EPOC y sistema endocrino

Introducción

El envejecimiento de la población aumenta la prevalencia de enfermedades crónicas, como las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, la diabetes mellitus (DM) y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)1

La asociación entre la EPOC y los diversos trastornos endocrino- metabólicos ha sido menos estudiada que otros trastornos, como los cardiovasculares, a pesar de que síntomas tan frecuentes en la EPOC, como la intolerancia al ejercicio, dependan directamente de alteraciones subyacentes en el metabolismo energético o intermediario, y que se traducen en situaciones como hiperglucemia, pérdida de peso y consumo muscular2.

DIABETES MELLITUS (DM)

La prevalencia de DM en pacientes con EPOC varía del 1,6 al 16,9%, según diferentes estudios3.

El tabaco supone un factor de riesgo para la DM y el abandono del tabaco durante más de 5-10 años disminuye este riesgo4. La obesidad y el tabaco pueden actuar de forma sinérgica en la resistencia insulínica, el estrés oxidativo y el incremento de diversas citocinas y marcadores inflamatorios5 como la proteína C reactiva (PCR), la interleucina (IL) 1, la IL-6 y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α. Figura 1). La presencia de DM en pacientes con EPOC podría indicar una gravedad mayor y una evolución más desfavorable6. Es la inflamación sistémica del EPOC lo que podría explicar el mayor riesgo de DM.

La DM se relaciona con una disminución de la función pulmonar, lo que junto con la obesidad puede agravar la EPOC6. Por otro lado, hay estudios que demuestran que la disminución de la función pulmonar es un factor de riesgo para el desarrollo de DM6. En estudios in vitro en músculo humano, se ha demostrado que la hipoxia estimula el transporte de la glucosa, incluso en músculo resistente a la insulina7. Pero la hipoxemia en algunos pacientes con EPOC parece tener un efecto opuesto a la facilitación de captación tisular de la glucosa, detectando valores plasmáticos elevados de glucosa, tras la prueba de sobrecarga oral, en pacientes con oxigenoterapia crónica8.

El tratamiento con glucocorticoides a largo plazo en la EPOC se asocia con el riesgo de desarrollar DM y osteoporosis. Con el empleo transitorio de dosis altas de glucocorticoides sistémicos, se aprecia un riesgo 5,48 veces mayor de hiperglucemia. Es frecuente el empleo de estos fármacos durante una agudización de la EPOC, lo que puede ocasionar hiperglucemia, que actúa como un factor de mal pronóstico durante el ingreso.

En el tratamiento de la EPOC con hiperglucemia, además de la terapia farmacológica, es importante incluir programas de rehabilitación con ejercicio físico y recomendaciones dietéticas con una alimentación equilibrada. Con ello se consigue no sólo una mejoría de la tolerancia al ejercicio físico y la disnea, sino también un control mejor de la glucemia y la resistencia insulínica. Además, debe optimizarse el tratamiento de la EPOC para evitar el riesgo de agudizaciones en las que haya que utilizar glucocorticoides sistémicos.9.

Síndrome metabólico

El síndrome metabólico es una entidad compleja caracterizada por obesidad abdominal, dislipemia aterogénica, hipertensión arterial y resistencia insulínica/intolerancia a la glucosa, que se asocia con un estado protrombótico y proinflamatorio. En un estudio realizado en un pequeño grupo de población canadiense, se cifró una prevalencia de síndrome metabólico en el 47% de los pacientes con EPOC, frente al 21% de los controles10.

Parece que para que ocurra el síndrome metabólico se precisa de una serie de factores. Varios de estos factores con frecuencia están presentes en pacientes con EPOC, como son el tabaco y el sedentarismo, este último como consecuencia de la limitación funcional que supone la disnea. Así, la modificación de estos factores dentro de un programa de rehabilitación respiratoria, con el abandono del hábito tabáquico, la corrección del sobrepeso, evitar el sedentarismo y una dieta equilibrada, mejoraría ambos procesos9.

