EPOC y sistema endocrino

Introducción

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) no debe entenderse como una enfermedad que afecta de forma exclusiva al pulmón, pues también está relacionada con efectos extrapulmonares: produce efectos sistémicos e importantes comorbilidades. De hecho, la inflamación sistémica presente en la EPOC es causa del desarrollo de comorbilidades, entre ellas, la diabetes mellitus y el síndrome metabólico. Incluso a través de las distintas comorbilidades se puede y se debe sospechar la existencia de EPOC concomitante, hecho que trasciende en el infradiagnóstico de la EPOC y, por tanto, también en su tratamiento1.

Las comorbilidades asociadas contribuyen, en mayor o menor medida, a la severidad global en estos enfermos. Llama la atención que la mayoría de estudios realizados sobre tratamiento de la EPOC excluyan de forma rutinaria a los pacientes con múltiples comorbilidades y enfermos de edad avanzada. Habitualmente, las Guías de la EPOC contemplan de forma muy somera, casi de soslayo, recomendaciones para las distintas comorbilidades ya presentes en la mayoría de pacientes con EPOC (más del 94 % de pacientes con EPOC presentan al menos 1 comorbilidad; y más del 46 % tienen 3 o más). Por tanto, el manejo y la intervención médica en la EPOC con comorbilidades necesita una aproximación holística, no claramente establecida, que debería incluir la carga específica de cada comorbilidad en la escala de clasificación de la severidad de la EPOC, siendo el manejo multidisciplinar una necesidad para el mejor enfoque clínico del paciente con EPOC2,3.

Comorbilidad metabólica

A-Diabetes mellitus (DM)

La prevalencia de DM en la EPOC es alta, aunque varía según los estudios. Los pacientes con EPOC tienen un riesgo relativamente aumentado de desarrollar DM y los pacientes con diagnóstico de DM, a su vez, también tienen un riesgo aumentado de desarrollar EPOC, pues comparten factores de riesgo como el tabaquismo y el efecto sinérgico de la inflamación sistémica mediada por citoquinas circulantes4.

Se han realizado estudios de prevalencia de las comorbilidades en pacientes con EPOC ingresados por agudización. Los estudios ECCO y ESMI se han realizado por el grupo de trabajo de EPOC de la SEMI en más de 1000 pacientes hospitalizados por EPOC ingresados en los servicios de Medicina Interna en España5. La prevalencia de DM en estos estudios fue del 30 % en el estudio ECCO y del 36 % en el estudio ESMI. La DM fue la segunda comorbilidad más prevalente después de la hipertensión arterial (figura 1).

Figura 1. Comorbilidades en la EPOC. Tomada del estudio ECCO/ESMI5.

Leyendas (*): CI (Cardiopatía Isquémica), IC (Insuficiencia Cardíaca), EVP (Enfermedad Vascular Periférica), AVC (Accidente Vascular Cerebral), DM (Diabetes Mellitus), IRL (Insuficiencia Renal)

La DM empeora varios resultados clínicos en los pacientes con EPOC, pues acorta el tiempo hasta la primera hospitalización e incrementa el tiempo de hospitalización y el riesgo de muerte durante las exacerbaciones; incrementa el grado de disnea (puntuación MRC); reduce la distancia recorrida en la prueba de los 6 minutos sobre tapiz rodante, y tiene un efecto negativo sobre la mortalidad a los 5 años6,7. En una revisión de la literatura posterior a la selección realizada por Torres-Sánchez et al. publicada en 20134, se incluyeron 17 estudios (excluyendo revisiones sistemáticas) sobre las comorbilidades endocrinas y metabólicas en pacientes con EPOC según la clasificación GOLD, con el objetivo de analizar la prevalencia de dichas comorbilidades en la EPOC. La prevalencia de DM2 en la EPOC se incrementaba al mismo tiempo que se deteriora la función pulmonar, comprobándose que pacientes en estadios GOLD 3 y 4, presentaban una mayor prevalencia de DM2. De hecho, la DM era más común en mujeres con EPOC (x 1,8) que en mujeres sin EPOC (tras ajustar por edad, tabaquismo, dieta, ejercicio e IMC). Los mecanismos potenciales implicados que incrementaban el riesgo de presentar DM en la EPOC incluyeron la inflamación, la hipoxia y la terapia sistémica con corticoides. El aumento de las concentraciones de glucosa se asoció con resultados clínicos adversos en las reagudizaciones de la EPOC. Por una parte, las personas con DM tenían más riesgo de desarrollar EPOC y podía ser una consecuencia de la disminución de la función pulmonar6. Por otra parte, la coexistencia de EPOC y DM2 comportaba un peor pronóstico (frente a la ausencia de DM) ya que estaba incrementada la prevalencia de EPOC, el tiempo de hospitalización y el riesgo de muerte. De hecho, en los siguientes 2 años tras una hospitalización por una exacerbación de la EPOC con DM, el riesgo de morir era el doble que si no coexistiese con DM.

