Importancia de los fenotipos y las exacerbaciones en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

Importancia de los fenotipos en la EPOC

Una vez que un paciente es diagnosticado de EPOC, es fundamental determinar el riesgo de progresión de la enfermedad, así como las complicaciones que pueda sufrir y que justifiquen un aumento de la morbimortalidad. Para ello se debe determinar el nivel de riesgo (alto o bajo), en base fundamentalmente a tres ítems sub>1,4: en primer lugar, el volumen espirado forzado en el primer segundo (FEV1) tras tratamiento broncodilatador; en segundo lugar, el nivel de disnea según la escala del cuestionario del British Medical Research Council (mMRC) (Tabla 1), y en tercer lugar, el número de agudizaciones en el último año. Si el paciente presenta un FEV1 postbroncodilatador < 50% y/o un grado de disnea mayor de 2 (o igual a 2 con tratamiento) y/o una exacerbación que requiera ingreso en el último año (o dos sin ingreso), será considerado de riesgo alto.

Es fundamental identificar los pacientes de riesgo para individualizar las intervenciones a realizar tanto a nivel diagnóstico como terapéutico (Tabla 2), ya que se ha podido comprobar el valor predictivo de los ítems previamente mencionados sobre la mortalidad.

Valoración del riesgo de morbimortalidad de los pacientes con EPOC

Una vez identificado los pacientes de riesgo, es fundamental conocer el fenotipo, pues de su identificación se derivará un tratamiento diferente. A continuación se comentan los cuatro fenotipos definidos en las guías españolas de EPOC3-5.

Fenotipo no agudizador (de predominio enfisema o bronquitis crónica). Son pacientes con FEV1 postbroncodilatador < 50% y/o grado de disnea mayor de 2 que se caracterizan por presentar en el año previo como mucho una agudización que no requiere ingreso. Estos pacientes tienen mejor calidad de vida, menor riesgo de progresión y, por lo tanto, menor mortalidad que los fenotipos agudizadores. El tratamiento de estos pacientes se basa en el uso de broncodilatadores inhalados de acción prolongada, recomendando de inicio el uso de doble broncodilatación con anticolinérgicos antimuscarínicos de acción prolongada (LAMA) y beta-2-adrenérgicos de acción prolongada (LABA) 6. Por el momento no existen estudios comparativos directos que permitan identificar si una combinación de LAMA/LABA es mejor que otra 7. Si a pesar de la doble broncodilatación el paciente continuase sintomático, se podría valorar añadir teofilinas 8. Las teofilinas son broncodilatadores no inhalados que ejercen un efecto beneficioso añadidos a los LAMA y los LABA al aumentar la fuerza de los músculos respiratorios, reducir el atrapamiento aéreo por relajación de la musculatura lisa bronquial y mejorar la movilidad de los cilios, y todo ello con un discreto componente diurético. La limitación del uso de las teofilinas viene dada por su elevada toxicidad y su escaso margen terapéutico.

Fenotipo EPOC-asma (conocido como fenotipo ACO por la abreviatura anglosajona). Los pacientes cumplen criterios de EPOC pero presentan hiperreactividad bronquial importante, de manera que tienen una prueba broncodilatadora muy positiva con un incremento del FEV1 > 15% (o de 400 cm3) o bien eosinofilia con un recuento absoluto de eosinófilos superior a 300/mm3. Por el importante componente inflamatorio, en estos pacientes está indicado como tratamiento de primer escalón los corticoides inhalados asociados a un LABA 9. Al igual que ocurre en el asma, La dosis de corticoide debe ser la mínima posible para mantener estable al paciente a largo plazo. En los casos en que no se consiguiere control de la sintomatología, se deberá añadir un LAMA. Existen estudios con triple terapia en los que los LAMA demuestran su eficacia 10 e incluso el tiotropio ha demostrado beneficio en pacientes asmáticos sin diagnóstico de EPOC 11.

Fenotipo agudizador con enfisema. Para el diagnóstico del enfisema hay que basarse en la medición de volúmenes pulmonares, así como en la prueba de trasferencia de monóxido de carbono y en pruebas radiológicas, en especial la tomografía computarizada de alta resolución (TACAR). Se considera que el paciente enfisematoso es agudizador si presenta al menos dos o más agudizaciones en el último año o bien una que requiera ingreso. Una vez identificado este fenotipo, el tratamiento de primer escalón será la combinación de LAMA con LABA. Si a pesar de la doble broncodilatación el paciente continua sintomático, se recomienda añadir un corticoide inhalado, que ha demostrado una disminución del número de agudizaciones, así como una mejoría de la calidad de vida y una disminución de las hospitalizaciones, en especial en los pacientes más graves. Los corticoides inhalados presentan múltiples efectos secundarios, entre los que destaca la presencia de candidiasis oral, la aparición de aftas, el mayor riesgo de neumonías, la aparición de disfonía o la osteoporosis; a pesar de ellos, su uso no se ha visto relacionado con un aumento de la mortalidad. Otros fármacos a valorar en el caso del paciente no controlado son las teofilinas, como ya se reseñó en el otro apartado. Aunque no presenten fenotipo de bronquitis crónica, los mucolíticos a dosis altas (N-acetil cisteína 600 mg cada 12 horas) han demostrado su beneficio en los pacientes con fenotipo agudizador, con mínimos efectos secundarios y excelente tolerancia, puesto que reducen de forma significativa las agudizaciones en los casos más graves y mejoran los síntomas y calidad de vida. En la EPOC, el efecto de estos fármacos probablemente esté más relacionado con la acción antioxidante que con el propio efecto mucolítico, lo que justifica el uso y el beneficio en los pacientes con fenotipo enfisematoso 12.