Osteoporosis

Los pacientes con EPOC presentan un riesgo aumentado de osteoporosis, especialmente en los casos avanzados. Su prevalencia de osteoporosis varía según diferentes estudios, y puede alcanzar un 68%, con un incremento del riesgo de fracturas vertebrales. Son varios los factores que pueden intervenir en el desarrollo (tabla 1). Van Staa et al11 concluyen, en un metaanálisis, que dosis diarias de prednisona superiores a 6,25 mg se relaciona con un descenso de la densidad mineral ósea y un incremento del riesgo de fracturas. En los pacientes con EPOC y osteoporosis o riesgo de presentarla, se recomienda la práctica de ejercicio físico regular, el abandono del hábito tabáquico y administrar suplementos de calcio y vitamina D. Aunque los bifosfonatos no han demostrado totalmente su eficacia en la EPOC, se recomienda el tratamiento con risendronato o alendronato3.

Malnutrición

En algunos estudios se ha demostrado que en pacientes con EPOC la presencia de un IMC bajo es un factor predictivo de mal pronóstico. La pérdida de masa magra corporal afecta de forma negativa a las funciones respiratoria y muscular esquelética, a la capacidad de ejercicio y al estado de salud9. No se conoce la prevalencia exacta de malnutrición en la EPOC. Habitualmente se estima como pérdida ponderal aislada significativa cuando hay un descenso involuntario de un 5-10% por año, pero en la EPOC suele descender entre el 27 y el 47%, según el método empleado (recuerdo del peso anterior o seguimiento del peso)12. Pero también puede existir una retención hídrica por la disfución de ventrículo derecho lo que puede causar cambios de peso sin afectar al estadio niutricional.. En la EPOC, el compartimento que más se afecta es la masa muscular y su medida es mejor predictor de mortalidad que el peso corporal total13.

Parece que la malnutrición en la EPOC puede deberse a diversas causas. En muchos pacientes, se produce un aumento del gasto energético en reposo que podría explicar el equilibrio energético negativo, aunque la ingesta nutricional sea adecuada9. Actualmente, se considera que este equilibrio energético negativo podría estar en relación, al menos en parte, con la inflamación sistémica, y es ahí donde TNF-α podría desempeñar un papel en la consunción muscular y la pérdida de peso a través de 3 posibles mecanismos: a) por estimulación directa de la pérdida de proteínas en las células del músculo esquelético; b) por estimulación de la apoptosis , o c) a través de la acción de las especies reactivas de oxígeno que pueden alterar la función muscular14.

Otro factor que puede intervenir en la malnutrición en la EPOC es una alteración en la ingesta por el incremento de la disnea en los casos de enfermedad avanzada, con masticación rápida, aerofagia y sensación de distensión gástrica. Además hay que tener en cuenta la posible contribución del tratamiento, ya que los glucocorticoides inducen proteólisis, inhiben la síntesis proteica y el transporte de aminoácidos al interior del músculo para favorecer la neoglucogenia14.

El tratamiento del paciente con EPOC debe incluir una valoración del estado nutricional para aportar un soporte nutricional adecuado, así como la corrección de las alteraciones hormonales que puedan existir9.

Hipogonadismo

El envejecimiento y el EPOC se asocian con una reducción de los niveles séricos de testosterona15, también llamada deficiencia androgénica16.

La prevalencia de hipogonadismo mostrada en sujetos varones es mayor en sujetos con EPOC (oscilando entre un 22%15 y un 69%16) que en sujetos sanos. Parece que el uso de glucocorticoides, puede estar relacionado con este proceso endocrino. Sin embargo, no se ha demostrado que el hipogonadismo empeore los síntomas respiratorios y la calidad de vida, ni que disminuya la capacidad respiratoria ni el rendimiento muscular de las extremidades de los hombres mayores de 55 años con EPOC17

Dislipemia

El tabaco provoca un incremento de las lipoproteínas de baja densidad, los triglicéridos y las lipoproteínas de muy baja densidad, junto con un descenso de las de alta densidad15. Sin embargo, son escasos los estudios sobre la dislipemia en la EPOC. Se desconoce si la dislipemia constituye un factor de riesgo independiente de morbimortalidad cardiovascular en la EPOC3. El tratamiento con estatinas no esta del todo claro que disminuya la mortalidad cardiovascular en el EPOC15.

