Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, EPOC y multimorbilidad

INTRODUCCIÓN

El tratamiento antirretroviral de gran actividad (TAR/TARGA) ha hecho posible que la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) pueda ser considerada hoy como una enfermedad/infección crónica, habiendo aumentado de forma significativa la expectativa de vida de las personas infectadas1. Esta circunstancia ha traído emparejado el envejecimiento de esta población2,3 y el incremento de la prevalencia de sus comorbilidades, fundamentalmente de naturaleza cardiovascular y/o metabólica.

CASO CLÍNICO

Hombre de 55 años con antecedentes de:

-Infección por el VIH conocida desde agosto de 2009. Categoría clínica C3 por candidiasis oral y esofágicas previas. Actualmente estable inmuno y virológicamente (CD4 >500 células/mm3, cv-VIH <35 copias RNA/ml), en su segunda línea de TAR con tenofovir alafenamida (TAF) + emtricitabina (FTC) + darunavir/cobicistat (DRV/c).

-Enfermedad de Graves-Basedow, tratado con radioyodo, actualmente en situación de hipotiroidismo en tratamiento sustitutivo.

-Aneurisma de aorta abdominal, portador de endoprótesis aórtica bifurcada.

-Cardiopatía isquémica estable con coronariografía que evidenció el ventrículo izquierdo severamente dilatado con disfunción sistólica severa y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) del 15 %; dominancia derecha; enfermedad coronaria difusa; oclusión completa de la coronaria derecha media con el vaso distal bueno que se rellena por circulación colateral heterocoronaria; descendente anterior con enfermedad difusa con oclusión completa desde el origen de la primera diagonal; circunfleja con oclusión completa de ramo marginal desde el origen, con vaso de escaso calibre. Insuficiencia mitral funcional moderada.

-EPOC grave tipo enfisema centrolobulillar paraseptal que motiva insuficiencia respiratoria crónica dependiente de oxigenoterapia crónica domiciliaria con disnea a mínimos esfuerzos.

-Insuficiencia renal multifactorial: rabdomiólisis postraumática, farmacológica (tenofovir disoproxilo fumarato), hipoperfusión por bajo gasto, etc. estadio II.

-Grado funcional: parcialmente dependiente para la actividad diaria por disnea basal, sin deterioro cognitivo, disfagia ni incontinencia.

-Tabaquismo hasta 2 años antes, de 50 paquetes/año y consumidor de cocaína inhalada hasta el diagnóstico de la infección por VIH y sin tratamiento sustitutivo en la actualidad. Sin otros hábitos tóxicos reconocidos en este momento.

-Ausencia de alergias a sustancias o materiales empleados en la atención sanitaria.

-Tratamiento farmacológico de base adicional al TAR: levotiroxina 100 mcg/día, AAS 100 mg/día, atorvastatina 80 mg/día, bisoprolol 5 mg/día, ivabradina 5 mg/12 horas, enalapril 5 mg/día, nitroglicerina transdérmica 5 g/día, ranitidina 300 mg/día, salbutamol inhalado 100 mcg/pulsación a demanda.

El paciente consulta en urgencias en mayo de 2017 por un episodio de fiebre termometrada precedida de escalofríos que se acompaña de tos con expectoración purulenta e incremento progresivo de su disnea basal que finalmente se hace de reposo y le impide el decúbito, de 3 días de evolución. Se realiza una radiología torácica en la que se aprecia la condensación del lóbulo inferior derecho con broncograma aéreo, sin derrame pleural y gasometría arterial basal (FiO2 0,21) que muestra insuficiencia respiratoria global crónica agudizada con hipoxemia grave e hipercapnia no sintomática (pO2 59 mmHg, pCO2 63 mmHg) y acidosis respiratoria (pH 7,30). En la analítica se comprueba leucocitosis neutrofílica, creatinina 1,98 mg/ml (IFG CKD-EPI: 37 ml/min) y PCR 18,3 mg/dl (normal hasta 0,5 mg/dl). Se obtienen muestras para cultivo (hemocultivos, cultivo de esputo y antigenuria en orina a Legionella pneumophila y Streptococcus pneumoniae) y se inicia tratamiento antimicrobiano empírico con ceftriaxona 2 g intravenoso (iv) al día y levofloxacino 500 mg iv al día; además oxigenoterapia suplementaria en gafas nasales, fluidoterapia parenteral y medidas sintomáticas y de soporte.

El paciente queda afebril en las primeras 36 horas de hospitalización, a pesar de lo que se aprecia franco deterioro de la mecánica respiratoria, con hipoxemia grave y acidosis mixta mantenida, por lo que se consulta con la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), e ingresa en dicha Unidad. El paciente inicia entonces ventilación mecánica no invasiva, y finalmente se precisa intubación orotraqueal y ventilación mecánica. Los hemocultivos y el cultivo de esputo indican un abundante desarrollo de Staphylococcus aureus meticilinsensible. El paciente es dado de alta de la UCI a la planta de hospitalización de Medicina Interna tras siete días de hospitalización en dicha Unidad con los diagnósticos adicionales de infección respiratoria nosocomial no condensativa por Acinetobacter baumannii multirresistente y traqueobronquitis por Candida albicans. El paciente es finalmente dado de alta a su domicilio, y se añade a su tratamiento de base budesonida 320 mcg/formoterol 9 mcg/12 horas, roflumilast 500 mcg/día, bromuro de glicopirronio 18 mcg/día.

