Escoger el Inhalador Ideal

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) tiene unas características muy especiales en cuanto a su tratamiento. Por un lado, el único tratamiento eficaz para frenar realmente la enfermedad es conseguir que el paciente deje de fumar (1,2). Por otro lado, al iniciar un tratamiento para mejorar los síntomas y disminuir las exacerbaciones, no es suficiente con escoger un principio activo determinado, a diferencia de lo que ocurre en otras patologías, sino que será necesario escoger un dispositivo que permita que la medicación llegue a su lugar de acción, el pulmón, para asegurar su eficacia.

Si el paciente no realiza correctamente la técnica inhalatoria, es como si no tomara la medicación o sólo la tomara en parte. Por ello es importante escoger bien el dispositivo, dedicar tiempo a formar al paciente en su utilización y comprobar a lo largo de toda su trayectoria como paciente EPOC que la técnica sigue siendo correcta, y si no es así, hay que elegir otro dispositivo o principio activo. Ello puede deberse a la pérdida de la correcta ejecución por comorbilidades asociadas, a un empeoramiento del estado general, etc.

Los dispositivos de inhalación son la principal vía de administración de fármacos en las enfermedades del aparato respiratorio (3). Permiten usar dosis más bajas que llegan directamente al pulmón, minimizando así los efectos secundarios sistémicos.

En la actualidad disponemos de un gran arsenal de fármacos (Tabla 1) y de dispositivos (Figura 1), y siguen apareciendo nuevos.

Ante tal diversidad, con frecuencia el profesional se siente abrumado y opta por conocer algunos de los sistemas, que son los que receta a sus pacientes y con los que se siente seguro en las explicaciones. Pero, ¿existe el inhalador ideal? Hay publicaciones en las que se enumeran las características ideales que debería tener un inhalador (4) (ver Tabla 2).

 

En los últimos años se han llevado a cabo, muchos estudios comparativos entre diferentes dispositivos, con resultados variados, y recientemente se ha publicado un metaanálisis (5). La conclusión es que no existe el inhalador ideal universal pero en cambio sí existe el inhalador ideal para cada paciente, y este es nuestro reto: encontrar el mejor inhalador para cada uno de nuestros pacientes. Por ello no debemos ver la diversidad como un problema, sino como una oportunidad, aunque está claro que ello nos obliga a formarnos y estar al día.

 

¿Cuáles son los puntos clave que hay que tener en cuenta a la hora de prescribir el inhalador ideal a un paciente?

  1. El primer dato a tener en consideración es el estado general del paciente, el tipo de vida que realiza, sus comorbilidades y los posibles efectos secundarios que puedan surgir, y si es autónomo o depende para su cuidado de otras personas.
  2. Hay que valorar si el paciente es capaz de coordinar el inicio de la inspiración con la presión del dispositivo, punto clave para asegurar la eficacia del tratamiento si se decide usar aparatos de cartucho presurizado. El uso de cámaras puede ser de gran utilidad en los pacientes que tienen una mala coordinación. Al prescribirlas, es necesario asegurarse de que la cámara se adapta bien a la boquilla del dispositivo presurizado (tabla 3).
  3. Se debe conocer su capacidad inspiratoria. En el caso de los inhaladores de polvo seco se requiere un flujo inspiratorio mínimo de 30 l/min. La mayoría de pacientes son capaces de generarlo, pero si hay dudas existen dispositivos sencillos que permiten medirlo (Figura 2). 
  4. Se debe simplificar al máximo el tratamiento, idealmente una vez al día y en un solo dispositivo, lo que favorece la adherencia terapéutica (6).
  5. Si el paciente presenta síntomas nocturnos, se debe valorar si puede beneficiarse de realizar el tratamiento cada 12 horas.
  6. Se debe valorar que exista el fármaco que se quiere prescribir en el dispositivo escogido.
  7. Hay que reflexionar en parte sobre el coste, tanto para el paciente como para el sistema sanitario. Es importante hacer un esfuerzo para que el sistema sea justo y sostenible, aunque el criterio economicista a corto plazo (valor del dispositivo) no siempre lo es a largo plazo. Cuando el dispositivo o el fármaco más caro se acompaña de una mejor administración de la sustancia activa, de un mejor cumplimento y en definitiva, de menos síntomas y menos exacerbaciones, al final resulta ser el más coste-efectivo. Así, sólo ante dos posibilidades terapéuticas parecidas para un mismo paciente, se debería escoger la más económica.
  8. Hay que tener en cuenta la opinión del paciente a la hora de elegir el dispositivo, ya que este detalle también ha demostrado mejorar la adherencia al tratamiento (7,8). Por ello puede ser muy útil disponer en la consulta de una muestra de cada dispositivo existente en el mercado para poder mostrarlos. Durante años Enfermería ha tenido en sus consultas dispositivos de todo tipo para administrar insulina y mostrar su uso a los pacientes, y ha demostrado ser una herramienta de utilidad.