Fenotipo agudizador con bronquitis crónica. La bronquitis crónica se define en base a criterios clínicos por la presencia de tos y/o expectoración durante al menos tres meses al año durante al menos dos años consecutivos, y que no se pueda atribuir a otra causa. La mejor opción de entrada en estos pacientes es la doble broncodilatación con LAMA más LABA. En pacientes que persisten sintomáticos a pesar de la doble broncodilatación, la medida a adoptar podría pasar por:

  1. a) La adicción de corticoides inhalados, ya que puede mejorar la función pulmonar y la calidad de vida de los pacientes, demostrando que en caso de EPOC moderada a severa la adicción de un corticoide inhalado disminuye el número de exacerbaciones.
  2. b) La adicción de roflumilast 13, un antiinflamatorio oral que actúa inhibiendo la fosfodiesterasa 4 de forma selectiva. Los estudios llevados a cabo han demostrado una mejoría en la función pulmonar y una reducción del número de exacerbaciones, pero con poca repercusión sobre la calidad de vida del paciente. Incluso se ha utilizado añadido a la triple terapia inhalada y parece que la reducción del número de reagudizaciones es mayor cuanto más grave está el paciente. Los efectos secundarios al inicio del tratamiento son frecuentes, aunque pasajeros, y son de tipo gastrointestinal (náuseas, vómitos, pérdida de apetito y de peso), así como cefaleas. Se han descrito también eventos adversos psiquiátricos que pueden condicionar la retirada del fármaco. No se recomienda utilizarlo asociado a teofilinas.
  3. c) La adicción de mucolíticos. En los pacientes que no reciben corticoides inhalados, los mucolíticos tomados de forma regular pueden reducir las exacerbaciones y mejorar de forma discreta la calidad de vida, beneficio que se ha visto de forma más evidente en los pacientes de mayor riesgo. Parece que el efecto beneficioso de los mucolíticos podría estar más influenciado por su efecto antioxidante que por su propio efecto mucolítico.
  4. d) El uso de antibióticos 14. Estudios recientes con macrólidos (eritromicina, azitromicina) en pacientes con frecuentes agudizaciones han demostrado una significativa disminución del número de exacerbaciones, pero a expensas de un aumento de las resistencias bacterianas, aparición de sordera relacionado con la azitromicina y riesgo de arritmias por alargamiento del intervalo QT. Esta terapia no se recomienda fuera de centros de referencia, y siempre con revaluaciones del tratamiento de forma anual.

Importancia de las agudizaciones de EPOC

La exacerbación o agudización del EPOC se define como el empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios que conlleva el empleo de medicación adicional. Como se ha visto previamente, es uno de los parámetros que se tienen en cuenta para clasificar a un paciente en de bajo riesgo o alto riesgo. La causa más frecuente de agudización suele ser la infección respiratoria, siendo importante distinguir la exacerbación de otros procesos que el paciente con EPOC puede presentar debido a sus comorbilidades (insuficiencia cardíaca, embolia pulmonar, síndrome coronario, etc.). En la agudización existe un aumento de disnea, que en muchas ocasiones se asocia a otros síntomas como aumento de tos y expectoración, purulencia en el esputo o aparición de sibilancias. La agudización influye de forma negativa en el paciente con EPOC, pues condiciona empeoramiento de la calidad de vida, mayor tasa de hospitalización y reingreso, así como progresión de la enfermedad 15. Además de intentar prevenirlas, el objetivo de nuestra actuación cuando se producen debe ir encaminado a intentar reducir la repercusión negativa en la evolución del paciente, así como prevenir episodios posteriores.

Bibliografía

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  2. Soriano JB, Lamprecht B, Ramírez AS, Martínez-Camblor P, Kaiser B, Alfageme I, et al. Mortality prediction in chronic obstructive pulmonary disease comparing the GOLD 2007 and 2011 staging systems: a pooled analysis of individual patients data. Lancet Respir Med. 2015;3(6):443-50.
  3. Grupo de Trabajo de GesEPOC. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) – Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Versión 2017. Arch Bronconeumol 2017;53 Supl 1:1-64.
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  5. Miratvitles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA, et al. Guía española de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (GesEPOC) 2017. Tratamiento en fase estable. Arch Bronconeumol. 2017;53 (6):324-35.
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  10. Welte T, Miratvetles M, Hernández P, Erikson G, Peterson S, Polanowski T, et al. Efficacy and tolerability of budesonide/formoterol added to tiotropium in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2009:180(8):741-50.
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  14. Miratvilles M, Anzueto A. Antibiotic prophylaxis in COPD: Why, when, and for whom? Pulm Pharmacol Ther. 2015;32:119-23.
  15. From the Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Iniciative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2017. [Disponible en: http://goldcopd.org/]