La consulta EPOC (I): hacia una consulta monográfica en un hospital comarcal.

Introducción.

Es de sobra conocida la importancia epidemiológica de la EPOC, al tratarse de un problema de salud pública de características crónicas y alta prevalencia 1., y que además se ve incrementada por la edad. De manera particular, considerar la población de edad avanzada de las áreas sanitarias rurales, el diagnóstico inadecuado, el infradiagnóstico 2 y la inercia médica por falta de valoración especializada, aumenta la importancia y la necesidad de la puesta en marcha de la consulta monográfica de EPOC en un hospital comarcal. Además, el cambio dela atención sanitaria de estos enfermos ha generado una mejoría asistencial (efectividad) reduciendo notablemente los costes económicos (eficiencia) 3.

En un intento inicial de mejorar y simplificar la atención del paciente con EPOC, surge la idea de elaborar este pequeño documento donde reflejar las herramientas más actualizadas de abordaje de la EPOC, siguiendo las guías GesEPOC 3, sobre todo en lo referido a factores predisponentes, síntomas, exploración física, diagnóstico/pruebas complementarias y evolución clínica de esta enfermedad; con el objetivo de establecer los distintos niveles de riesgo, los diferentes fenotipos, la gravedad y pronóstico de la enfermedad. De forma consecutiva, podría desarrollarse en otro capítulo las indicaciones y algoritmos de tratamiento, así como establecer un seguimiento más específico de la gran variedad de nuestros enfermos.

En este último apartado tendría cabida especial el manejo de la terapia inhalada, que se concretaría en la puesta en marcha de un taller de manejo de dispositivos inhalados, de vital importancia para lograr mayor éxito con nuestros pacientes.

La consulta monográfica en EPOC, de una manera integral y simplificada, abordaría el manejo especializado el paciente, optando a ser el lugar de referencia para la derivación de los enfermos con sospecha de esa enfermedad y servir de apoyo y docencia a las áreas de atención primaria para la resolución de problemas frecuentes y casos complejos.

Con perspectivas futuras, teniendo en cuenta la alta complejidad de un porcentaje elevado de pacientes con EPOC, la consulta monográfica podría verse complementada con el abordaje especializado de las comorbilidades más habituales y complementar su actividad con la Unidad de Tabaquismo.

Dinámica de funcionamiento de la consulta monográfica en EPOC

1ª visita en la consulta monográfica de EPOC

Los pacientes de nuestra área sanitaria que acuden a la consulta suelen estar remitidos por Atención Primaria u otros especialistas para estudio de disnea, por sospecha clínica de EPOC o para seguimiento y control de un paciente etiquetado de EPOC. También, desde Medicina Interna es habitual la derivación para el control posterior al alta tras ingreso por agudización. Tenga un origen u otro, a todo enfermo que acude a nuestra consulta monográfica habría que realizar la historia clínica detallada y dirigida a patología respiratoria, siguiendo y rellenando los siguientes apartados:

ANTECEDENTES

Antecedentes

  • Alergias a fármacos
  • Factores de riesgo cardiovascular

Factores de riesgo para EPOC

  • Historia de tabaquismo en paquetes-año
  • Historia laboral o doméstica de exposición
  • Antecedentes familiares
  • Alteraciones genéticas
  • Antecedentes respiratorios o problemas en edad pediátrica

Comorbilidades

  • Enfermedad cardiovascular
  • Reflujo gastroesofágico
  • Uso de colirios oftalmológicos
  • Hiperplasia benigna de próstata
  • Osteoporosis
  • Antecedentes psiquiátricos

 