DISCUSIÓN

En los primeros años de la epidemia del SIDA, el grueso de la población infectada por el VIH eran predominantemente personas jóvenes, en las que el diagnóstico solía ser tardío (la infección se diagnosticaba de forma simultánea y como consecuencia de una infección oportunista o neoplasia relacionada con el VIH), las opciones terapéuticas escasas y las comorbilidades excepcionales (a lo sumo, complicaciones derivadas del consumo activo de sustancias de abuso, infección crónica por los virus de la hepatitis B y/o C, hemofilia, etc.). Hoy, el perfil del paciente infectado es diferente: mayor edad, diagnóstico más precoz, transmisión predominantemente por contacto sexual de riesgo no protegido y mayor prevalencia de comorbilidades. Este incremento en la prevalencia de las comorbilidades no solo está en relación con el envejecimiento de las personas que viven con el VIH, pues en su patogenia aparecen implicados también una mayor prevalencia de factores de riesgo reconocidos4 así como la exposición al TAR (que es también más prolongada) y a su toxicidad.

A medida que las personas que viven con el VIH envejecen, pueden coexistir diversas y en ocasiones complejas comorbilidades que a su vez pueden condicionar fragilidad y discapacidad. No es infrecuente que estos pacientes sean atendidos de forma parcelar por diferentes especialistas, que prescriben de forma específica tratamientos farmacológicos sin conocer en muchas ocasiones posibles interacciones con los fármacos antirretrovirales (FAR). Interacciones que además pueden producirse en ambas direcciones, es decir, comportándose los FAR y/o el resto de medicamentos administrados como prerpetradores y/o como víctimas de dichas interacciones. Por ello, es preciso un adecuado control y una supervisión integral de estas personas y de las comorbilidades que hoy las acompañan, como consecuencia de su envejecimiento así como por los efectos que los FAR pueden condicionar a largo plazo tras años de exposición a los mismos. Entre estas comorbilidades suelen destacar o predominar las enfermedades cardiovasculares y metabólicas, pero también comorbilidades o complicaciones renales, óseas, hepáticas, pulmonares, trastornos del sistema nervioso central y neoplasias5.

Como consecuencia de ello, en la actualidad, las personas infectadas por el VIH precisan habitualmente tratamientos farmacológicos adicionales al TAR, y con frecuencia se producen interacciones farmacológicas con consecuencias clínicas relevantes6, tanto de tipo farmacocinético (fundamentalmente) como farmacodinámico.

Además, no es infrecuente el consumo simultáneo de productos de herboristería, suplementos dietéticos e incluso productos ofertados por las medicinas llamadas alternativas, que pueden incidir en este mismo sentido7. Por último, es también cada vez más frecuente el consumo de drogas recreativas asociadas al sexo (chemsex8) que, al ser metabolizadas por los mismos sistemas enzimáticos, pueden motivar conocidas y documentadas interacciones potencialmente graves con los FAR, así como con cualquier otro fármaco que utilice esas mismas rutas metabólicas.

Pueden también ser causa de potenciales interacciones graves el uso habitual como parte del TAR de los antirretrovirales ritonavir y cobicistat, utilizados como potenciadores de los inhibidores de la proteasa y algunos inhibidores de la integrasa del VIH, al actuar inhibiendo/reduciendo la actividad del citocromo P450. De esta forma podría ser potenciado igualmente el efecto de cualquier otro fármaco que utilizase los sistemas de citocromos y sus principales isoenzimas (CYP3A4 y CYP2D6)7 para su catabolismo como es el caso de fármacos como amiodarona, ivabradina, apixabán, dabigatrán, budesonida, rabeprazol, pantoprazol, esomeprazol, omeprazol9,10, etc.

Otros FAR son inductores o inhibidores de las enzimas que participan en la glucuronización (UDPGT) o de sistemas de transportadores como la glicoproteína-P, OATP, OCT2, MATE-1, etc. lo que puede condicionar también una alteración potencialmente significativa de las concentraciones de ciertos fármacos como repaglinida, simvastatina, atorvastatina, losartán, digoxina, dabigatrán, levotiroxina9,10, etc.

Afortunadamente, existen herramientas y programas informáticos que permiten consultar prácticamente en tiempo real la posibilidad de que puedan existir interacciones potencialmente relevantes entre el TAR y el resto del tratamiento farmacológico de un paciente concreto11-13.

