Exacerbaciones en la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)

La EPOC es un proceso crónico agravado por episodios de reagudización que consisten en incremento de la disnea y/o cantidad o purulencia del esputo, y que son el motivo de la carga asistencial y económica que supone la EPOC. Más del 60 % del coste económico de la EPOC se debe a las exacerbaciones1. Constituye más del 2 % de las consultas de los servicios de urgencias y es la causa más frecuente de ingreso2. La mortalidad asociada a la exacerbación de la EPOC se estima en un 14 % de los pacientes que requieren ingreso3 y, hasta un 30 % en el caso de precisar ventilación asistida. Así se constituye en un factor de agravamiento pronóstico de la enfermedad y es, con el cáncer de pulmón, la principal causa de muerte. Es de resaltar que la frecuencia de exacerbaciones aumenta con la gravedad del proceso de base y el número de agudizaciones es predictor de riesgo de futuros empeoramientos4.

Definición

Dado la subjetividad en la percepción del grado de agravamiento de los síntomas que sufren estos pacientes, la concepción que parece más apropiada es la que hace referencia a un cambio en la situación basal del paciente, de forma aguda, que condiciona un incremento de su disnea, de su expectoración o purulencia más allá de la variabilidad diaria habitual y que requiere un cambio en el tratamiento5,6.

Etiología

Se considera que más del 50 % de la exacerbaciones son de causa infecciosa, tanto bacteriana como vírica7, si bien es cierto que en gran medida no es posible determinar su etiología, basando el diagnóstico en estos casos en la coloración amarillo-verdosa del esputo como mejor indicador clínico.

Las bacterias que con más frecuencia se aíslan en esputo y broncoaspirado son Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae en un 70 % al 90 % de los casos aproximadamente, seguido de Moraxella catarrhalis y Pseudomonas aeruginosa. Tabla 1.

Al ser los mismos gérmenes que se encuentran en los cultivos de pacientes estables, la exacerbación se considera como un proceso cuantitativo más que cualitativo y la positividad del esputo como un marcador de severidad, por lo que los cultivos cuantitativos son más fiables. Si bien hay que tener en cuenta que en un 25-50 % de los casos los pacientes están colonizados por estos gérmenes sin que exista infección8. En estos casos el grado de obstrucción al flujo aéreo suele ser más severo (FEV1 <50 %) y mayor el número de exacerbaciones al considerarse que la colonización desencadena una respuesta inflamatoria en la vía aérea9.

Tabla 1. Aislamiento de agentes infecciosos en la exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica4

Entre los virus se encuentran rinovirus, virus de la gripe, parainfluenzae, adenovirus, virus respiratorio sincitial y coronavirus10. Son responsables de más del 50 % de las exacerbaciones que requieren ingreso hospitalario y desde el punto de vista clínico es imposible distinguir el origen infeccioso bacteriano o vírico.

Otros factores no infecciosos, como la contaminación ambiental, exposición a vapores, humos o polvo representan el 25 % de las exacerbaciones11.

Contribuyen al agravamiento comorbilidades como la diabetes, la insuficiencia cardiaca, o la cardiopatía isquémica y factores como malnutrición, broncoaspiraciones, abandono de la medicación, uso de benzodiacepinas o presencia de tapones de moco.

Fisiopatología

La inflamación e hiperinsuflación dinámica son los principales mecanismos fisiopatológicos. En las exacerbaciones parece existir mayor grado de inflamación con predominio de los neutrófilos, mientras que en los pacientes estables la infiltración inflamatoria es principalmente por macrófagos y linfocitos CD89. Si bien no está claramente establecida la relación entre inflamación, causa y gravedad de la exacerbación. Este aumento de inflamación produce un estrechamiento de la vía aérea por edema de la pared y un aumento de la producción de esputo, lo que ocasiona una limitación funcional espiratoria y una hiperinsuflación dinámica, que a su vez aumenta el trabajo respiratorio, el consumo de oxígeno, disminuye la presión venosa de oxígeno y reduce la precarga del ventrículo derecho. Además, la presión en la arteria pulmonar suele ser más alta. Todo ello produce un empeoramiento de los trastornos cardiovasculares frecuentemente asociados. Por su parte, la obstrucción provoca un desequilibrio en el cociente V/Q con detrimento del intercambio gaseoso9.

Durante los episodios de exacerbación se produce mayor aumento de los mediadores inflamatorios que en fase estable. Esta inflamación a nivel sistémico podría ocasionar las manifestaciones extrapulmonares que acompañan la EPOC, como alteraciones cardiovasculares, nutricionales, musculares y neurológicas.

