Importancia del abordaje integral en pacientes con EPOC pluripatológicos o con comorbilidades asociadas.

INTRODUCCIÓN

Con el envejecimiento progresivo de la población en la mayoría de países desarrollados, los sistemas sanitarios y sus profesionales nos hemos visto abocados a desarrollar nuevas estrategias de atención al paciente crónico pluripatológico, que incluyan una visión global y una coordinación adecuada de tratamientos y servicios. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una de las causas más importantes de esta morbimortalidad y tanto la prevalencia como sus consecuencias van en aumento. Las proyecciones indican que en el año 2020 alcanzará el quinto puesto dentro de las causas discapacitantes de vida en nuestra población.

Al inicio del siglo actual, se ha podido constatar en la Unión Europea el incremento de la tasa de mayores de 65 años (alcanzando un 15% en el año 2000 y previsiblemente de un 27% en la década de 2050). En nuestro país, con unas características de crecimiento demográfico negativo y por tanto con connotaciones más especiales, dicha tasa puede llegar incluso a más de un tercio de la población1. Entre estas características de la población se ha definido la entidad del paciente pluripatológico. Este concepto ha surgido de la necesidad de un abordaje más integral a una población de pacientes con dos o más enfermedades crónicas sintomáticas, en las que resulta difícil establecer los protagonismos, pues en general presentan un grado equivalente de complejidad, con similar potencial de desestabilización, dificultades de manejo e interrelaciones. Se trata, por tanto, de un concepto que se centra en el paciente desde un punto de vista global, y no en una enfermedad ni en el profesional que lo atiende2. Podría considerarse como un enfoque más dirigido que el término multimorbilidad, más genérico3.

Dentro de los pacientes con EPOC de edad avanzada cabe destacar la mayor incidencia y prevalencia de complicaciones asociadas de por sí a la propia enfermedad pulmonar. Entre ellas, un mayor riesgo de enfermedades concomitantes, como las enfermedades cardiovasculares, el cáncer de pulmón, la diabetes, la enfermedad renal crónica, la depresión y la osteoporosis, y todas ellas contribuyen a la elevada mortalidad asociada a la EPOC. De hecho, varios estudios han demostrado que los pacientes con EPOC tienen una media de 9 comorbilidades y, además, un conocimiento escaso de su enfermedad4. Por ello se han iniciado estrategias para un abordaje mas eficaz y eficiente de estos pacientes5.

En el siguiente caso clínico podremos valorar cómo la concurrencia de pluripatología también puede condicionar el tratamiento y la evolución de la EPOC en los pacientes previamente descritos.

CASO CLÍNICO

Paciente de 79 años que acude a Consultas Externas de Medicina Inerna de un hospital comarcal por aumento de su disnea basal, y fundamentalmente por aumento de la astenia que le impedía la realización de prácticas habituales de su vida diaria. Por tanto, el síntoma más acusado por nuestro paciente era la disnea, que según la escala modificada del Medical Research Council (mMRC) sería de grado 1. Para conocer el impacto de la enfermedad en su vida cotidiana se utilizó el cuestionario COPD Assessment Test (CAT), cuya puntuación resultó ser de 12 puntos.

El paciente refería un consumo de tabaco activo acumulado de 68 paquetes/año con varios intentos infructuosos de deshabituación tabáquica. Además de dicho tabaquismo activo, destacaban entre sus antecedentes personales: hipertensión arterial (HTA) de larga data con aceptable control domiciliario, cardiopatía isquémica con revascularización percutánea en 2016, insuficiencia cardiaca con fracción de eyección moderadamente deprimida (45%) CF II de la NYHA que habían condicionado 2 ingresos previos por esta cuestión, fibrilación auricular crónica en tratamiento anticoagulante, sospecha de enfermedad pulmonar crónica no evaluada específicamente.

Entre su tratamiento habitual realizaba en el domicilio: ácido acedtilsalicílico 100 mg cada 24 horas, enalapril 10 mg cada 24 horas, atorvastatina 40 mg cada 24 horas, furosemida 40 mg cada 24 horas, bisoprolol 5 mg cada 24 horas, bromuro de ipratropio 2 inhalaciones cada 8 horas, salmeterol/fluticasona 25/250 mcg cada 12 h, acenocumarol 4 mg según pauta de hematología y omeprazol 20 mg cada 24 horas.

