Importancia de los fenotipos y las exacerbaciones

Introducción

Una exacerbación de EPOC es un empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios que precisa un tratamiento adicional. Los síntomas más característicos de las agudizaciones son aumento de la tos, la disnea y la expectoración o cambios en las características de la misma. Aunque existen múltiples causas, las más frecuentes son las infecciones respiratorias principalmente víricas, que representan hasta el 50 % en algunas series(Rinovirus, Virus de la gripe, etc.), o bacterianas (Haemophilus influenzae, Streptococcuspneumoniae, Moraxellacatharralis). En agudizaciones graves enterobacterias y Pseudomonasaeruginosa pueden ser frecuentes1. La coinfección por bacterias y virus está descrita hasta en un 25 % de aquellos pacientes hospitalizados, lo que sugiere cierta susceptibilidad a la infección bacteriana tras la infección vírica2. Igualmente importante es mencionar otras etiologías no relacionadas con las infecciones que pueden descompensar la EPOC estable, tales como abandono o mal cumplimiento del tratamiento de base o un alto grado de contaminación ambiental. En algunas series se describe enfermedad tromboembólica hasta en una tercera parte de las reagudizaciones de EPOC de etiología no filiada3.

La EPOC engloba diferentes formas clínicas de presentación de una misma entidad, siendo su comportamiento muy heterogéneo.

La importancia de establecer fenotipos deriva en que hay pacientes que agudizan mucho y otros poco o nada. Estas agudizaciones tienen una implicación pronóstica clara y afectan a la calidad de vida, al riesgo de agudizaciones, al empobrecimiento de la función pulmonar y directamente a la morbimortalidad. También afectan negativamente a las tasas de hospitalización y rehospitalización3,4.

El término fenotipo aplicado a la EPOC se define como «aquellos atributos de la enfermedad que solos o combinados describen las diferencias entre individuos con EPOC en relación a parámetros que tienen significado clínico»3. Los estudios existentes han identificado varios fenotipos. La guía GesEPOC diferencia cuatro fenotipos principales: 1) no agudizador; 2) EPOC-asma (del inglés,asthma-COPD overlap,ACO); 3) agudizador con enfisema; 4) agudizador con bronquitis crónica4,5.

Es, por tanto, fundamental establecer fenotipos que nos permitan dirigir el tratamiento de una manera personalizada y que nos ayuden a esclarecer los fenotipos más susceptibles de agudizar y, con ello, aquellos que precisan establecer un plan adecuado de tratamiento farmacológico y rehabilitador que tenga impacto directo en la progresión de la enfermedad.

Por lo tanto es imprescindible identificar y dirigir la actuación terapéutica-rehabilitadora en el grupo de pacientes recogido bajo el fenotipo agudizador.

El fenotipo agudizador hace referencia a aquel paciente que presenta dos o más agudizaciones moderadas, definidas como aquellas que por lo menos precisan corticoides sistémicos y/o antibióticos, o una grave anual, que precise ingreso hospitalario, separadas al menos 4 semanas desde la finalización del tratamiento de la agudización previa o 6 semanas desde el inicio de la misma en los casos en los que no hayan recibido tratamiento6. De esta manera diferenciamos el nuevo proceso de un fracaso terapéutico o de una recaída7. Estos «agudizadores» pueden suponer cerca del 30 % de todos los pacientes con EPOC. Los pacientes con EPOC «agudizadores» frecuentes (>2 exacerbaciones al año)6, tienen peor pronóstico y mayor morbilidad. Otros factores relacionados con el aumento de las exacerbaciones y la gravedad son el incremento de un cociente dimensión transversal de la arteria pulmonar / dimensión transversal de la aorta (>1), un porcentaje de enfisema o grosor de las paredes de las vías aéreas cuantificados por TAC torácica y la bronquitis crónica8.

