Índices multidimensionales

Índices multidimensionales

Los pacientes con EPOC tienen una presentación clínica y funcional variable así como una evolución imprevisible, por lo que asociando la dificultad para evaluar la respuesta terapéutica mediante índices de función pulmonar es razonable buscar un sistema de clasificación y evaluación de la gravedad de la enfermedad que contemple los diversos aspectos o dimensiones del efecto que para el paciente tiene la enfermedad. Entre estos destacan la función física (síntomas), la psicológica (estado de ánimo), la social (capacidades y relaciones), la cognitiva, el bienestar (percepción de salud) y la situación económicas.1

Una visión más integral de la EPOC, dada su naturaleza heterogénea, debe involucrar escalas multidimensionales que apoyen al clínico en la toma de decisiones y a establecer un pronóstico. Algunas variables como la gravedad de la disnea, la edad, la capacidad de ejercicio, el IMC, las exacerbaciones y la calidad de vida han sido utilizadas individualmente como predictores de mortalidad por todas las causas2.

Se han propuesto varios índices para definir el pronóstico en EPOC. Sin embargo, persiste la controversia sobre cuáles de estos índices predicen con más certeza la mortalidad. Dijk WD et al.3 realizaron una revisión sistemática que describe el valor predictivo de la mortalidad de varios índices: ADO, BODE, HADO, DOREMI BOX, PILE, e–BODE y BODex, DOSE, mBODE, mDOSE, i–BODE y CART.

En pacientes con EPOC todos estos índices han sido validados para predecir la mortalidad, con valores predictivos similares y superiores al FEV1. En el estudio COCOMICS4, al ajustar por edad, el índice BODE y sus variantes (eBODE y BODEx) muestran una discreta superioridad para predecir la mortalidad.

Hay una alta evidencia del valor predictivo de la mortalidad de los índices multidimensionales de la EPOC y una fuerte recomendación para el uso de cualquiera de los índices multidimensionales validados en la evaluación del pronóstico de estos pacientes, utilizando el que mejor se adapte a la capacidad de implementación de cada centro, preferiblemente el BODE o sus variantes (eBODE y BODEx). Los índices multidimensionales deben emplearse, además, para la evaluación de los candidatos a trasplante pulmonar y en el ámbito de la investigación4

Índice BODE

El índice multidimensional BODE (tabla 2) propuesto por Celli et al.5 fue el primero en publicarse y es producto de un estudio multicéntrico desarrollado en dos fases. En la primera fase se valoraron 207 pacientes con EPOC y se determinaron los cuatro mejores indicadores de muerte en este grupo (BODE). En la segunda fase se validó este índice en forma prospectiva en una cohorte de 625 pacientes, midiendo en ellos como desenlace primario la muerte por cualquier causa y por causa respiratoria. Fueron excluidos pacientes con: cualquier enfermedad con expectativa de vida menor de 3 años, asma, incapacidad de realizar el test de marcha de 6 minutos, IAM en los 4 meses previos, angina inestable o ICC en grado III-IV de la NYHA.

Integra la información del IMC (B, de body mass index), volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), (O, de airflow obstruction), disnea (D), se recomienda utilizar la escala mMRC (tabla 3) y capacidad de ejercicio (E), evaluada mediante la prueba de marcha de 6 minutos. La puntuación máxima posible del índice es 10. Un incremento en un punto del índice BODE se asocia a un aumento del 34 % en la mortalidad por todas las causas y del 62 % en la mortalidad de causa respiratoria y la predicción de muerte por el índice de BODE fue mejor que por la medición de FEV1 (tabla 4).

Estudios posteriores han demostrado que los componentes del índice BODE son susceptibles a sufrir modificación con diferentes intervenciones terapéuticas y lo han convertido en una herramienta potencialmente útil para evaluar las intervenciones modificadoras de la enfermedad6,7.

Hay una amplia experiencia en el uso del índice BODE y se ha comprobado su utilidad en distintas situaciones clínicas, como la predicción de agudizaciones, la asociación con ansiedad-depresión, la respuesta a la rehabilitación pulmonar o la cirugía de reducción de volumen8.

Índice e-BODE/BODEx

Es conocido que la frecuencia de exacerbaciones es un factor pronóstico independiente, siendo mayor la mortalidad en aquellos con mayor número de exacerbaciones en el año 5, y por ello se ha estudiado combinar el índice BODE con las exacerbaciones (índice e-BODE)9, aunque no se ha podido demostrar que esta combinación mejore la capacidad de predecir el riesgo de muerte en los pacientes con EPOC.

Dado que el test de la marcha exige disponibilidad de tiempo y un espacio adecuado para su realización se ha propuesto la sustitución de esta prueba de ejercicio (E del índice BODE) por el registro de las exacerbaciones graves (Ex, de exacerbaciones graves), en lo que se denomina índice BODEx9 (tabla 5). De esta forma se simplifica la aplicación de este índice en muchos ámbitos sanitarios y se mantiene el valor predictivo del índice BODE en la valoración de la gravedad.

Índice ADO

El índice ADO9 (tabla 1), propuesto en 2009, es un índice simplificado con una puntuación máxima de 15 puntos, especialmente pensado para pacientes ambulatorios con FEV1 > 50 %; sin embargo, puesto que en estos pacientes la supervivencia es mayor, un índice pronóstico en ellos es menos necesario.

Índice SAFE

El índice SAFE10 (tabla 1) fue validado estudiando la validez del constructo y la validez de criterio, para lo que se utilizó el número de exacerbaciones como referente externo. Aunque los autores no relacionan el índice con la supervivencia de la cohorte, con probabilidad se trata de un predictor pronóstico.

