Inhaladores en la EPOC: elección del dispositivo

Introducción

El tratamiento de la EPOC ha experimentado un avance muy notable en los últimos años debido a la aparición de nuevos broncodilatadores. Actualmente se dispone de múltiples broncodilatadores y corticoides inhalados, y en múltiples dispositivos, con lo que las combinaciones pueden ser numerosas (tabla 1)1-3.

La EPOC tiene la particularidad que la vía de administración de los fármacos es inhalada, con ventajas evidentes: se usan dosis menores, el inicio de acción es más rápido y hay menos distribución sistémica del fármaco, con lo que disminuyen los efectos adversos. Sin embargo, se necesitan aparatos (dispositivos) para administrar el fármaco y la técnica de su uso es compleja4 (tabla 2).

Es bien conocido que no se va a producir el control de la enfermedad y va a ser inevitable el fracaso terapéutico si el uso del dispositivo y la técnica inhalatoria no son los adecuados5. Todo esto obliga a los profesionales que atienden a los pacientes con EPOC a enseñar y adiestrar perfectamente al enfermo en la buena utilización del dispositivo y en que realice la técnica inhalatoria de forma correcta.

Dispositivos y cámaras de inhalación

Ventajas e inconvenientes

Los dispositivos de inhalación que se usan en la EPOC se clasifican en: inhaladores de cartucho presurizado (ICP), dispositivos de polvo seco (IPS) e inhalador de vapor suave (IVS)4-9. En la tabla 3 están resumidas las ventajas e inconvenientes de cada uno de ellos.

Los ICP son los primeros dispositivos que se utilizaron y siguen siendo los más prescritos en la EPOC. Se distingue el clásico o convencional, que es el más usado, y el sistema Modulite®, solo disponible para formoterol y beclometasona. Los ICP son dispositivos manejables, fáciles de usar, de cómodo transporte y económicos. Su principal ventaja es que precisan de bajos flujos inspiratorios (<20-30 litros/minuto) para realizar la inhalación. Sin embargo, tienen claras desventajas en relación con los IPS como es la detención brusca de la inhalación (efecto frío-freón), el elevado depósito orofaríngeo, el bajo depósito pulmonar y sobre todo la necesidad de realizar una perfecta coordinación entre la pulsación y la inspiración profunda (maniobra fundamental en la técnica inhalatoria de los ICP). En el sistema Modulite® los fármacos se encuentran en solución dentro del cartucho liberándose en partículas extrafinas, con lo que el aerosol formado es más lento favoreciendo un mayor depósito pulmonar y menor depósito orofaríngeo4,8.

Las cámaras de inhalación y espaciadores son recipientes que, acoplados a los ICP, permiten realizar la inhalación sin la necesidad de sincronizar la salida del fármaco con la inspiración. Las partículas pequeñas son las eficaces terapéuticamente y permanecen varios segundos en suspensión antes de ser inhaladas, mientras que las partículas grandes, que son las inactivas, quedan adheridas en la cámara del espaciador. La consecuencia es que disminuye el depósito orofaríngeo de los fármacos con lo que aumenta el depósito en los pulmones. Por tanto, el uso acoplado de los ICP a las cámaras espaciadoras aumenta claramente la eficacia de los primeros4,6.

Los IPS son dispositivos más modernos que los ICP y los preferidos por los pacientes y los profesionales que los atienden10. Son pequeños, portátiles y no contienen propelentes, pero la principal ventaja sobre los ICP es que se activan con la inspiración, por lo que se soluciona el problema de la necesidad de coordinar la activación del dispositivo y la inhalación. Por tanto, la maniobra inhalatoria de los IPS es más sencilla, al no ser necesario coordinar inspiración con pulsación. El depósito pulmonar de los IPS es también mayor que el de los ICP. La principal desventaja es que precisa flujos inspiratorios mayores (30-90 litros/minuto) que los ICP y son también más caros4,8.

Existen dos tipos de IPS, los unidosis y multidosis. En el primer caso, los fármacos están en cápsulas con una única dosis y al accionar el dispositivo se perforan. Necesitan flujos inspiratorios altos y por tanto una maniobra inspiratoria profunda para realizar la correcta inhalación4,8,9. En EPOC las principales formas comercializadas de los IPS unidosis son el Handihaler® y Breezhaler®. Los sistemas multidosis tienen el principio activo en un reservorio o bien se encuentran precargados en el propio dispositivo. En EPOC los principales dispositivos IPS multidosis son el Accuhaler®, Turbuhaler®, Genuair®, NEXThaler®, Ellipta® y Spiromax® (tabla 2).

El inhalador de vapor suave (IVS), también llamado de niebla fina, comparte características de los ICP y los nebulizadores. Contiene una solución acuosa que genera una fina nube de aerosol que sale a una velocidad baja. Combina un depósito pulmonar muy alto, comparable a los IPS, pero con la ventaja de precisar un flujo inspiratorio también bajo, como sucede con los ICP. Además, puede acoplarse perfectamente a las cámaras de inhalación, con lo que su eficacia puede mejorar aún más4,5.

