Importancia de la valoración geriátrica integral en el manejo del paciente anciano con EPOC y comorbilidades

RESUMEN:

El progresivo envejecimiento de la población está aumentando la prevalencia de enfermedades crónicas como la EPOC, que afecta a sujetos de edad cada vez más avanzada. Estos pacientes suelen presentar comorbilidades asociadas: hipertensión, diabetes, cardiopatía, arritmias, desnutrición, o cáncer de pulmón. Son más frágiles, y la disnea les limita en sus actividades diarias. Pueden acompañarse de deterioro cognitivo o alteraciones sensoriales, lo que hace que su manejo tanto diagnóstico como terapéutico sea más dificultoso. Los síntomas de la EPOC pueden aparecer también acompañados de alteraciones en el estado de ánimo, la depresión, la ansiedad y el insomnio son frecuentes. En ocasiones viven solos en el domicilio, o son atendidos por su pareja con limitaciones similares a las del paciente. Por ello, la valoración geriátrica integral de los pacientes mayores afectos de EPOC, viéndolos globalmente, y abordando no solo los aspectos médicos, sino también sociales, cognitivos, funcionales, y emocionales, debe ser una herramienta fundamental, para ayuda al médico que a tomar decisiones más precisas e individualizadas.

EPOC Y ENVEJECIMIENTO:

Estamos viviendo un progresivo envejecimiento de la población. Según el Instituto Nacional de Estadística, el porcentaje de mayores de 65 años se estima que pase del 18,2% actual, al 24,9% en 2029. Actualmente, la esperanza de vida media es de 80 años en varones y 84,7 años en mujeres, estimándose que suba 4 puntos en 15 años.1

Según el estudio EPI-SCAN (EPIdemiologic Study of Copd in spAiN) realizado en 20007 en España, la EPOC afecta a un 10,2% de la población entre 40 y 80 años. Es más frecuente en hombres: 15,1% que en mujeres: 5,7%, destacando la mayor prevalencia en la franja etaria entre 70 y 80 años, donde se alcanzan cifras de prevalencia del 23%.2

Probablemente estas cifras sean más elevadas en los grupos de edad más avanzadas, y en los mayores de 80 años, ya que a mayor edad, mayor riesgo de infradiagnosticar la EPOC. Estos pacientes tienen más dificultades para la realización de la espirometría diagnóstica, que los pacientes con menor edad. 2

COMORBILIDADES Y PATOLOGÍAS CRÓNICAS ASOCIADAS A LA EPOC

Entendemos por comorbilidad la presencia de una patología asociada a la enfermedad concreta que estamos estudiando, en nuestro caso la EPOC. Por pluripatología, entendemos la presencia de varias enfermedades crónicas de forma simultánea en un mismo paciente, que interactuan entre ellas, dificultan el diagnóstico y el tratamiento, y empeoran el pronóstico. 3

Hoy empleamos el término de paciente crónico complejo, para aquellos enfermos que tienen mayor complejidad en su manejo, ya que presentan necesidades cambiantes, que obligan a realizar evaluaciones continuas, y hacer uso de diferentes niveles asistenciales sanitarios, e incluso recursos sociales. 3

Este tipo de pacientes con pluripatología y enfermedades crónicas complejas requieren una visión más integral e individualizada, priorizando los problemas y seleccionando objetivos terapéuticos adaptados a las circunstancias personales de cada enfermo. 3,4,5

En concreto, los pacientes con EPOC presentan con frecuencia otras enfermedades asociadas. Esto es debido en parte al aumento de prevalencia con el envejecimiento, al igual que sucede con otras patologías crónicas.4 Por otra parte, es debido a su relación con el tabaquismo, que a su vez es uno de los principales factores de riesgo vascular. 5

Por tanto, la enfermedad cardiovascular, la cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular y la arteriopatía periférica, son las patologías que con mayor frecuencia se asocian a la EPOC. También son las que generan peor pronóstico, ya que son las principales causas de mortalidad en estos enfermos. 5. 6