Manifestaciones clínicas

Aumento de la tos, disnea, cantidad o cambio de color del esputo son los síntomas más frecuentes de los pacientes con reagudización de EPOC, junto con síntomas de vías altas como molestias faríngeas y dolorimiento precordial y limitación funcional global12. Es frecuente encontrar fiebre o sensación distérmica. Así mismo, no es raro que el cuadro de acompañe de signos de descompensación de insuficiencia cardiaca derecha, arritmias, o sintomatología neurológica como cefalea, irritabilidad, somnolencia y signos de encefalopatía, que empeoran el pronóstico.

En la exploración se puede encontrar taquipnea, cianosis, hipo/hipertensión, ingurgitación yugular, aumento del trabajo respiratorio o movimientos torácicos paradójicos con respiración abdominal, edemas, roncus, sibilancias o crepitantes a la auscultación en caso de neumonía e insuficiencia cardiaca y, en casos más graves, signos de inestabilidad hemodinámica o alteración del nivel de conciencia.

Valoración del grado de gravedad

La severidad de la exacerbación está en relación con la gravedad de la enfermedad de base, la presencia de comorbilidad, el número de exacerbaciones el año anterior, la alteración funcional (FEV1 <1000 ml o PEF < 100 ml/min) y la presencia de acidosis respiratoria (pH < 7,35). Tabla 2.

Tabla 2. Datos clínicos relevantes y procedimientos recomendados según la severidad

Diagnóstico

El diagnóstico es principalmente clínico, a través de la anamnesis y la exploración física. Los exámenes complementarios van encaminados a cuantificar la gravedad de la exacerbación y a descartar otros procesos que requieran un tratamiento específico.

  • Gasometría arterial: no está indicada de forma rutinaria. En los casos menos severos es suficiente determinar la saturación de oxígeno mediante pulsioximetría, reservándose la gasometría para los casos graves o con baja saturación de O2.
  • Rx de tórax: su fundamento principal es el diagnóstico diferencial con otros procesos que ocasionen una sintomatología similar y descartar un proceso neumónico.
  • ECG: evidencia de signos de sobrecarga cardiaca derecha, arritmias o cardiopatía isquémica asociada.
  • Analítica de sangre: detecta poliglobulia por hipoxemia crónica o leucocitosis, aunque no es raro su nivel sea normal, incluso en exacerbación infecciosa.
  • Estudios microbiológicos: las muestras más rentables son el esputo y el broncoaspirado (en ventilación mecánica). Sin embargo, la indicación de cultivos en estos pacientes solo se debe llevar a cabo cuando se requiere ingreso hospitalario, si hay riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosa o gérmenes resistentes, en pacientes ya tratados con antibióticos o corticoides, en casos de tres o más exacerbaciones anuales, si existe obstrucción severa (FEV1 < 40 %), precisan ingreso en UCI o tienen mala respuesta al tratamiento empírico tras 72 horas del inicio2.
  • AngioTAC torácico si se sospecha de tromboembolismo pulmonar (TEP).
  • Pruebas funcionales: no indicadas rutinariamente, ya que la EPOC de por sí produce pequeñas alteraciones en la función pulmonar y no son de ayuda diagnóstica.

Diagnóstico diferencial

Es frecuente en esos pacientes encontrar comorbilidades que pueden llevar a confusión al causar síntomas similares a una exacerbación, véase: neumonía, insuficiencia cardiaca, TEP o arritmias como la fibrilación auricular principalmente. En menor medida pueden llevar a confusión el cáncer de pulmón, la obstrucción de vía aérea superior, la broncoaspiración, el derrame pleural o el neumotórax.

Tratamiento

En las agudizaciones leves/moderadas el tratamiento es de preferencia ambulatorio, con un seguimiento estricto en los primeros días, y se basa en un aumento de la dosis y frecuencia de los broncodilatadores, considerando el uso de antibiótico y corticoide oral.

En casos seleccionados una opción que considerar es la hospitalización a domicilio, que permite reducir la duración del ingreso y el número de visitas a urgencias, y es mejor aceptada por la mayoría de pacientes y familiares por su mayor comodidad, y supone menor riesgo de infección nosocomial y mejor calidad de vida, con una reducción importante del coste13. No está indicada en pacientes con reagudizaciones severas, que viven solos o sin soporte familiar, tienen comorbilidad grave que requiera ingreso, acidosis, hipercapnia severa, neumonía o alteración del nivel de conciencia 3,9

El objetivo de la hospitalización es la estabilización del paciente tanto desde el punto de vista respiratorio como hemodinámico y determinar la causa de la exacerbación, haciendo una evaluación de la gravedad en la primera aproximación.

