Índices Multidimensionales en la EPOC

Introducción

Hipócrates incluía el pronóstico como concepto principal de la medicina. Sin embargo, los principios y los métodos de la investigación clínica no han recibido la atención merecida, especialmente si lo comparamos con la investigación básica o la farmacológica1

Un modelo pronóstico no tiene beneficio si no es generalizable o no cambia los comportamientos. Los modelos pronósticos se han desarrollado para ser aplicados en cada nuevo paciente, y que este paciente, único en sí mismo, tenga características lo suficientemente similares a una población determinada para que la aplicación de los modelos tenga validez.

«Pronóstico» en medicina significa estimar la probabilidad o el riesgo de un individuo de desarrollar un particular estado de salud en un tiempo basándose en su historia clínica y personal.

Los marcadores pronósticos son con frecuencia la ocurrencia de eventos como la muerte, las complicaciones, y las cuantificaciones como la progresión de la enfermedad y los cambios en el dolor o la calidad de vida. Además, el pronóstico no solo está limitado a aquellos que están enfermos. Numerosos profesionales de la salud, especialmente de primaria, usan escalas de riesgo en individuos sanos (APGAR, la escala de Framingham o el riesgo de una paciente embarazada de tener síndrome de Down).

Dada la variabilidad interindividual, las diferentes etiologías, las formas de presentación y los diversos tratamientos un predictor simple raramente nos da una estimación adecuada del pronóstico. La medicina actual utiliza múltiples predictores para establecer el pronóstico de los pacientes. Además, los estudios pronósticos necesitan la utilización de una aproximación multivariable en su diseño y en su análisis que permita ponderar la importancia de los factores implicados en cada una de las patologías. Estas herramientas son los modelos pronósticos, modelos de predicción o modelos de riesgo.

Los modelos pronósticos son utilizados en medicina de varias maneras y por varias razones. La principal razón es para informar a los individuos sobre el curso futuro de su enfermedad o como guía para médicos y pacientes para la toma de decisiones en futuros tratamientos.

En una entrada anterior, el Dr. Martín realizó un resumen sobre los índices multidimensionales utilizados actualmente en la EPOC y su interpretación. En este apartado nos centraremos en el índice BODE, el índice ADO y su comparativa con otros índices.

Epidemiología de la EPOC

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) constituye un importante problema de salud pública por su alta prevalencia, elevada morbimortalidad y los cuantiosos costes socioeconómicos. La guía Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)2 define la EPOC como una enfermedad prevenible y tratable que se caracteriza por una limitación al flujo aéreo persistente, progresiva y que se asocia a una reacción infamatoria exagerada de las vías aéreas y del parénquima pulmonar frente a partículas o gases nocivos.

En España se estima que la prevalencia es del 10,2 % en personas con edades comprendidas entre los 40 y 80 años, y existe una elevada tasa de infradiagnóstico3. Además, constituye una de las principales causas de morbilidad y de incapacidad laboral y una de las enfermedades que más costes económicos genera en los sistemas de salud de los países desarrollados. A nivel global, se observa que la prevalencia de la EPOC no ha sido totalmente definida y muestra grandes variaciones dependiendo de la región geográfica estudiada. Por otra parte, los trabajos realizados sobre esta materia en el medio rural son escasos.

Índice de BODE

Celli et al 4 hipotetizaron que un índice multidimensional que valorara la percepción respiratoria junto con aspectos sistémicos de la EPOC podría categorizar mejor la enfermedad y predecir la evolución en comparación con un simple valor de volumen espirado máximo realizado en una expiración forzada (FEV1).

Entre enero de 1997 y junio de 2002, un total de 859 pacientes de diferentes nacionalidades (estadounidenses, españoles y venezolanos) con diagnóstico de EPOC estable y que estaban recibiendo tratamiento apropiado se sometieron a la validación de un nuevo índice. Se determinaron las variables de edad, sexo, número de paquete/años, capacidad vital forzada (FVC), FEV1, test de 6 minutos de marcha, grado de disnea, índice de masa corporal, capacidad funcional residual e inspiratoria, hematocrito, albúmina e índice de Charlson. La asociación más fuerte se obtuvo con un subgrupo de cuatro variables: índice de masa corporal (IMC), FEV1 en porcentaje sobre el valor predicho, la escala de la disnea y el test de 6 minutos de marcha (r2 = 0,21, p <0,001), por lo que todas estas fueron incluidas en el índice de BODE. Todas eran capaces de predecir objetivos importantes, eran fácilmente medibles y eran cambiantes en el tiempo.