Otros trastornos endocrinometabólicos

En la actualidad no se dispone de estudios suficientes sobre la función tiroidea en la EPOC. Salvo en algunos pacientes con enfermedad avanzada en los que se ha detectado una reducción de los valores de tiroxina libre, no hay asociación con la disfución tiriodea en el EPOC9.

La alteración endocrina más frecuente en los pacientes con EPOC grave es el hipercorticismo exógeno, debido al uso prolongado de glucocorticoides sistémicos16. No se ha demostrado la relación entre el tratamiento crónico de glucocorticoides inhalados a dosis bajas o medias y el hipercorticismo9.

BIBLIOGRAFIA

1.- Horton R. The neglected epidemic of chronic disease. Lancet. 2005;366:1514.


2.- Sánchez-Lora FG, Amorós Martínez F, García Ordóñez MA, Custardoy Olavarrieta J. EPOC y trastornos endocrinometabólicos. Rev Clin Esp. 2007;207(Supl 1):33-9.

3.- Chatila WM, Thomashow BM, Minai OA, Criner GJ, Make BJ. Comorbidities in chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc. 2008;5:549-55.


4.- Will JC, Galuska DA, Ford ES, Mokdad A, Calle EE. Cigarette smoking and diabetes mellitus: evidence of a positive association from a large prospective cohorte stu- dy. Int J Epidemiol. 2001;30:540-6.

5.- Sevenoaks MJ, Stockley RA. Chronic obstructive pulmonary disease, inflammation and comorbidity – a common inflammatory phenotype? Respir Res 2006; 7: 70. 


6.- Marquis K, Maltais F, Duguay V et al. The metabolic syndrome in patients with chronic obstructive pulmonary disease. J Car- diopulm Rehabil 2005; 25: 226-34. 


7.- Sin DD, Lacy P, York E, Man SF. Effects of fluticasone on systemic markers of inflammation in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 204; 170: 760-5. 


8.- Bolton CE, Ionescu AA, Shiels KM, Pettit RJ, Edwards PH, Stone MD et al. Associated loss of fat-free mass and bone mineral density in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 1286-93.

9.-Pawels R, Buist S, Calverley P, Jenkins C, Hurd S. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Workshop summary. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1256-76. 


10.- Lam KB, Jordan RE, Jiang CQ, Thomas GN, Miller MR, Zhang WS, Lam TH, Cheng KK, Adab P. Airflow obstruction and metabolic syndrome: the Guangzhou Biobank Cohort Study. Eur Respir J 2010; 35 (2): 317-23.

11.- Van Staa TP, Leufkens HG, Cooper C. The epidemiology of corticosteroid-induced osteoporosis: a meta-analysis. Osteoporosis Int. 2002;13:777-87. 


12.-Soler JJ, Sánchez L, Román P, Martínez MA, Perpiñá M. Prevalencia de la desnutrición en pacientes ambulatorios con enfermedad pulmonar obstructiva estable. Arch Bronconeumol. 2004;40:250-8.

13.- Marquis K, Debigaré R, Lacasse Y, Leblanc P, Jobin J, Carrier G, et al. Midthigh muscle cross-sectional area is a better predictor of mortality than body mass index in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166:809-13.

14.-Broelkhuizen R, Grimble RF, Howell WM, Shale DJ, Creutzberg EC, Wouters EF, et al. Pulmonary cachexia, systemic inflammatory profile, and the interleukin 1-β- 511 single nucleotide polymorphism. Am J Clin Nutr. 2005;82:1059-64.

15.- J. Chillón Martín JM. Díez, A. Ferreira Moreno, G. Sánchez Muñoz Arch Bronconeumol. 2009;45(Supl 4):42-46

16.- Sanchez Lora FJ. Amorós Martinez F, García Ordoñez MA, Custardoy Olavarrieta J. EPOC y trastornos endocrinometabólicos. Rev Clin Esp 2007; 207 supl 1: 33-39

17.-Laghi F, Antonescu-Turcu A, Collins E, Segal J, Tobin DE, Jubran A, Tobin MJ. Hypogonadism in men with chronic obstructive pulmonary disease: prevalence and quality of life. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171 (7): 728-33.