Dentro del fenotipo agudizador diferenciamos3:

  1. Fenotipo agudizador con enfisema. Aquellos pacientes con aumento de tamaño de las estructuras más allá del bronquiolo terminal acompañados de cambios destructivos en sus paredes. Es, por tanto, una clasificación que además de los parámetros clínicos tiene en cuenta criterios radiológicos y por tanto morfológicos. Estos pacientes suelen tener tendencia a presentar un índice de masa corporal (IMC) disminuido. Este fenotipo hace referencia a pacientes con EPOC con características clínicas/radiológicas/funcionales de enfisema que presentan disnea e intolerancia al ejercicio como principal sintomatología. Los signos de enfisema pueden encontrarse en cualquier fenotipo. La principal característica de este fenotipo es la hiperinsuflación, la detección de enfisema en la a tomografíacomputarizada de alta resolución(TACAR), y/o un test de difusión inferior al valor de referencia. Suelen tener menos agudizaciones que el fenotipo con bronquitis crónica, pero estos, cuando son agudizadores, suelen presentar formas más graves.
  2. Fenotipo agudizador con bronquitis crónica. Aquellos pacientes con tos con expectoración al menos tres meses al año en dos años consecutivos. En estos pacientes es fundamental investigar la existencia de bronquiectasias con TACAR y cultivos de esputo en fase estable a fin de identificar la posible existencia de infección bronquial crónica9.

Otro fenotipo de principal relevancia en su identificación, debido al significado sobre la calidad de vida del paciente y sobre su morbimortalidad, es el fenotipo mixto.

El fenotipo mixto de solapamiento asma-EPOC (ACO), engloba aquellos pacientes que a pesar de que son diferentes en cuanto a su etiopatogenia, y en cuanto a su tratamiento y pronóstico, es relativamente frecuente encontrar en la práctica clínica que cumplen características de ambos grupos . El documento de consenso GesEPOC-GEMA10 los define como «la existencia de una limitación crónica al flujo aéreo persistente, en un paciente fumador o exfumador, que presenta características de asma». Estos pacientes engloban tres aspectos:1) limitación al flujo aéreo persistente en el tiempo; 2) historia de tabaquismo, actual o pasada; 3) características propias del asma. Algunos estudios han relacionado el asma infantil con la predisposición de desarrollar EPOC principalmente en aquellos pacientes con hábito tabáquico. Igualmente en pacientes con EPOC sin historia previa de asma ya se han identificado más de 100 genes relacionados con la actividad inmunoinflamatoria Th2 (T helper-2) que confieren una mayor respuesta a la prueba broncodilatadora, eosinofilia periférica y una mejor respuesta al tratamiento con esteroides sistémicos e inhalados.

No obstante, no se puede afirmar que exista un origen común por lo que es más preciso referirse a esta entidad como solapamiento asma-EPOC o ACO. Estos pacientes también presentan más sintomatología, mayor riesgo de exacerbaciones y peor calidad vida que los pacientes con EPOC. Cabe destacar que aquellos tratados con glucocorticoides inhalados (GCI) presentan mejor supervivencia. Son un grupo de pacientes que están entre la corticosensibilidad de los pacientes con asma y la corticorresistencia de la mayoría de los fenotipos de la EPOC, y las implicaciones pronósticas recomiendan un manejo específico para este grupo de pacientes diferente del propio del asma o de la EPOC. Pueden suponer entre el 15 y el 25 % de los pacientes con EPOC y entre el 1,6 y el 4,5 % de la población general adulta.