La insuficiencia cardiaca aparece con mayor frecuencia conforme progresa la EPOC. Además cuando aparece una exacerbación de la bronquitis crónica con aumento de la disnea, es difícil diferenciar ambas patologías. 5, 6

Los pacientes con EPOC presentan el doble de riesgo de desarrollar deterioro cognitivo y demencia, sobre todo de tipo vascular. Esto hace especialmente complejo su manejo, tanto diagnóstico, al no colaborar en la práctica de la espirometría, como en el tratamiento, por ser pacientes que difícilmente cumplimentan el tratamiento broncodilatador. 4,5,7

La ansiedad, depresión e insomnio, son especialmente prevalentes en este tipo de pacientes, ensombreciendo el pronóstico y sobre todo, interfiriendo en su calidad de vida. 4, 6

La desnutrición es muy frecuente en los pacientes de edad avanzada con EPOC, y genera efectos negativos tanto en la función pulmonar, por debilidad en los músculos respiratorios; como en la capacidad funcional del paciente, con sarcopenia y debilidad generalizada progresiva. Estos son criterios de fragilidad y de deterioro funcional, y en caso de no intervenir a tiempo pueden motivar una discapacidad física en los pacientes. 5, 6, 7

VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL

La valoración geriátrica integral es la herramienta fundamental de trabajo de la geriatría. Consiste en una evaluación completa del paciente, que tiene en cuenta no solo sus patologías médicas, y la medicación que sigue (conocer los antecedentes médicos y tratamientos actuales), sino la repercusión que estas enfermedades tienen en las diferentes esferas.

Conocer las circunstancias sociales de cada paciente: dónde vive, con quién, si recibe algún tipo de ayuda en sus cuidados y si dispone de los recursos necesarios para poder tener una calidad de vida digna, es primordial.

Hay que evaluar el estado nutricional, y para ello, además de pesar y medir al enfermo, y calcular su IMC (índice de masa corporal: peso/talla2), debemos profundizar en conocer si ha perdido peso en los últimos meses, y qué tipo de alimentos consume con frecuencia. Para ello existen cuestionarios estructurados: el MNA (MiniNutritional Assesment) es el más frecuentemente utilizado.

Conocer la capacidad funcional del paciente y su nivel de autonomía tanto en actividades básicas de la vida diaria, como en las actividades instrumentales. Entendemos por actividades básicas, aquellas que nos permiten vivir sin necesidad de ayuda de otra persona: levantarse, caminar, vestirse, asearse, bañarse, comer y contener esfínteres. El índice de Barthel es el más comúnmente usado para ello. Las actividades instrumentales son aquellas que nos permiten desarrollar una vida de relación en la comunidad: usar el teléfono, manejar nuestro dinero, tomarnos nuestros medicamentos, preparar la comida, cuidar la casa, salir a realizar alguna compra y utilizar algún medio de transporte, etc… El índice de Lawton y Brody es el más estandarizado en este nivel.

Evaluar la capacidad cognitiva, conocer si está bien orientado en tiempo y en espacio, evaluar la fluidez verbal del paciente y su capacidad de expresarse por escrito, si es capaz de realizar cálculos sencillos, y sobre todo de conservar memoria reciente, planificar sus actividades y ejecutar órdenes, son aspectos básicos en una valoración integral. El Minimental test de Folstein nos ayuda a cuantificar estos aspectos y nos orienta hacia un posible deterioro cognitivo de base.

Por último, hay que conocer el estado afectivo y emocional. Saber si existe un ánimo depresivo, un estado de ansiedad asociado, o una alteración del ritmo vigilia-sueño, nos ayudará a tomar decisiones concretas con el enfermo. 8 (FIGURA 1)

La valoración geriátrica integral, realizada de forma aislada, no tiene ninguna utilidad; la importancia de la misma es que sirve de ayuda para detectar los problemas principales del paciente, y para establecer unos objetivos terapéuticos dirigidos a la solución de estos, marcando un plan individualizado de tratamiento del enfermo. Esto permite realizar con posterioridad una reevaluación del paciente y comprobar si las medidas tomadas han sido eficaces o por el contrario hay que cambiar las estrategias de cuidados para mejorar a nuestro enfermo. Por ello entendemos la atención de estos pacientes crónicos complejos, como un proceso dinámico y continuo. 8 (FIGURA 2)