Índice CPI

El índice CPI11 (tabla 1) se diseñó con el objetivo de poder aplicarse en atención primaria, e incluye calidad de vida por cuestionario de St. George o CRDQ (Chronic Respiratory Disease Questionnaire), grado de obstrucción por espirometría, edad, sexo, índice de masa corporal, número de exacerbaciones previas y la presencia o no de antecedentes cardiovasculares.

Cada variable está estratificada para recibir una puntuación cuyo sumatorio aporta un valor entre 0 y 100, donde 100 indica el peor estado de salud. El índice está validado y se ha relacionado no solo con la mortalidad, sino también con las exacerbaciones y hospitalizaciones.
Tabla 2. Índice BODE

6MM: distancia recorrida en la prueba de los 6 minutos de marcha; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; IMC: índice de masa corporal; mMRC: escala modificada del Medical Research Council.

Tabla 3. Escala de Disnea Medical Research Council (MMRC)

Tabla 4. Puntuación BODE y supervivencia estimada a 4 años

Tabla 5. Índice BODEx

Ex: exacerbaciones (únicamente visitas a urgencias hospitalarias o ingresos); FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; IMC: índice de masa corporal; mMRC: escala modificada del Medical Research Council.

Actualidad GesEPOC

La valoración multidimensional es un concepto que adquirió gran importancia en 2012 en la Guía Española de la EPOC12. Se proponía una escala de gravedad en 5 niveles, para lo que se aplicaba inicialmente el índice BODEX (EPOC leve moderado), y a los que tuvieran un BODEx igual o superior a 5, debía aplicarse el índice BODE.

La implementación de los índices BODE/BODEx en la práctica asistencial requiere familiarizarse con la utilización de escalas de riesgo. Por este motivo, GesEPOC sugiere una aproximación alternativa que puede ser orientativa de la gravedad del paciente y que es más intuitiva a partir de los datos habituales recogidos en la visita clínica.

Las guías GesEPOC 201713 proponen una estratificación del riesgo en 2 niveles, de riesgo alto y de riesgo bajo. Esta estratificación se basa en criterios sencillos (el grado de obstrucción medido por el FEV1 (%) posbroncodilatador, el nivel de disnea medido por la escala mMRC y la presencia de agudizaciones), pero manteniendo la función pulmonar como discriminativa para considerarla de bajo o alto riesgo. Ya en los pacientes de alto riesgo se tendrá que hacer una valoración multidimensional y se tendrán que mantener los fenotipos.

La novedad es que para pacientes de bajo riesgo se propone un manejo sencillo y un tratamiento guiado por los síntomas. Los componentes de esta clasificación de riesgo han demostrado poder predictivo sobre la mortalidad y, además, quedan englobados dentro del cuartil 1 de los índices multidimensionales BODE o BODEx, que sí han demostrado contrastada capacidad predictiva de riesgo. A mayor nivel de riesgo, la necesidad de intervenciones diagnósticas y/o terapéuticas será mayor (tabla 6 y 7).

Tabla 7. Estratificación del riesgo en pacientes con EPOC 13

BIBLIOGRAFÍA

1- Marín JM. Viejos y nuevos criterios para clasificar la EPOC. Arch Bronconeumol. 2004;40 Supl 6:9-15.

2- Olga T, Nishimura K, Tsukino M, Sato S, Hajiro T. Analysis of the factors related to mortality in chronic obstructive pulmonary disease: role of exercise capacity and health status. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167(4):544–9.

3- Dijk WD, Bemt Lv, Haak-Rongen Sv, Bischoff E, Weel Cv, Veen JC, et al Multidimensional prognostic indices for use in COPD patient care. A systematic review. Respir Res. 2011;12:151.

4- Marin JM, Alfageme I, Almagro P, Casanova C, Esteban C, Soler–Cataluña JJ, et al. Multicomponent indices to predict survival in COPD: the COCOMICS study. Eur Respir J. 2013;42(2):323–32.

5- Celli BR, Cote CG, Marin JM, Casanova C, Montes de Oca M, Méndez RA, et al. The body-mass index, airflow obstruction dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J med. 2004; 350: 1005-12.

6- Ong KC, Earnest A, Lu SJ. A multidimensional grading system (BODE index) as predictor of hospitalization for COPD. Chest. 2005;128(6):3810-6.

7- Cote CG, Celli BR. Pulmonary rehabilitation and the BODE index in COPD. Eur Respir J. 2005;26(4):630-6.

8- Sánchez-Salcedo P, Torres de JP. El índice BODE: un buen marcador de calidad de vida en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Arch Bronconeumol. 2015;51(7):311–312.

9- Puhan MA, García-Aymerich J, Frey M, ter Riet G, Antó JM, Agustí AG, et al. Expansion of the prognostic assessment of patients with chronic obstructive pulmonary disease: the updated BODE index and the ADO index. Lancet. 2009;374:704-11.

10- Azarisman MS, Fauzi MA, Faizal MP, Azami Z, Roslina AM, Roslan H. The SAFE (SGRQ score, air-flow limitation and exercise tolerance) Index: a new composite score for the stratification of severity in chronic obstructive pulmonary disease. Postgrad Med J. 2007;83(981):492-7.

11- Briggs A, Spencer M, Wang H, Mannino D, Sin DD. Development and validation of a prognostic index for health outcomes in chronic obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med. 2008;168(1):71-9.

12- Miravitlles M, Soler Cataluña JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA, et al. Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Tratamiento farmacológico de la EPOC estable. Arch Bronconeumol. 2012;48:247-57.

13- Grupo de Trabajo de GesEPOC. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) – Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Versión 2017. Arch Bronconeumol. 2017;53(Supl 1):2-64.