La EPOC en el anciano

RESUMEN

La EPOC es más prevalente en los pacientes de edad avanzada. La fisiopatología de la EPOC tiene un substrato inflamatorio que, asociado a los cambios de la inmunosenescencia, contribuye a su elevada prevalencia en el anciano. Los pacientes con EPOC son la segunda causa de alta hospitalaria en los servicios de Medicina Interna de nuestro país. La fragilidad/sarcopenia en el anciano con EPOC es un elemento de mal pronóstico. El ejercicio físico es el único tratamiento eficaz para combatirla. La espirometría se puede realizar con garantías en el 80 % de los casos.

La capacidad funcional basal y la comorbilidad son factores pronósticos significativos en el número de hospitalizaciones y en la mortalidad.

El tratamiento del paciente anciano con EPOC es el mismo que en otro grupo de edad con una serie de salvedades, por los efectos secundarios de algunos fármacos en este rango de edad. La evaluación de la adherencia terapéutica es un factor determinante en pacientes ancianos con elevada comorbilidad y polifarmacia.

La implantación de medidas terapéuticas de confort en el anciano con EPOC avanzado es todavía claramente insuficiente.

INTRODUCCIÓN

El diagnóstico de EPOC se basa ante todo en la documentación fisiológica de limitación del flujo aéreo utilizando la espirometría.

Sin embargo, existen controversias importantes como el intervalo de valores predictivos normales para estas medidas en la población anciana y la presentación clínica de la EPOC en los ancianos puede estar complicada por la presencia de comorbilidades graves.

La guía GOLD se basa en una proporción fija <70 % para confirmar la presencia de obstrucción. Debido a cambios fisiológicos pulmonares en los ancianos, la ratio FEV1/FVC puede ser inferior a la propuesta fija sin que haya una presencia de enfermedad clínicamente significativa.

Por tanto, la ATS (American Thoracic Society) y la ERS (European Respiratory Society) recomiendan definir el diagnóstico de obstrucción al 5 % más bajo de la población de referencia por debajo del límite inferior de la relación FEV1/FVC normal.1

La EPOC en el anciano tiene algunas características propias que se suman a las limitaciones habituales de la vejez. Algunos autores consideran la EPOC un envejecimiento acelerado del pulmón y su afectación extrapulmonar con la presencia de miopatía, malnutrición, pluripatología o inflamación sistémica es común a otras afecciones geriátricas.2

EPIDEMIOLOGÍA

Según el estudio EPI-SCAN, realizado hace unos 10 años, la EPOC en España afecta a un 10,2 % de la población de entre 40 y 80 años, es decir, más de 2,1 millones personas, de las cuales un 15,1 % eran hombres y un 5,7 %, mujeres. La mayor frecuencia se daba en el grupo de pacientes comprendidos entre los 70 y los 80 años, en los que se elevaba hasta el 23 %, alcanzando incluso el 50 % en los varones con una mayor historia de tabaquismo (consumo de cigarrillos acumulado superior a 30 paquetes/año)1.

Este año 2017 se ha comenzado el EPI-SCAN II, el mayor estudio sobre la prevalencia de la EPOC en España con más de 10.000 participantes. Diecinueve centros hospitalarios y clínicas de las 17 CC. AA. y 10.200 personas participarán en EPI-SCAN II, el mayor estudio poblacional que se hará en España y que ofrecerá la posibilidad de conocer los cambios en la prevalencia de esta enfermedad, tendencias y factores asociados en la EPOC.

A la espera de estos resultados se sabe que en el 2014 el porcentaje de personas mayores de 85 años con EPOC en España era del 12,19 % y de 75 a 84 años del 10,1 %.

Según la OMS, la EPOC se espera que sea la tercera causa de muerte y discapacidad en el mundo en el año 2020.

A pesar de su elevada prevalencia e impacto en los pacientes ancianos, la mayor parte de los ensayos clínicos y de las revisiones no contemplan las peculiaridades de la EPOC en la edad avanzada, la interacción con otras afecciones frecuentes en la vejez o su impacto en los síndromes geriátricos.