Con toda esta información, debemos ser capaces de escoger los principios activos que nos parezcan más adecuados, así como los dispositivos para administrarlos. En este sentido, en 2017 se han publicado las nuevas guías que ayudan a establecer el tratamiento más adecuado: la GOLD (9) según síntomas y exacerbaciones, y la Gesepoc (10), que diferencia entre pacientes de bajo o alto riesgo y fenotipa a los de alto riesgo.

Una vez escogido el dispositivo, es importante enseñar su uso y comprobar la correcta realización de la técnica. Existe la posibilidad de proporcionar folletos explicativos de la técnica inhalatoria de todos los dispositivos existentes en el mercado.

http://www.ics.gencat.cat/3clics/main.php?page=GuiaPage&idGuia=267

http://www.respirar.org/index.php/portal-de-familias/inhaladores

http://projectes.camfic.cat/CAMFiC/Seccions/Publicacions/Arxius/Fulls_Pacients_CAMFiC.aspx

En resumen, no existe el inhalador ideal para todos los enfermos, pero sí existe el inhalador ideal para cada paciente y sus circunstancias que permite la toma correcta de medicación. Dado que la EPOC es una enfermedad crónica y que a lo largo de la vida del paciente pueden cambiar sus circunstancias, es necesario un seguimiento de la técnica de inhalación para prescribir en caso necesario un nuevo dispositivo que asegure la correcta administración de la medicación.

Bibliografía

1. Anthonisen NR, Connett JE, Kiley JP, Altose MD, Bailey WC, Buist AS, et al. Effects of smoking intervention and the use of an inhaled anticholinergic bronchodilator on the rate of decline of FEV1. The Lung Health Study. JAMA. 1994;272(19):1497-505.

2.Jiménez-Ruiz CA, Riesco Miranda JA, Altet Gómez N, Lorza Blasco JJ, Signes-Costa Miñana J, Solano Reina S, et al; Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Tratamiento del tabaquismo en fumadores con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Arch Bronconeumol. 2013;49(8):354-63.

3.Área de asma de SEPAR; Área de enfermería de SEPAR; Departamento de asma ALAT. Consenso SEPAR-ALAT sobre terapia inhalada. Arch Bronconeumol. 2013;49 Suppl 1:2-14.

4.Vincken W, Dekhuijzen PR, Barnes P; ADMIT Group. The ADMIT series – Issues in inhalation therapy. 4) How to choose inhaler devices for the treatment of COPD. Prim Care Respir J. 2010;19(1):10-20.

5.Ninane V, Vandevoorde J, Cataldo D, Derom E, Liistro G, Munghen E, et al. New developments in inhaler devices within pharmaceutical companies: A systematic review of the impact on clinical outcomes and patient preferences. Respir Med. 2015;109(11):1430-8.

6.Dilla T, Valladares A, Lizán L, Sacristán JA. Adherencia y persistencia terapéutica: causas, consecuencias y estrategias de mejora. Aten Primaria. 2009;41(6):342-8.

7.Dekhuijzen PN, Vincken W, Virchow JC, Roche N, Agusti A, Lavorini F, et al. Prescription of inhalers in asthma and COPD: towards a rational, rapid and effective approach. Respir Med. 2013;107(12):1817-21

8.Roche N, Dekhuijzen PNR. The Evolution of Pressurized Metered-Dose Inhalers from Early to Modern Devices. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2016; 29(4):311-27.

9.The Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2017. [Disponible en: http://goldcopd.org/]

10. Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA, et al. Guía española de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (GesEPOC) 2017. Tratamiento farmacológico en fase estable. Arch Bronconeumol. 2017;53(6):324-35.