenta la presencia de estas comorbilidades y la relación con la EPOC, porque de ellas depende el abordaje y el pronóstico de la enfermedad. El objetivo final es intentar reducir la morbimortalidad que presentan estos pacientes.

Bibliografía

1.-F. J. Sánchez-Lora, F. Amorós Martinez. EPOC y trastornos endocrinometabólicos. Rev. Clin. Esp. 2007-207. Suple 1-33-9.

2.-María Jesús Chillón Martín, Javier de Miguel Diez. EPOC y alteraciones endocrinometabólicas. Arch bronconeumol.2009. 45/Supl (4).42-48.

3.-Sergio alcolea Batres. José Villamor León. EPOC y estado nutricional. Arch Bronconeumol. 2007. 43(5): 283-8.

4.-Adela-Emilia Gómez Ayala. EPOC y alimentación. Farmacia abierta. Vol30. Núm1 enero-Febrero 2016.

5.-Irene Torres-Sánchez, Marie Carmen Valenza, Fernando Carrasco. Alteraciones endocrinometabólicas en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Nutr. Hosp. Vol 28, 4 Madrid jul/ago.2013

6.-Javier de Miguel diez, Teresa Gómez García. Comorbilidades de la EPOC. Arch. Bronconeumol. 2010; 46 (Suple11)20-25.

7.-Mesa MD; Aguilera CM. Importancia de los lípidos en el tratamiento nutricional de las patologías de base inflamatoria. Nutr. Hosp. 2006; 21:30-43.