El primer y principal paso en el buen uso de los ICP es la adecuada sincronización entre la pulsación y la inhalación. En el caso de los ICP es el propio dispositivo el que realiza la fuerza que propulsa el fármaco. Por tanto, la inspiración debe ser lenta (4-5 segundos) y profunda para lograr un buen depósito bronquial. Si la inhalación se hace de manera rápida y enérgica, el fármaco se depositará a nivel orofaríngeo y no llegará a los pulmones. La técnica es radicalmente diferente con el uso de los IPS; el principal paso consiste en realizar una inspiración rápida y enérgica, ya que es el paciente el que hace la fuerza que propulsa el fármaco. Si se hace la inhalación de forma lenta, el polvo seco quedará sobre todo en el dispositivo y no llegará a los pulmones4,8.

Criterios de elección de los dispositivos inhaladores

La elección del dispositivo adecuado es una tarea difícil y es fácil cometer errores. El mismo dispositivo le puede valer a un paciente individual y no servir a otro, debido a las características del dispositivo o a la peculiaridad de la técnica inhalatoria4,8,9. En líneas generales, para la elección inicial del dispositivo se debe de responder a dos cuestiones fundamentales:

  1. ¿El paciente es capaz de coordinar de forma adecuada la inhalación con la activación del dispositivo?
  2. ¿El paciente puede realizar una inhalación adecuada, definida como un flujo inspiratorio >30 l/min?

Con la respuesta positiva o negativa a ambas preguntas se establecen varias combinaciones de las que van a derivarse los posibles dispositivos que utilizar (figura 1)4,7. Después de la elección inicial del dispositivo conviene tener en cuenta otros aspectos prácticos que influirán en la decisión del dispositivo que elegir:

  1. En los IPS la fuerza propulsora proviene de la capacidad inhalatoria del enfermo. Por tanto, no se deben utilizar en las crisis de broncoespasmo, en niños menores de 5 años y en pacientes inconscientes o con demencia avanzada.
  2. Los IPS son los dispositivos de elección en los pacientes jóvenes, con vida activa y con buen nivel cognitivo. Sin embargo, por su complejidad en el manejo, los IPS sobre todo unidosis no son los electivos en los pacientes con deformidades, artritis, temblor esencial, enfermedad de Parkinson sintomática o con problemas visuales.
  3. Es razonable que el paciente utilice el menor número de inhaladores posible. Además, las pautas deben de ser simples y procurar que use dispositivos del mismo manejo y similar técnica inhalatoria. La adaptación adecuada debe hacerse en la dirección del dispositivo al paciente y no al revés. Debe valorarse cada enfermo de forma individual y tener en cuenta la gravedad de la EPOC que padece, las comorbilidades asociadas y sus habilidades físicas y psíquicas4,5,7-9.

El consenso SEPAR-ALAT sobre terapia inhalada del año 2013 especifica los dos aspectos más importantes en la elección del inhalador por parte del médico:

  1. Las preferencias del paciente. El médico debe enseñar toda la gama de inhaladores con el objetivo que el enfermo pueda, en lo posible, elegir el que prefiera.
  2. La comprobación del educador de que la técnica de inhalación es correcta por parte del enfermo. En este sentido, la educación sanitaria es fundamental para adiestrar inicialmente al paciente en la técnica inhalatoria y luego revisar de forma periódica la habilidad en el manejo del dispositivo, pues no es raro que los pacientes olviden con el paso del tiempo la técnica correcta8,11.

En el paciente, el uso inadecuado del dispositivo y la mala técnica en la maniobra de la inhalación pueden tener como consecuencia que el paciente no se adhiera al tratamiento.

En un subanálisis del estudio TORCH, la escasa adherencia a la terapia inhalada se asoció de forma significativa con un aumento de las hospitalizaciones y disminución de la supervivencia12.

Por otra parte, el conocimiento de los médicos sobre la terapia inhalada es muy deficiente13. En el estudio de Plaza y cols., solo el 14,2 % de los médicos tenían un conocimiento adecuado de la misma. Además, el 72 % identificó satisfactoriamente el principal paso en la técnica de los ICP y el 46,1 % en la técnica de los IPS. El estudio puso de manifiesto dos deficiencias muy importantes relativas a la educación sanitaria de los pacientes en el uso de los dispositivos: solo el 12,3 % de los médicos eligieron como característica más relevante que debía tenerse en cuenta para prescribir un dispositivo «las preferencias del paciente» y solo el 27,7 % respondieron que «siempre» verificaban la destreza del paciente en la utilización del dispositivo a la hora de la prescripción14. Parece indudable que deben desarrollarse nuevos programas de formación y educación para mejorar el conocimiento de los dispositivos de inhalación y las técnicas de inhalación en los profesionales sanitarios que tratan a los pacientes con EPOC.

Conclusiones

En la actualidad, de forma paralela al elevado número de fármacos disponibles en el tratamiento de la EPOC existe una amplia gama de dispositivos para su administración por vía inhalada. La elección adecuada del dispositivo y el conocimiento de la técnica inhalatoria es necesaria en el médico que atiende al enfermo, con el objetivo que su enseñanza activa se traduzca en el buen uso del dispositivo y la técnica para el paciente. Desafortunadamente, es muy común el manejo deficiente de los dispositivos y la técnica de inhalación en los pacientes. Por otra parte, el porcentaje de conocimiento global de la terapia inhalada no es mejor en los médicos y enfermeras, lo que dificulta que se realice un adecuado adiestramiento y educación sanitaria al paciente, necesarios en el deseado abordaje global en el tratamiento del paciente con EPOC. Con el objetivo de revertir esta tendencia, deben desarrollarse nuevos programas de formación y educación en terapia inhalada a los profesionales sanitarios.

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