Es llamativo que en las revisiones y actualizaciones de las guías sobre EPOC (GOLD y GesEPOC) se aborden de forma sucinta y se remitan a las correspondientes guías de las diferentes comorbilidades. La EPOC debe considerarse una patología sistémica y, para su completo abordaje, debe realizarse una aproximación más holística. En futuras revisiones de la GesEPOC no estaría de más que se elaborase, conjuntamente con la SEMI, una guía que abordase de forma más pormenorizada las distintas comorbilidades, y estrechar el cerco con Medicina Interna y Atención Primaria. Podría repercutir de forma positiva en la implementación de la guía en la práctica clínica.

Desde la SEMI se han establecido varios documentos de consenso sobre el abordaje diagnóstico y de tratamiento de las comorbilidades más frecuentes en el paciente con EPOC. En general, al no disponer de guías de práctica clínica específicas en el tratamiento de la DM2 en pacientes con EPOC, fuera de las agudizaciones, su diagnóstico y tratamiento no difiere del paciente sin EPOC y deben de aplicarse las recomendaciones específicas de las guías de práctica clínica convencionales. Es fundamental insistir en el abandono del tabaco, aumentar la actividad física y llevar una dieta adecuada (evitar pérdidas de peso importantes). En una revisión reciente sobre el manejo de las comorbilidades más frecuentes en los pacientes con EPOC, sitúan a la metformina como el fármaco de elección, teniendo en cuenta los potenciales efectos secundarios3. Se deben tener en cuenta los efectos adversos de los antidiabéticos orales, en especial la metformina y las glitazonas. Estas, sin embargo, a las dosis adecuadas, se han mostrado especialmente eficaces en la EPOC estable, siendo la metformina el antidiabético de primera elección y asociado a la insulina.

En cuanto a los corticoides inhalados, a las dosis utilizadas de manera habitual no tienen efecto hiperglucemiante por no variar los niveles de cortisol. Un estudio reciente ha mostrado una cierta actividad hipoglucemiante del roflumilast, incluso con potencial beneficio cardiovascular8,9.

En la figura 2 se establece un algoritmo de diagnóstico y tratamiento práctico de la DM2 en la EPOC. En rojo se enfatizan los aspectos diferenciales que deben tenerse en cuenta en este grupo de pacientes1,2.

Figura 2. Algoritmo diagnóstico-terapéutico de la DM en la EPOC

El patrón de la hiperglucemia inducida por corticosteroides se caracteriza por una hiperglucemia posprandial, con un efecto escaso sobre la glucemia basal, tanto en los pacientes diabéticos como en los no diabéticos. Los preparados de acción intermedia (prednisona, metilprednisolona y deflazacort) administrados en una sola toma matutina incrementan este patrón. Esto se traduce en hiperglucemias durante la tarde y noche mientras que durante el ayuno nocturno, una vez finalizado el efecto del fármaco, se observa una ausencia o mínima elevación de la glucemia basal. Este patrón queda amortiguado cuando los corticosteroides de acción intermedia se administran en 2 o más dosis, se usan fármacos de acción prolongada o se administran por vía intrarticular, donde los picos de hiperglucemias serán habituales a lo largo de todo el día, aunque con un predominio postprandial. Por tanto, es importante tener en cuenta la duración del efecto, la dosis y la pauta de administración de los glucocorticoides para ser capaces de detectar su efecto hiperglucemiante y orientar el tratamiento adecuado para su corrección. El efecto hiperglucemiante de los corticosteroides puede detectarse con dosis medias diarias de prednisona a partir de las 48 h de iniciado el tratamiento2,10.

