Evaluación del impacto de la Actividad física y la tolerancia al ejercicio en pacientes con EPOC

IMPACTO DE LA ACTIVIDAD FÍSICA (AF) EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)

La actividad física y la tolerancia al ejercicio se establecen como factores de buen pronóstico de mortalidad en los pacientes con EPOC.

La actividad física (AF) es lo que el paciente hace realmente, mientras que la tolerancia al ejercicio (TE) es lo que el sujeto es capaz de hacer.

A medida que la enfermedad progresa, los pacientes realizan menos AF1, lo cual está estrechamente relacionado con el grado de disnea. En pacientes con menor volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) o con un mayor nivel de disnea, el grado de AF es aún menor. Del mismo modo, a medida que la gravedad de la enfermedad aumenta, se instauran otros factores que van en detrimento de la realización de AF que también depende de aspectos psicosociales2. Así pues, la presencia de depresión, un nivel cultural bajo o la inactividad laboral, repercuten de forma negativa.

El efecto beneficioso de la AF en pacientes con EPOC ha sido demostrado, de tal modo que aquellos con mayor grado de AF presentan menor número de exacerbaciones, riesgo de ingresos hospitalarios y mortalidad3. Incluso algunos ensayos sitúan la medición de la AF en condiciones habituales como el mejor predictor de supervivencia en pacientes con EPOC en comparación con otros índices de gravedad. En consecuencia, la cuantificación de la AF se ha convertido en un objetivo prioritario en los planes de salud pública.

CUANTIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD FÍSICA EN PACIENTES CON EPOC

Se estima que la evaluación directa, mediante sensores de movimiento o determinación del consumo energético, es mejor que el uso de cuestionarios de actividad que, por su subjetividad, suelen sobreestimar la duración del ejercicio y, por el contrario, subestimar el tiempo sedentario4. Sin embargo, su bajo coste, la comodidad de su realización y su aplicabilidad los convierten en la herramienta de elección en estudios epidemiológicos. De este modo, los cuestionarios más utilizados son Stanford Seven-Day Physical Activity Recall questionnaire (PAR), Yale Physical Activity Survey (YPAS) o Physical Activity Scale in the Elderly (PASE).

Entre las medidas de evaluación directa de la AF se encuentran los sensores de movimiento como el acelerómetro y el podómetro.

Los acelerómetros detectan cambios en la velocidad y pueden determinar la frecuencia, intensidad y duración de la AF. Son dispositivos bien validados, pero caros y requieren programas informáticos para el análisis de datos que presentan dificultades al paciente para el manejo. Los podómetros miden pasos mediante la detección de movimiento en un plano vertical utilizando un mecanismo de resorte y proporcionan datos sobre el número de pasos, el tiempo de AF y la estimación de calorías consumidas. Así pues, una actividad inferior a 4580 pasos se asocia a inactividad física grave. Son simples y baratos, pero no hay estudios que correlacionen significativamente los movimientos con el consumo de energía en el mismo periodo y tienden a subestimar los resultados, sobre todo en pacientes sedentarios que andan de forma más lenta5. No obstante, el hecho de establecer una meta diaria de pasos constituye, junto con el consejo médico, una motivación para estos pacientes y el esfuerzo realizado para aumentar la cantidad de pasos diarios puede afectar significativamente a la evolución de la EPOC.

CUANTIFICACIÓN DE LA TOLERANCIA AL EJERCICIO (TE) EN PACIENTES CON EPOC Y UTILIDAD DE LA MISMA

 La intolerancia al ejercicio en pacientes con EPOC es una de las principales manifestaciones de las limitaciones funcionales de estos pacientes6. La medida de la TE es importante en la valoración del impacto de los numerosos mecanismos fisiopatológicos implicados en la enfermedad así como en la determinación de la gravedad y el pronóstico. Su evaluación es indispensable en el establecimiento de medidas de rehabilitación respiratoria.

La TE se cuantifica mediante pruebas de laboratorio (ergómetros en forma de tapiz rodante o cicloergómetros) o de campo (test de 6 o 12 minutos marcha, de lanzadera o de escaleras). Con respecto a las primeras, diversos estudios han descrito que el pico máximo de consumo de oxígeno (VO2) es el parámetro funcional pronóstico de supervivencia a los cinco años más importante, mejor incluso que el FEV1 o la edad. Sin embargo, el uso de las pruebas de campo está más extendido, sobre todo la prueba de la marcha de 6 minutos (PM6), por su simplicidad y bajo coste7. No requieren personal ni equipamiento tan especializado como las primeras, son más fácilmente reproducibles y más representativas de las actividades de la vida diaria del paciente, ya que no solo requieren caminar, tarea a la que todos los pacientes están acostumbrados. Del mismo modo, también son útiles en la predicción de mortalidad, la cual se relaciona de forma inversamente proporcional a la distancia paseada. Así pues, la pérdida anual de 30 metros en la distancia recorrida en la PM6 predice una alta mortalidad8.