NECESIDAD DE REALIZAR UNA VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL A PACIENTES ANCIANOS CON EPOC

Por todo lo que hemos mencionado: elevada prevalencia de EPOC en los ancianos, con mayor comorbilidad y pluripatología asociada, junto a la repercusión de la enfermedad en sus capacidades tanto físicas como mentales y en el estado anímico, pudiendo generar dificultades tanto en el manejo diagnóstico como en el tratamiento del paciente, considero primordial la realización de una valoración geriátrica integral en los pacientes ancianos con EPOC. 4, 5, 6, 9

La valoración integral nos permitirá detectar el listado de problemas específicos, sobre los que poder establecer un plan individualizado de tratamiento. 8 (Figura 3)

Detectar las patologías asociadas a la EPOC nos ayudará a establecer un diagnóstico más preciso y un mejor conocimiento del pronóstico del paciente. Permitirá conocer el grado de afectación de cada enfermedad, y su repercusión en las manifestaciones clínicas y en la calidad de vida del enfermo. Así la disnea, uno de los síntomas cardinales de la EPOC, puede ser manifestada por el enfermo y tener diferentes causas: además de por la EPOC, por cardiopatía e insuficiencia cardiaca, por una fibrilación auricular que se acelere con mínimos esfuerzos, o por limitación al esfuerzo por obesidad, o por desnutrición y sarcopenia. Incluso episodios de ansiedad o el estado anímico depresivo pueden motivar mayor disnea. 4,5,6,7,9

La tos puede ser motivada por otras enfermedades, destacando la cardiopatía de base, y la enfermedad por reflujo gastroesofágico, siendo la hernia de hiato una patología altamente prevalente en la población senil.5

En caso de pacientes polimedicados, conocer los fármacos que consume, es fundamental para evitar posibles efectos adversos o interacciones medicamentosas. Son frecuentes los episodios de tos seca en pacientes hipertensos o cardiópatas tratados con IECAs, el uso de betabloqueantes no cardioselectivos que pueden empeorar la EPOC, etc.5,6 Debemos evitar determinados psicofármacos, sobre todo las benzodiacepinas, medicamentos consumidos con frecuencia por la población geriátrica para tratar problemas de ansiedad e insomnio, ya que a dosis altas pueden empeorar su capacidad funcional, por su efecto miorrelajante que puede afectar a la musculatura respiratoria. 5, 9

Saber si el paciente es capaz de gestionar su autocuidado, o por el contrario, si necesita ayuda, y tener identificado a su cuidador principal. Es prioritario para instruir en el conocimiento de la EPOC, en la evaluación de los síntomas: grado de disnea, intensidad de la tos y la expectoración, características de la misma, e identificación precoz de las exacerbaciones. 5,6

Conocer si el paciente está bien nutrido, está en riesgo de desnutrición, o sufre desnutrición, será la clave del éxito de nuestros tratamientos. Si el paciente sufre un deterioro funcional y una limitación de la marcha causada por una pérdida de masa muscular porque no come suficiente o no recibe el necesario aporte de proteínas, y ello le causa una pérdida progresiva de masa muscular, de nada sirve seleccionar la mejor combinación de broncodilatadores para tratar la disnea. Igualmente el exceso de peso, la obesidad, puede también limitar la capacidad de esfuerzo y empeorar la disnea del paciente. 7

La presencia de deterioro cognitivo, obliga a reforzar más los cuidados. Los mayores con EPOC que lo presentan, olvidan si se han tomado sus medicamentos, y sobre todo, fallan en la coordinación motora por la apraxia, y no son capaces de hacer un uso correcto de los nebulizadores. En estos casos puede ser necesario recurrir a cámaras espaciadoras o al uso de aparatos portátiles de nebulización domiciliaria. Es fundamental tener bien identificado al cuidador principal para instruirles en el conocimiento de la enfermedad y en el manejo de los tratamientos. 4, 9