Para la valoración del índice se utilizó una cohorte de 625 pacientes con un modelo empírico sobre cada umbral del FEV1, distancia recorrida y escala de la disnea con puntos entre 0 y 3. Para el IMC el valor fue de 0 o 1, y la puntuación global del índice se estableció de 0 a 10 puntos, de acuerdo con el riesgo de muerte.

 

 

 

 

 

 

 

Los resultados confirmaron la capacidad del índice de BODE para predecir la mortalidad por enfermedad respiratoria después de la corrección por la patología coexistente (cociente de riesgos [hazard ratio], 1,63; intervalo de confianza del 95 %, 1,48 a 1,80; p <0,001). El análisis de Kaplan–Meier de supervivencia mostró que cada aumento de cuartil se asociaba con un aumento de mortalidad (p <0,001) y que el cuartil más alto (índice de BODE de 7 a 10) se asociaba con una mortalidad del 80 % en 52 meses.

En comparación con el FEV1, la capacidad del índice de BODE para predecir el riesgo de muerte fue de 0,74 comparado con un valor de 0,65 si utilizamos solamente el FEV1. Tras el ajuste estadístico se comprobó que un punto de incremento en el índice de BODE aumentaba la mortalidad por cualquier causa un 1,34 (intervalo de confianza del 95 %, 1,26 a 1,42) y la mortalidad respiratoria un 1,62 (intervalo de confianza del 95 %, 1,48 a 1,77).

La guía GOLD 2018 recomienda este índice como el que más capacidad tiene para predecir la mortalidad. Se utiliza como criterio para la valoración de un trasplante pulmonar (índice de BODE >5) y para la reevaluación a las 3 altas de un ingreso por exacerbación.

Índice ADO

En 2009, Puhan et al 5 sugirieron que el índice de BODE había contribuido significativamente a la evaluación pronóstica en pacientes con EPOC, pero que debía ser validado en poblaciones diferentes. El índice había demostrado su utilidad frente a valores unimodales como el FEV1 en diferentes estudios; sin embargo, los autores pensaron que los instrumentos pronósticos, para ser útiles, deberían poder predecir el riesgo absoluto de un evento en un determinado paciente. Este riesgo absoluto debe ser comparado entre diferentes poblaciones (calibración).

Los autores incluyeron 232 pacientes de la cohorte suiza (Swiss Barmelweid) y 342 de una cohorte española que tuvieran un primer ingreso por agudización moderada o grave. En las dos cohortes se objetivó la mortalidad a 3 años con el riesgo predicho por el índice de BODE. Como hallazgos objetivaron que la calibración del índice de BODE fue escasa, con relativa impredecibilidad del riesgo de mortalidad a 3 años 36 % (media sobre el riesgo predicho 21,7 % [IQR 12,7-31,7] frente a 34,1 % riesgo observado; p = 0,013) y sobrepredicción relativa 39 % en la cohorte española (16,7 % [12,7-31,7] frente a 12,0 %; p = 0,035).

Los investigadores crearon un índice simplificado, el ADO (edad, disnea y obstrucción aérea), y lo expusieron a ambas poblaciones. El riesgo de mortalidad a 3 años utilizando este índice se aproximó a la mortalidad observada en ambas cohortes (p = 0,99 y p = 0,98).

Comparativa de los índices de BODE, ADO y otros índices

Recientemente se ha publicado la mayor revisión sobre índices pronósticos6. Identificó 19 índices de los cuales analizó 10: clasificación GOLD 7 , clasificación GOLD 11-16 8 , BODE (índice de masa corporal, obstrucción al flujo aéreo, disnea y exacerbaciones)3, BODE update, ADO5, e-BODE (exacerbaciones y BODE) 9 , BODEx (BODE y exacerbaciones graves)9, DOSE (disnea, obstrucción, tabaquismo y frecuencia de exacerbaciones) 10 , SAFE (Saint George’s Respiratory Questionnaire [SGRQ], limitación del flujo y capacidad de ejercicio) 11 y B-AE-D (índice de masa corporal, exacerbaciones y disnea) 12

El estudio demostró que el índice ADO era el mejor para predecir la mortalidad a 3 años en pacientes con EPOC, seguido del índice de BODE y e-BODE. El área bajo la curva para el mejor índice (ADO) fue de 0,69; un moderadamente buen discriminador. Dada su simplicidad, el índice ADO puede ser el más atractivo para informar, tanto al paciente como al profesional sanitario, sobre el pronóstico vital, y es mejor que la clasificación GOLD. También presentó una aproximación lógica para la validación y comparación de modelos pronóstico y su primera aplicación.