El diagnóstico se determina por glucemias al azar > 200 mg/dl, o por glucemia preprandial > 126 mg/dl, y sus objetivos de control son consensuados:

  1. Corticoides transitorios: glucemia preingesta < 140 mg/dl; glucemia aleatoria < 180 mg/dl
  2. Corticoides crónicos: glucemia preprandial entre 70-180 mg/dl; glucemia posprandial < 180 mg/dl; hemoglobina glucosilada (HbA1c) < 7 %.

Tras una monitorización glucémica, los 3 primeros días de tratamiento con corticosteroides, si las glucemias preprandiales son < 200 mg/dl con corticoides de acción intermedia y/o larga puede emplearse tratamiento con antidiabéticos orales. Con glucemias ≥ 200 mg/dl es aconsejable tratamiento con insulina en pautas bolo-basal, basal-plus o 2 dosis de premezcla, considerando a la insulina de acción intermedia lispro-protamina (SILP) la de elección para cubrir el efecto hiperglucemiante de los corticosteroides de acción intermedia en dosis única matutina, por su adecuación a la curva hiperglucémica corticosteroide y menor variabilidad de biodisponibilidad que la insulina NPH (figura 3).

Figura 3. Algoritmo de monitorización y tratamiento de la hiperglucemia esteroidea asociada a corticoides orales (tomado de la SEMI)2.

B- Síndrome metabólico (SM)

La prevalencia de SM (definido como un complejo interrelacionado de factores de riesgo cardiovascular) es variable, llegando a alcanzar cifras superiores al 50 % en alguna serie (rango 22,5-57 %)7. No obstante, en el momento actual, son muy escasos los estudios que abordan esta cuestión. Los pacientes con EPOC y SM (en comparación con los que no tienen SM) tienen menos capacidad funcional, físicamente están menos activos y tienen aumentados los niveles de biomarcadores inflamatorios y sistémicos.

El estudio de Breyer et al.11 es un estudio prospectivo realizado en el año 2014 en una cohorte pequeña de pacientes con EPOC (228 pacientes EPOC GOLD I-IV estables y 156 pacientes sanos). Utilizando la definición de SM adoptada en el Consenso de la IDF en el año 2006, se demostró que los pacientes con EPOC, comparados con el grupo de pacientes sanos, eran de edad más avanzada, predominantemente hombres y más fumadores. La mayoría de los pacientes se clasificaban como EPOC moderada-severa y tenían un perímetro de cintura aumentado de forma significativa, así como una prevalencia mayor de SM (probabilidad del 60 % en el análisis de regresión logística), a pesar de tener un índice de masa corporal (IMC) menor. En este trabajo se concluía, por una parte, que el SM fue más prevalente en pacientes con EPOC con sobrepeso y obesidad (frente a pacientes sanos con el mismo IMC), con IMC ≥ 25 (este dato implica que el IMC contribuye al desarrollo de comorbilidad CV en la EPOC en el contexto del SM). No se vieron diferencias entre pacientes con EPOC y pacientes sanos cuando el peso corporal era normal o bajo. Por otra parte, el SM en la EPOC no tuvo consecuencias funcionales ni pulmonares (de hecho, la presencia del SM fue independiente del grado de limitación del flujo aéreo), pero sí más comorbilidad cardiovascular y DM2. Además, los pacientes con EPOC tenían mayor grasa visceral que los sanos, y aunque las razones no son bien conocidas, algunos factores pudieron desempeñar un importante papel (desnutrición e inactividad física).

La frecuencia de SM en la EPOC de leve a moderada no difiere de la encontrada en la población general. Sin embargo, en estadios más severos se incrementa su prevalencia, posiblemente por la relación entre obstrucción al flujo aéreo y la mayor presencia de obesidad central.

Se ha comprobado que más del 50 % de enfermos con EPOC cumplen 1 o más componentes del SM. Un estudio reciente demuestra la asociación entre exacerbación de la EPOC y su duración con la presencia de SM. La inflamación sistémica inducida por las citoquinas podría justificar este vínculo.

Conclusiones

La EPOC es una enfermedad de base inflamatoria en la que son frecuentes las comorbilidades, y entre ellas, las comorbilidades endocrinas y metabólicas son muy prevalentes (obesidad, diabetes mellitus y síndrome metabólico).

Las enfermedades metabólicas en la EPOC tienen un impacto negativo en la evolución, desenlace y pronóstico global de la enfermedad.

Los corticoides sistémicos en las agudizaciones aumentan el riesgo de hiperglucemia, producen más estancia hospitalaria y peor supervivencia.

Bibliografía

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