La disnea limita la capacidad de ejercicio del paciente con EPOC, y deteriora su capacidad funcional. Medir el grado de disnea, con escalas con la mMRC, nos permite clasificar a los pacientes con menor y mayor repercusión clínica de la EPOC (si el grado de disnea en mMRC es mayor de 2). Si el paciente, además es cardiópata, su disnea puede tener otros orígenes que tratar. Nuestro objetivo a la hora de establecer un plan de tratamiento debe ir dirigido a mejorar la capacidad funcional y por ende la calidad de vida del paciente. 10

ELABORACIÓN DE UN PLAN INDIVIDUALIZADO DE TRATAMIENTO

A la hora de plantear el tratamiento de nuestros pacientes ancianos con EPOC, debemos ir más allá de la selección del mejor broncodilatador para el paciente, o si precisa una combinación de dos productos (LAMA más LABA), o añadir o no corticoides inhalados. A la hora de conseguir los mayores objetivos, tras identificar el listado de problemas del paciente en cuestión, tendremos que dedicar el tiempo necesario para instruirles a ellos y a sus cuidadores en el manejo del tratamiento broncodilatador y en el conocimiento de la enfermedad, sus síntomas y sus implicaciones. Estar pendientes de que sigan una adecuada hidratación y alimentación, y consumir productos ricos en proteínas. Evitar la poli-medicación y fármacos que puedan interferir en su enfermedad o interactuar con los broncodilatadores. Aconsejar la práctica de ejercicio físico regular adaptado a sus posibilidades, y sobre todo de ejercicios que potencien la musculatura respiratoria y les ayude a una mejor ventilación, y estar especialmente atentos al estado de ánimo del paciente.

Asegurar que siguen el programa de vacunación establecido para la gripe y el neumococo, ayudan a reducir el riesgo y la intensidad de las reagudizaciones por estas patologías estacionales. 5,6

La ayuda de otros profesionales de la salud: enfermería, fisioterapia o psicología, para dar un tratamiento multidisciplinar, mejora la eficacia del tratamiento en la población mayor con enfermedades crónicas como la EPOC. 6, 9

BIBLIOGRAFÍA:

1.- Instituto Nacional de Estadística. Envejecimiento poblacional: Disponible en: https://www.ine.es/prensa/np994.pdf

2.- Miravitlles M, Soriano JB, García-Río F, et al “Prevalence of COPD in Spain: impact of undiagnosed COPD in quality of life and daily life activities”. Thorax 2009; 64: 863-868

3.- Proceso asistencial integrado Pacientes Pluripatológicos.
Disponible: https://www.juntadeandalucia.es/export/drupaljda/salud_5af1956d9925c_atencion_pacientes_pluripatologicos_2018.pdf

4.- Nalaka S, Gooneratne MD, Nirav P. Corcoran A. “Chronic Obstructive Pulmonay Disease diagnosis and management in older adults” JAGS 2010, 58: 1153-1162

5.- Miravitlles M. Grupo de trabajo de GesEPOC. “Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con EPOC. Guía Española de la EPOC, versión 2017. Arch Bronconeumol. 2017 vol.53 Extra 1

6.- Proceso asistencial integrado EPOC:
Disponible: https://www.juntadeandalucia.es/export/drupaljda/salud_5af1956fc6b7d_enfermedad_pulmonar_obstructiva_cronica.pdf

7.- López Torres I, Torres Sánchez I. “Deterioro cognitivo, estado nutricional y perfil clínico en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica”. Nutr Hosp 2014; 30: 1152-1159

8.- Sanjoaquin Romero AC, Fernandez Arin E, Mesa Lamper MP, García Arilla E. “Valoración geriátrica integral” Tratado de Geriatría para Residentes, capitulo 4, pag 59-68. Disponible en: https://www.segg.es/tratadogeriatria/main.html

9.- Almagro Mena P, Llordés Llordés M. “La enfermedad pulmonar obstructiva crónica en el anciano”. Rev Esp Geriatr Gerontol 2012; 47 (1): 33-37

10.- Izquierdo Alonso JL “EPOC: consenso de expertos EXPERT 10 Disnea/síntomas” Mongr Arch Brononuemol. 2014; 1(1): 31-39