Bibliografía
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  2. Vogelmeier CF, Criner GJ, Martinez FJ, Anzueto A, Barnes PJ, Bourbeau J, Celli BR, Chen R, Decramer M, Fabbri LM, Frith P, Halpin DM, López Varela MV, Nishimura M, Roche N, Rodriguez-Roisin R, Sin DD, Singh D, Stockley R, Vestbo J, Wedzicha JA, Agusti A. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease 2017 Report: GOLD Executive Summary.. Eur Respir J. 2017 Mar 6;49(3). pii: 1700214. doi: 10.1183/13993003.00214-2017
  3. Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA et al. Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Actualización 2014. Arch Bronco- neumol. 2014; 50: 1-16
  4. Celli BR, Cote CG, Marin JM, Casanova C, Montes de Oca M, Mendez RA, et al. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2004;350:1005–1012. doi: 10.1056/NEJMoa021322
  5. Puhan MA, Garcia-Aymerich J, Frey M, ter Riet G, Antó JM, Agusti A, et al. Expansion of the prognostic assessment of patients with chronic obstructive pulmonary disease: the updated BODE index and the ADO index. Lancet. 2009;374:704–711. doi: 10.1016/S0140-6736(09)61301-5.
  6. Beniamino Guerra,1 Sarah R. Haile,1 Bernd Lamprecht,2,3 Ana S. Ramírez,4 Pablo Martinez-Camblor,5 Bernhard Kaiser,6 Inmaculada Alfageme,7 Pere Almagro,8 Ciro Casanova,9 Cristóbal Esteban-González,10 Juan J. Soler-Cataluña,11 Juan P. de-Torres,12 Marc Miravitlles,13 Bartolome R. Celli,14 Jose M. Marin,15 Gerben ter Riet,16 Patricia Sobradillo,17 Peter Lange,18 Judith Garcia-Aymerich,19 Josep M. Antó,20 Alice M. Turner,21 Meilan K. Han,22 Arnulf Langhammer,23 Linda Leivseth,24 Per Bakke,25 Ane Johannessen,26 Toru Oga,27 Borja Cosio,28 Julio Ancochea-Bermúdez,29 Andres Echazarreta,30 Nicolas Roche,31 Pierre-Régis Burgel,32 Don D. Sin,33 Joan B. Soriano,34,35 Milo A. Puhan,corresponding author36,37 and for the 3CIA collaboration .Large-scale external validation and comparison of prognostic models: an application to chronic obstructive pulmonary disease. BMC Med. 2018; 16: 33.
  7. Vestbo J, Hurd SS, Agustí AG, Jones PW, Vogelmeier C, Anzueto A, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med. 2013;187:347–365. doi: 10.1164/rccm.201204-0596PP.
  8. Decramer M, Vogelmeier C, Agustí AG, Bourbeau J, Celli BR, Chen R, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2015
  9. Soler-Cataluña JJ, Martinez-Garcia MA, Sanchez LS, Tordera MP, Sanchez PR. Severe exacerbations and BODE index: two independent risk factors for death in male COPD patients. Respir Med. 2009;103:692–699. doi: 10.1016/j.rmed.2008.12.005
  10. Jones RC, Donaldson GC, Chavannes NH, Kida K, Dickson-Spillmann M, Harding S, et al. Derivation and validation of a composite index of severity in chronic obstructive pulmonary disease: the DOSE Index. Am J Respir Crit Care Med. 2009;180:1189–1195. doi: 10.1164/rccm.200902-0271OC
  11. Azarisman MS, Fauzi MA, Faizal MP, Azami Z, Roslina AM, Roslan H. The SAFE (SGRQ score, air-flow limitation and exercise tolerance) Index: a new composite score for the stratification of severity in chronic obstructive pulmonary disease. Postgrad Med J. 2007;83:492–497. doi: 10.1136/pgmj.2006.052399.
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