Los criterios de hospitalización deben considerarse en su conjunto, ya que en su mayoría, de forma aislada, no son indicativos de ingreso. Tabla 314.

Tabla 3. Criterios de derivación al hospital en la exacerbación de la (EPOC)

El uso de antibiótico es parte del tratamiento de base de estos pacientes, ya que más del 50 % de las agudizaciones son bacterianas, principalmente si existe aumento de disnea, de la expectoración y purulencia del esputo (criterios de Anthonisen)14:

Las pautas de tratamiento antibiótico varían en función de la gravedad, circunstancias clínicas y sociales, comorbilidad asociada, su uso previo e ingresos anteriores. Tabla 412. En las exacerbaciones se deben utilizar fármacos broncodilatadores de acción corta, agonistas beta 2-adrenérgicos como el salbutamol; y anticolinérgicos, como el bromuro de ipratropio. Mejoran la función pulmonar y la sintomatología y aumentan la capacidad inspiratoria. El formoterol (beta 2 de acción prolongada) también se usa por la rapidez de su inicio de acción y su buena tolerancia. En casos más graves es preferible utilizar la nebulización como técnica de inhalación. En el resto de los casos, si el paciente lo hace bien, no hay diferencias en la eficacia entre la nebulización y los distintos dispositivos de inhalación.

Tabla 4. Tratamiento antibiótico empírico de la agudización de la EPOC

Otro pilar en el tratamiento de estos pacientes, dado el importante grado de inflamación, es la utilización de corticoides sistémicos. Producen una mejoría sintomática y aceleran la recuperación funcional, y disminuyen la estancia hospitalaria y los reingresos16. Pero sus importantes efectos adversos, sobretodo la hiperglucemia por su frecuencia, son limitaciones para su uso. La dosis recomendada es de 30 a 40 mg de prednisona o equivalentes no más de 10 días, si bien la dosis óptima no está bien establecida.

Las metilxantinas no se deben utilizar de entrada al no aportar beneficios en cuanto a mejora de la sintomatología o función pulmonar, ni acortan el ingreso. Además tienen muchos efectos adversos y un estrecho margen terapéutico.

La oxigenoterapia mejora la sobrecarga del VD, la vasoconstricción pulmonar, el gasto cardiaco y favorece el aporte de oxígeno a los órganos vitales4. Es fundamental para corregir la hipoxemia, para mantener una PO2 ≥ 60 mmHg y una SO2 de 90 % (sin disminuir el pH), utilizando la menor FiO2 posible (24 al 31 %). Para lo cual es preciso un control gasométrico en los pacientes que requieren ingreso, al inicio del tratamiento, cuando se modifique la FiO2 y si hay un empeoramiento. Esto se consigue mejor con sistemas de alto flujo como la mascarilla de tipo Venturi. A dosis más altas sus efectos pueden ser deletéreos: retención de CO2, hipoventilación, acidosis y alteración de la relación V/Q. Tras la estabilización del paciente el control se realiza por pulsioximetría y la administración de O2 con gafas nasales, más cómodas para el paciente5.

Si hay acidosis persistente y aumento del trabajo respiratorio a pesar del tratamiento, la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) permite obviar en muchos casos la intubación orotraqueal y sus complicaciones, disminuye la mortalidad y la estancia hospitalaria. Esta técnica puede manejarse en planta en casos menos graves, con personal experimentado en su uso, manejando una presión de soporte de 10 a 15 cm H2O y una presión positiva teleinspiratoria (PEEP) entre 4 y 8 cm H2O. En los pacientes que no toleren la VMNI se debe plantear la intubación orotraqueal y ventilación mecánica invasiva, siempre que el paciente cumpla los criterios para ello: empeoramiento gasométrico o del pH a pesar del tratamiento con acidosis severa e hipercapnia superior a 60 mmHg, hipoxemia refractaria, taquipnea superior a 35-40 respiraciones por minuto, encefalopatía severa u otras complicaciones1.

No se debe olvidar la prevención de la enfermedad tromboembólica con heparina de bajo peso molecular, el uso de diuréticos si existe sobrecarga derecha o insuficiencia cardiaca asociada, el aporte nutricional correcto y el control del balance hidroelectrolítico.

Alta hospitalaria

Una vez estabilizado clínica y hemodinámicamente al paciente, se procederá al alta hospitalaria, previa valoración mediante gasometría en caso de hipoxemia, la necesidad de oxigenoterapia domiciliaria. Este se debe encontrar en una situación lo más cercana posible a su situación basal habitual, aunque exista hipoxemia o hipercapnia. Se continuará el tratamiento de forma ambulatoria con anticolinérgicos y beta 2 adrenérgicos de larga duración inhalados (LAMA y LABA), añadiendo en los pacientes más graves corticoides inhalados. Los corticoides sistémicos deben reducirse de forma progresiva hasta suspenderse si es posible.