Otro problema frecuentemente objetivado en estos pacientes está en relación con como de bien o de mal se tolere el TAR, fenómeno que de forma indirecta puede a su vez condicionar la tolerabilidad del resto del tratamiento farmacológico. Esta circunstancia no solo está relacionada directamente con el propio tratamiento en su conjunto, sino también con otros factores como son el sexo, la edad, la situación clínica (comorbilidades)14, etc.

En el caso presentado en esta comunicación, como consecuencia de la neumonía de la comunidad por S. aureus que precisó intubación orotraqueal y ventilación mecánica y la subsiguiente infección respiratoria nosocomial por A. baumannii que motivaron un importante deterioro de la mecánica ventilatoria y descompensación de su patología respiratoria de base, al paciente le fue prescrito al alta hospitalaria terapia broncodilatadora con budesonida/formoterol, roflumilast y tiotropio. En relación con dicha terapia para el control sintomático de la patología respiratoria de base del paciente, su coadministración con el TAR (en concreto con DRV/c) están descritas las siguientes interacciones9,15:

– No se han descrito interacciones clínicamente significativas con bromuro de glicopirronio.

– No se han descrito interacciones clínicamente significativas con formoterol.

– Se ha descrito interacción potencial de probable baja intensidad que no suele requerir de ajuste de dosis o monitorización de roflumilast.

– La coadministración de DRV/c está contraindicada con budesonida por incremento significativo de los niveles plasmáticos de budesonida.

Como consecuencia de las interacciones descritas en la literatura específica y en las herramientas y programas informáticos y aplicaciones diseñadas a tal fin, se suspendió la administración de budesonida (que inicialmente fue prescrita coformulada con formoterol). Además, para simplificar el tratamiento broncodilatador y facilitar el cumplimiento del mismo, se sustituyó el formoterol por maleato de indacaterol coformulado con bromuro de glicopirronio en formato Breezhaler (143 mcg de maleato de indacaterol + 63 mcg de bromuro de glicopirronio).

Tras el alta, el paciente ha sido valorado ambulatoriamente en varias ocasiones en la consulta de Enfermedades Infecciosas, sin que haya evidencia clínica de interacciones farmacológicas entre el TAR y el tratamiento broncodilatador, manteniendo un adecuado control inmunológico y virológico. De la misma forma, ni ha precisado nuevas hospitalizaciones ni ha presentado nuevos episodios de agudización de su patología respiratoria, manifestando que realiza el tratamiento farmacológico al completo de forma rigurosa y con buena tolerancia

BIBLIOGRAFÍA

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http://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/global-aids-monitoring_es.pdf (consultado 05.2018).

2. Smit M, Brinkman K, Geerlings S, et al. Future challenges for clinical care of an ageing population infected with HIV: A modelling study. Lancet Infect Dis. 2015;15:810-818.

3. Legarth RA, Ahlströmet MG, Kronborg G et al. Long term mortality in HIV-Infected individuals 50 years or older: A nationwide, population-based cohort study. J Acquir Immune Defic Syndr. 2016;71:213-218.

4. Schouten J, Wit FW, Stole IG et al. Cross-sectional comparison of the prevalence of age-associated comorbidities and their risk factors between HIV-infected and uninfected individuals: The AGEhIV Cohort Study. Clin Infect Dis. 2014;59:1787-1797.

5. Peters B, Post F, Wierzbicki AS et al. Screening for chronic co-morbid disease in people with HIV: the need for a strategic approach. HIV Med. 2013 Jan;14 Suppl 1:1-11.

6. Marzolini C, Back D, Weber R, et al. Ageing with HIV: medication use and risk for potential drug-drug interactions. J Antimicrob Chemother 2011;66:2107-11.

7. Documento de consenso de GeSida/PNS sobre TAR. http://gesida-seimc.org/wp-content/uploads/2018/01/gesida_TAR_adultos_v3-1.pdf (consultado 05.2018).

8. Chemsex y Hepatitis C, una guía para profesionales sanitarios. http://gtt-vih.org/aprende/publicaciones/guia_chemsex (consultado 05.2018)

9. The European Guidelines for treatment of HIV-positive adults in Europe. http://www.eacsociety.org/guidelines/eacs-guidelines/eacs-guidelines.html (consultado 05.2018).

10. HIV drug interactions website. Liverpool HIV interactions. University of Liverpool. Liverpool iChart http://www.hiv-druginteractions.org (consultado 05.2018).

11. DHHS Guidelines. October 2017. https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/1/adult-and-adolescent-arv/0 (consultado 05.2018).

12. HIV Medication Guide. Centre Hospitalier de l’ Université de Montreal. http://www.hivmedicationguide.com/ (consultado 05.2018).

13. Guía de interacciones farmacológicas en VIH. http://www.interaccionesvih.com (consultado 05.2018).

14. Bulsara SM, Wainberg ML, Newton-John TR. Predictors of adult retention in HIV care: a systematic review. AIDS Behav. 2018;22:752-764.

15. Ficha técnica de Xoterna Breezhaler.
https://www.aemps.gob.es/cima/pdfs/es/p/113863003/113863003_p.pdf (consultado en 05.2018).