En la exploración física durante la visita, se encontraba eupneico en reposo, con una saturación basal de oxígeno del 95%. Su índice de masa corporal era de 23,4 kg/m2 y su tensión arterial de 140/90 mmHg. Sin signos clínicos de congestión cardiaca, bocio o adenopatías palpables. La auscultación cardíaca era arrítmica, a 76 latidos por minuto, sin soplos ni ruidos sobreañadidos. En la auscultación pulmonar se objetivó hipoventilación con algún roncus aislado, sin escucharse crepitantes. Los resultados de las pruebas de función respiratoria fueron los siguientes: espirometría basal: capacidad vital forzada (FVC) 2730 ml (90%); FEV1 1599 ml (69%); FEV1/FVC 57%. Espirometría tras prueba broncodilatadora: FVC 2780 ml (92%); FEV1 1689 ml (73%); FEV1/FVC 60%. Estos datos definen un patrón ventilatorio obstructivo leve con test broncodilatador negativo.

Con base en los datos de anamnesis y las pruebas realizadas, se llegó a la conclusión que el paciente presentaba una EPOC GOLD 2 no agudizador y sin criterios de fenotipo mixto (asma-EPOC).

Una vez realizado el diagnóstico, para decidir el tratamiento se evaluaron sus características individuales, para así seleccionar el más indicado según las recomendaciones GesEPOC y GOLD. Por ello se tuvieron en cuenta diferentes cuestiones: la gravedad de la enfermedad (no solo definida por el FEV1), el impacto de la patología en su actividad física y la comorbilidad asociada del paciente. La percepción de la enfermedad manifestada por el paciente era una limitación para actividades que realizaba previamente. Probablemente, este tipo de pacientes con escaso conocimiento de sus patologías infravalorase sus síntomas, atribuyéndolos a su edad y no solo a su concurrencia de enfermedades asociadas ni a su proceso pulmonar crónico. Por ello, se recomendó la intensificación de su tratamiento con una doble broncodilatación (LAMA + LABA), dado el acusado impacto de los síntomas sobre su vida cotidiana, que le habían provocado un significativo deterioro de su calidad de vida, al no poder hacer deporte o cargar con la compra como venía haciendo previamente. Por otra parte, retiramos el tratamiento con esteroides tópicos iniciado en atención primaria al no constatar un efecto broncodilatador en las PFR y la polimedicación que de por sí (toma de más de 4 fármacos) concurre en este tipo de pacientes. Por otra parte, no menos importante fomentar otras medidas, fundamentalmente incluir al paciente en un programa de deshabituación tabáquica efectivo (con medidas de soporte y medicación si fuera necesario), dado el impacto del tabaco sobre la evolución de la enfermedad, así como realizar actividad física de una forma regular para romper el círculo vicioso de la disnea y el sedentarismo.

DISCUSIÓN

Podemos concluir que la disnea es el síntoma principal del paciente con EPOC. Cuando el paciente comienza a tener disnea, disminuye su actividad física para evitar las actividades que le provocan este síntoma, lo que puede conducirle a limitar sensiblemente su actividad física, con aumento del sedentarismo, ganancia de peso, que le introducirá en una espiral progresiva de agravamiento de sus síntomas6, así como de los procesos concurrentes (insuficiencia cardiaca e HTA). Por otra parte, la disnea es un gran predictor de supervivencia a los cinco años 7.

En el caso de nuestro paciente, la EPOC no adecuadamente tratada es la que está condicionando un empeoramiento funcional independiente del resto de sus patologías cardiovasculares.

Por otra parte, el diseño e instauración de un tratamiento adecuado, teniendo en cuenta las posibles interacciones farmacológicas (toma de bloqueantes beta-adrenérgicos para su patología cardiaca) debe ser adecuadamente valorado en pacientes con polifarmacia.

Dentro del diseño de los retos y las nuevas estrategias para el abordaje de pacientes crónicos complejos y pluripatológicos, este paciente fue incluido en un programa de seguimiento domiciliario a través de un sistema de telemonitorización. Esta es una herramienta innovadora integrada dentro de la acción “paciente experto” del programa “COMPARTE”8 de atención a pacientes con enfermedades crónicas complejas: Tele-COMPARTE9,10. Se desarrolla actualmente en la comarca del Aljarafe, del Distrito sanitario Aljarafe-Sevilla Norte. Participan en su aplicación asistencial, el Distrito Sanitario de Atención Primaria, el H. San Juan de Dios del Aljarafe, Salud Responde, 061 y LInde-HealthCare  Dicho programa consiste en:

1.- Medición de cifras de tensión arterial, frecuencia cardiaca, peso, SatO2, y flujo espiratorio con sistemas que requieren muy poca interacción tecnológica con el paciente.