HISTORIA ACTUAL

Historia actual en paciente estable
·      Grado de disnea por la mMRC

·      Tos y expectoración habitual

·      Coloración y características del esputo

·      Variabilidad sugestiva de asma

·      Sintomatología de hiperreactividad bronquial

Agudizaciones
·      Número

·      Gravedad

·      Valoración en urgencias

·      Ingreso hospitalario

Comorbilidades
·      CAT

·      Cuestionario de cribado de asma

Tratamiento farmacológico
·      Fármacos

·      Dosis

·      Dispositivos de inhalación

·      Cumplimiento terapéutico

·      Técnica inhalatoria

·      Efectos adversos

·      Satisfacción y adherencia terapéutica

Tratamiento no farmacológico
·      Valoración de tabaquismo

·      Ejercicio físico/actividad física diaria

·      Vacunaciones

·      Terapias alternativas

EXPLORACIÓN FÍSICA

Inspección
·      Sobrepeso/caquexia

·      Modificación de peso

·      Acropaquias

·      Semiología cushingoide

·      Equimosis

Auscultación y palpación
·      Cardiológica

·      Respiratoria

·      Edemas tibiomaleolares

2ª visita y sucesivas en la consulta monográfica de EPOC        

Tras anamnesis y recogida de historia clínica, se solicitaría pruebas complementarias útiles e indispensables para el diagnóstico y pronóstico, así como otras especiales y no tan habituales para el diagnóstico diferencial de otras patologías y/o existencia de comorbilidades.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Pruebas de imagen
·      Radiología simple

·      TAC torácico

·      Agudizaciones frecuentes

·      Sospecha de TEP

·      Sospecha de bronquiectasias (purulencia de esputos)

·      Indicaciones y opciones quirúrgicas

·      Déficit de alfa-1-antitripsina

·      Cribado o sospecha de neoplasia

Laboratorio
·      Hemograma (anemia, fórmula con eosinófilos)

·      Bioquímica (alfa-1-antitripsina, péptido natriurético, dímero-D

·      Gasometría arterial

·      Biomarcadores

Pruebas funcionales
·      Air Smart Spirometer

·      Espirometría con broncodilatación

·      Pulsioximetría

·      Electrocardiograma

·      Test de la marcha (6MWT)

·      Ecocardiograma

·      Volúmenes y difusión (déficit a-1-antitripsina, cirugía, hiperinsuflación)

·      Prueba de esfuerzo (programa de rehabilitación, valoración discapacidad)

Una vez recogida la información y solicitadas la pruebas complementarias que confirmen el diagnóstico, resulta indispensable la identificación del nivel de riesgo y caracterización de fenotipos, ya que la actuación diagnóstica, el plan terapéutico y el tipo de seguimiento se ajustarán a estos niveles de manera individualizada

Revisiones y seguimiento de pacientes       

En resumen; diagnóstico, estratificación y caracterización de nuestros pacientes EPOC de una manera sencilla en nuestra consulta monográfica con el fin último de tratar de forma individualizada y aportar un seguimiento adaptado a las necesidades de cada paciente.

De forma organizada y programada supervisamos la evolución clínica y los cambios que acontecen con una determinada periodicidad, y siempre con adaptaciones a las demandas de nuestros enfermos. De manera aproximada obedecemos al siguiente algoritmo de seguimiento.

Como fin último, nuestro objetivo es establecer el tratamiento y el manejo técnico de la terapia inhalada, que como anteriormente se comentó en la introducción, se podría abordar detalladamente en otro capítulo, al considerarse una parte muy importante de la consulta monográfica en EPOC. Además se podrían aportar en la visitas sucesivas recomendaciones que ayudasen a nuestros enfermos a mejorar su calidad de vida.

RECOMENDACIONES

Recomendaciones no farmacológicas
·      Tabaquismo

·      Ejercicio

·      Vacunaciones

·      Manejo inhaladores

·      Recomendaciones nutricionales y dietas

Recomendaciones farmacológicas
·      Fármacos

·      Dosis

·      Dispositivos de inhalación

Planes de acción
·      Plan para agudizaciones

·      Cuidados y protección estacional

Bibliografía

1. José Luis López-Campos, Wan Tan and Joan B. Soriano. Global burden of COPD. Respirology (2016) 21, 14–23 doi: 10.1111/resp.12660.

2. Julio Ancochea, Marc Miravitlles, Francisco García-Río, Luis Muñoz, Guadalupe Sáncheze, Víctor Sobradillo, Enric Duran-Tauleria y Joan B. Soriano. Infradiagnóstico de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en mujeres: cuantificación del problema, determinantes y propuestas de acción. Arch Bronconeumol. 2013;49(6):223–229

3. Ch. Domingo, J. Sans-Torres, J. Solà, H. Espuelas y A. Marín. Efectividad y eficiencia de una consulta monográfica hospitalaria para pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria. Arch Bronconeumol. 2.006; 42 (3): 104-12

4. Guía española de la EPOC (GesEPOC). Versión 2.017.