Los criterios diagnósticos se establecen según3:

  1. Limitación crónica al flujo aéreo: (FEV1 / capacidad vital forzada tras broncodilatación < 70 %) en paciente mayor de 35 años, fumador o exfumador con historia tabáquica de al menos 10 paquetes/año. Si tiene diagnóstico reciente, reevaluar tras el tratamiento con agonistas beta-2 adrenérgicos de acción prolongada (LABA) y GCI y seguimiento de 6 meses; en algunos casos se recomienda una pauta corta de glucocorticoides orales (GCO). Si hay reversión de la obstrucción espirométrica descartará el diagnostico de ACO en favor de asma.
  2. Diagnóstico de asma: a) antecedentes o sospecha clínica: antecedentes familiares o personales de asma, atopia, con síntomas respiratorios y b) confirmación diagnóstica objetiva por reversibilidad de la obstrucción espirométrica o una prueba broncodilatadora (PBD) positiva o una variabilidad circadiana del flujo espiratorio máximo ≥20 % o fracción exhalada de óxido nítrico ≥50 ppb.

Si no se puede establecer el diagnóstico de asma, se confirmará ACO ante PBD muy positiva (≥15 % y ≥400 ml), o eosinofilia en sangre (≥300 eosinófilos/µl).

Guía Española de la EPOC ( GesEPOC Versión 2017 )

Por último hay que hacer referencia al fenotipo no agudizador: engloba a todos aquellos pacientes que presentan como máximo un episodio de agudización moderada el año anterior. Estos pacientes comportan un menor riesgo de pérdida defunción pulmonar y detrimento de su calidad de vida, así como menor morbimortalidad.

Por lo tanto, es fundamental dirigir la estrategia diagnóstica y terapéutica de la agudización de la EPOC en tres pasos consecutivos: 1) diagnóstico de agudización, donde determinar el estado basal del paciente y su fenotipo es de indiscutible utilidad a fin de predecir la respuesta al tratamiento y el pronóstico postagudización de la enfermedad; 2) graduación de la severidad del proceso, y 3) diagnóstico etiológico.

Bibliografía

1. Miravitlles M, Espinosa C, Fernández-Laso E, and Study Group of Bacterial Infection in COPD. Relationship between bacterial flora in sputum and functional impairment in patients with acute exacerbations of COPD.Chest. 1999;116:40-6.

2. Papi A, Bellettato CM, Braccioni F, Romagnoli M, et al. Infections of airway inflammation in chronic obstructive pulmonary disease severe exacerbations. Am J RespirCrit Care Med. 2006;173:1114-21.

3. MiravitllesM, et al. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) – Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Versión 2017 Grupo de Trabajo de GesEPOC. Vol 53- Extr 1.2017.

4. Han MK, Agustí A, Calverley PM, Celli BR, Criner G, Curtis JL, et al. Chronic obstructive pulmonary disease phenotypes.The future of COPD. Am J RespirCrit Care Med. 2010;182:598-604.

5. Miravitlles M, Calle M, Soler –Cataluña JJ. Fenotipos clínicos de la EPOC. Identificación, definición e implicaciones para las guías de tratamiento. Artículo especial. Arch.Bronconeumol.2011.doi:10.1016/j.arbres.2011.11.007.

6. Miravitlles M, Ferrer M, Pont A, Zalacaín R, et al, for the IMPAC study group. Exacerbations impair quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease. A two-year follow-up study.Thorax. 2004;59:387-95.

7.Soler-Cataluña JJ, Rodriguez-Roisin R. Frequent chronic obstructive pulmonary disease exacerbators: How much real, how much fictitious? COPD. 2010;7:276-284.

8. Claus F. Vogelmeier, Gerard J. Criner, Fernando J. Martínez et al. Informe 2017 de la Iniciativa Global para el Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica: y Prevención de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica: Resumen Ejecutivo de GOLD. ArcBronchoneumol. 2017;53(3):128-149.

9. Martínez-García F, Soler-Cataluña JJ, Donat Y, et al. Factors associated with bronchiectasis in chronic obstructive pulmonary disease patients. Chest. 2011;140:1130-7.

10.Vicente Plaza. Francisco A. Myriam C et al. Consenso sobre el solapamiento de asma y EPOC (ACO) entre la Guía española de la EPOC (GesEPOC) y la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA). ArchBronchoneumol. 2017;53:443-9-Vol. 53Num 8DOI:10.1016/j.arbrs.2017.04.002.