2.- Plataforma de telemonitorización de registro de variables y de la actividad clínica asociada: https://admin.mhealthalert.com/login.htm

3.- Centro clínico de telemonitorización (Linde Healthcare) donde se procesa la información de variables y se realiza un cuestionario clínico telefónico reglado.

4.- Realización de vía clínica con estructura de arquitectura grado IV, donde se contemplan entre otros

a) Tipos de alertas (técnicas, biológicas o clínicas).

b) Criterios de estratificación de alertas (leve-moderada, grave o muy grave).

c) Actuaciones de gestión de agendas derivadas del nivel de alerta.  Cita en agenda especifica creado al efecto, de visita domiciliaria del médicos de familia para leves-moderadas-graves, o aviso a 061 para muy graves.

d) Flujos de transmisión automática de información por correo electrónico entre los distintos agentes de salud.

e) Definición de actividades organizativas según el grado de alerta

f) Actuaciones clínicas normalizadas de manejo de descompensación de insuficiencia cardiaca y de reagudización de la EPOC.

g) Sistemas de evaluación de actividad, de proceso, de resultados en salud y de satisfacción de pacientes y profesionales.

5.- Integración en el modelo asistencial de trabajo compartido entre el Hospital y Atención Primaria, de las vía clínicas y de gestión de actividades entre Atención Primaria, Atención Hospitalaria, Salud Responde, 061 y Linde HealthCare.

Con este caso tratamos de poner en valor la importancia del abordaje integral en el paciente pluripatológico o con comorbilidades asociadas. Primero, realizando un adecuado diagnóstico de sus patologías. Por otro lado, realizando una valoración integral de sus síntomas de la calidad de vida de los mismos. Y finalmente, estableciendo el tratamiento más adecuado, que puede consistir tanto en la retirada de fármacos innecesarios, como en la adición de aquellos beneficiosos, así como la inclusión en programas de asistencia específicos para pacientes crónicos. Con todo ello, podremos mejorar el manejo de la patología de nuestros pacientes y evitar ingresos hospitalarios por “descompensaciones predecibles”.

BIBLIOGRAFIA

1- World Population Ageing, 1950-2050 (publicación de las Naciones Unidas, número de venta: E.02.XIII.3) y World Population Ageing, 2007 (publicaciónde las Naciones Unidas, número de venta: E.07.XIII.5)

2- Ollero Baturone M, Álvarez M, Baron-Franco B, Bernabeu-Wittel M, Codina A, Fernández-Moyano A. Atención al paciente pluripatológico. Proceso asistencial integrado. Segunda edición. Sevilla: Consejería de Salud de la Junta de Andalucía; 2007. Disponible en http://www.juntadeandalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/p_3_p_3_procesos_asistenciales_integrados/pacientes_pluripatologicos/pluri.pdf.

3- Van den Akker M, Buntinx F, Knttnerus JA. Comorbidity or multimorbidity: What’s in a name?. A review of literature. Eur J Gen Pract 1996;2:65-70.

4-  Barr RG, Celli BR, Mannino DM, Petty T, Rennard SI, Sciurba FC, et al. Comorbidities, patient knowledge, and disease management in a national sample of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Med. 2009;122:348–55.

5- Proceso asistencial integrado. Atención al Paciente pluripatológico. Consejería de Salud. Junta de Andalucía[acceso septiembre 2011]. Disponible en:http://www.juntadeandalucia.es/salud/servicios/procesos/docu mentos.asp?idp=17

6-  Smoller JW, Pollack MH, Otto MW, Rosenbaum JF, Kradin RL. Panic anxiety, dyspnea, and respiratory disease. Theoretical and clinical considerations. Am J Respir Crit Care Med. 1996;154:6–17.

7- Nishimura K, Izumi T, Tsukino M, Oga T. Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than airway obstruction in patients with COPD. Chest. 2002;121:1434–40.

8- Vallejo Maroto I, Fernández Moyano A. Med Clin (Barc). 2012 Jul 21;139(5):206-7. doi: 10.1016/j.medcli.2012.01.017. Epub 2012 Mar 28.

9- Programa COMPARTE y Tele COMPARTE: http://www.opimec.org/practicas/4837/telemonitorizacion-de-pacientes-incluidos-en-programa-comparte-con-epoc-yo-insuficiencia-cardiaca/

10-Fernandez-Moyano, Antonio & Vallejo-Maroto, Ignacio & López-Jimeno, Wilfredo. Telehealth. NEJM 2018. 378. 401-402.