REHABILITACIÓN RESPIRATORIA

La rehabilitación respiratoria (RR) constituye una estrategia de abordaje multidisciplinar que engloba entrenamiento físico, técnicas de autocuidado y soporte psicológico en pacientes con EPOC que tienen una disminución de su capacidad funcional a pesar de seguir un tratamiento médico óptimo9. Según la definición de 2013 de las sociedades americana y europea10, supone una intervención global basada en una evaluación detallada del paciente, seguida de la aplicación de terapias ajustadas a las necesidades individuales y que incluyen, aunque no se limitan a ellas, entrenamiento físico, educación y terapia del comportamiento, y que están diseñadas para mejorar la condición física y emocional de las personas con enfermedades respiratorias crónicas y para promocionar la adherencia a comportamientos saludables.

Está indicada en pacientes con EPOC estables que, a pesar de recibir terapia estándar y adecuada, presentan disnea persistente, intolerancia al ejercicio y una restricción de sus actividades cotidianas. También en pacientes frecuentadores de los servicios sanitarios, aquellos que presentan dificultades con la adherencia terapéutica, así como en el mes posterior al alta hospitalaria tras una exacerbación, donde los beneficios impactan en la sintomatología y las tasas de reingreso11-13.

Se consideran candidatos a ser incluidos en programas de RR los pacientes con EPOC y disnea limitante de grado igual o superior a 2 según la escala mMRC y un índice de BIDE de al menos 3 puntos14-15.

Los beneficios son independientes de la edad o la gravedad de la enfermedad de los participantes.

A los fumadores se les ofrecen programas de deshabituación tabáquica.

A pesar de todo, se han descrito tasas de abandono de hasta un 20 %14, no solo relacionadas con la enfermedad, sino también con problemas logísticos. Por ello, se deben proporcionar facilidades al paciente en lo referente a la accesibilidad para garantizar la adherencia.

La RR mejora la capacidad de ejercicio, reduce la percepción de la disnea, mejora la calidad de vida relacionada con la salud (HRQOL), disminuye el número de hospitalizaciones, los días de estancia y el uso de recursos sanitarios, es efectiva en cuanto a los costes, reduce los síntomas psicológicos asociados, mejora la supervivencia y los beneficios perduran más allá del periodo inmediato de entrenamiento16.

Existen hasta un 30 % de pacientes no respondedores, hecho que guarda más relación con la debilidad muscular que con la limitación ventilatoria.

El entrenamiento muscular, capaz de mejorar la disfunción muscular periférica, es el componente primordial de los programas de RR. La modalidad más utilizada es el ejercicio aeróbico o de resistencia, que se realiza con esfuerzos submáximos mantenidos durante un tiempo prolongado que implican grandes masas musculares, y que mejoran así la resistencia a la fatiga muscular17. El cicloergómetro, o caminar sobre el tapiz rodante, es el ejemplo más habitual de entrenamiento de miembros inferiores (MMII), y recomienda una carga de trabajo que oscile entre el 60-80 % del trabajo máximo conseguido por el paciente en una ergometría inicial. Debe realizarse como mínimo 3 veces por semana, durante al menos 20 minutos, con una duración total de 8-12 semanas.

El entrenamiento de fuerza tiene como objetivo aumentar la fuerza y la masa de la musculatura ejercitada, reducir la sarcopenia y favorecer la hipertrofia de las fibras musculares, en combinación con el ejercicio aeróbico.

Otras modalidades de ejercicio han sido aprobadas en los últimos años. Un ejemplo es la activación de la musculatura de los MMII mediante la estimulación con corrientes de baja intensidad, que se usa sobre todo en pacientes con afectación muscular grave, y que puede aplicarse en el domicilio, es barata y aparentemente segura.

El oxígeno suplementario durante el entrenamiento puede estar indicado para asegurar una SpO2 de al menos el 90 %.

Los programas de rehabilitación son realizados por equipos hospitalarios multidisciplinares en régimen ambulatorio supervisado.

Sus beneficios se mantienen unos 12-18 meses si se abandona la práctica del ejercicio. Sin embargo, no existen programas de mantenimiento eficaces posteriores a los programas de RR. Una forma eficaz parece ser repetir el programa de RR de forma periódica al menos un año después del programa inicial.

BIBLIOGRAFÍA

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