El seguimiento de estos pacientes se lleva a cabo en la consulta de atención primaria o especializada. Al ser el empeoramiento más frecuente en las primeras semanas (hasta el 25 %) se debe hacer un control a las dos semanas, sobre todo si hay hipercapnia13.

Pronóstico

Más del 60 % de estos pacientes reingresan en un año1 por nuevas reagudizaciones. Los factores de riesgo de fracaso terapéutico y de exacerbación son la función pulmonar deteriorada, la falta de fisioterapia respiratoria previa, los estados de malnutrición, la hipercapnia, la presencia de hipertensión pulmonar, el tabaquismo, el bajo nivel educacional o la no vacunación antigripal y antineumocócica.

Entre los factores de riesgo de ingreso hospitalario17 están la edad mayor a 70 años, varios ingresos previos por agudizaciones, comorbilidades como diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca o cardiopatía isquémica y deterioro funcional severo (FEV1 < 35 %).

Otros factores predicen el riesgo de fracaso del tratamiento ambulatorio como la presencia de disnea moderada-grave en situación basal, más de 3 agudizaciones por año y de tres consultas por síntomas respiratorios por año, un FEV1 < 35 %, la necesidad de oxigenoterapia domiciliaria y el tratamiento antibiótico inadecuado.

Bibliografía

1. Márquez Pérez FL, Antona Rodríguez JM, Pérez Fernández AM, García de Vinuesa G. EPOC. Tratamiento de las exacerbaciones. GG de Vinuesa – neumosur.net.

2. Álvarez F, Bouza E, García Rodríguez JA, Mensa J, Monsó E, Picazo JJ et al. Segundo documento de consenso sobre el uso de antimicrobianos en la exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Arch Bronconeumol 2003; 39: 274-82.

3. Izquierdo JL. The burden of COPD in Spain: results from the Confronting COPD survey. Respir Med 2003; 97 (Suppl C): S61-9.

4. Calle Rubio M, Morales Chacón B, y Rodríguez Hermosa JL. Exacerbación de la EPOC. Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl 7):21-25

5. Peces-Barba G, Barberà JA, Agustí A, Casanova C, Casas A, Izquierdo JL. Guía clínica SEPAR-ALAT de diagnóstico y tratamiento de la EPOC. Arch Bronconeumol 2008; 44: 271-81.

6. Rodríguez-Roisin R. Toward a consensus definition for COPD exacerbations. Chest 2000; 117: 398S-401S.

7. Miravitlles M. Tratamiento farmacológico de las agudizaciones infecciosas en la EPOC. Arch Bronconeumol. 2007;43 Supl 4:18-26.

8. Rosell A, Monsó E, Soler N, Torres F, Angrill J, Riise G, et al. Microbiologic determinants of exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med. 2005;165:891-7.

9. Seemungal TA, Donaldson GC, Paul EA, Bestall JC, Jeffries DJ, Wedzicha JA. Effect of exacerbation on quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157:1418-22.

10. Mallia P, Johnston SL. How viral infections cause exacerbation of airway diseases. Chest 2006; 130: 1203-10.

11. Xu X, Wang L. Association of indoor and outdoor particulate pollution level with chronic respiratory illness. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 1516-22.

12. Soler-Cataluña JJ, Martínez García MA. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: tratamiento de las exacerbaciones. En: Álvarez-Sala Jl, Casan Clará P, Rodríguez de Castro F, Rodríguez Hermosa JL, Villena Garrido V, editores. Neumología clínica. Madrid: Elsevier; 2010. p. 197-204.

13. NICE. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Thorax 2004; 59 (Suppl): 1-232.

14. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hershfield ES, Harding GK, Nelson NA. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med. 1987;106:196-204.

15. Miravitlles M, Monsó E, Mensa J, Aguarón Pérez J, Barberán J, Bárcena Caamaño M, et al. Tratamiento antimicrobiano de la agudización de la EPOC. Arch Bronconeumol. 2008;44:100-8.

16. Aaron SD, Vandemheen KL, Hebert P, Dales R, Stiell IG, Ahuja J, et al. Outpatient oral prednisone after emergency treatment of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2003;348:2618-25.

17. García-Aymerich J, Monso E, Marrades RM, Escarrabill J, Felez MA, Sunier J et al. Risk factors for hospitalization for a chronic obstructive pulmonary disease exacerbation. EFRAM Study. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1002-7.