Lo que sí sabemos es que los pacientes mayores de 80 años hospitalizados por exacerbación de la EPOC tienen más comorbilidad y mayor dependencia funcional que los pacientes más jovenes3 y que los mayores de 85 años ingresados por exacerbación tienen el triple de posibilidades de fallecer durante el ingreso o en los 90 días siguientes al alta que el resto, mientras que la posibilidad de recibir un tratamiento correcto durante la exacerbación es menor4.

En el año 2012 salió a la luz la Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Es una excelente revisión, pero sus recomendaciones son difíciles de extrapolar a los enfermos que suelen ingresar en los servicios de geriatría. Tal como se comenta en una carta al director en Archivos de Bronconeumología del año 20135.

EPOC y ENVEJECIMIENTO

El envejecimiento afecta a la estructura, función y control del sistema respiratorio. La reserva funcional pulmonar disminuye en los pacientes ancianos. La capacidad pulmonar total (proporcional a la altura) no cambia significativamente con la edad, pero el volumen residual (VR) aumenta debido a un mayor cierre de las vías aéreas pequeñas.2.

Existen una serie de cambios pulmonares fisiológicos en los pacientes ancianos que son importantes y están ampliamente documentados en diversos artículos, pero especialmente en el excelente artículo de revisión COPD in the Elderly Patient2.

Hoy en día se acepta que la EPOC no es una enfermedad limitada a los pulmones, sino que la inflamación característica de la enfermedad afecta prácticamente a todo el organismo. Muchos de los pacientes con EPOC avanzada presentan sarcopenia y pérdida de fuerza muscular por el desuso y la misma inflamación, que empeora en caso de requerir hospitalización con una pérdida medida en la fuerza de los cuádriceps de un 7 % a los 5 días de ingreso y un aumento de la inactividad que se recupera solo parcialmente al mes del alta. En los pacientes con EPOC grave, la depresión, la malnutrición, el deterioro cognitivo o las caídas son más frecuentes6.

Respecto al deterioro cognitivo en la EPOC hay que resaltar que ya ha sido investigado, asociándose a altas tasas de discapacidad7 y mortalidad8.

Un reciente estudio de Mayo Clinic descubrió que las personas con eEPOC son doblemente proclives a desarrollar deterioro cognitivo leve (DCL), y eso posiblemente incluye también la pérdida de la memoria. Los científicos estudiaron alrededor de 2000 personas de 70 a 89 años de edad y pertenecientes al Estudio de Mayo Clinic sobre el Envejecimiento. De ellas, aproximadamente 1600 tenían cognición normal, 317 mostraban deterioro cognitivo leve y, en general, alrededor de 288 padecían de enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Se descubrió una relación entre la EPOC y una probabilidad doblemente mayor de presentar deterioro cognitivo leve, y dicha probabilidad empeoraba según más tiempo se había padecido la EPOC. Las tasas fueron similares entre hombres y mujeres. El deterioro cognitivo leve es una etapa entre la cognición normal del anciano y la demencia. Las personas que padecen DCL corren más riesgo de avanzar hacia la demencia o la enfermedad de Alzheimer.9

Algunos estudios ya han referido que los pacientes con EPOC e hipoxémicos muestran un deterioro frontal que se relaciona con déficits atencionales. Otros estudios muestran una mayor afectación de la función ejecutiva que estaría relacionada con lesiones en el córtex insular. Respecto a estos estudios podríamos decir que entre los pacientes con EPOC el deterioro cognitivo leve predomina en disfunciones atencionales y ejecutivas.

En un estudio del año 20149 se encontraron diferencias significativas entre grupos nutricionales en los valores de discapacidad y calidad de vida. Dicho estudio mostró un deterioro significativo en las áreas de atención y abstracción, datos que se encontrarían en consonancia con resultados presentados por otros autores.

La variabilidad en las áreas afectadas en el deterioro cognitivo de los pacientes con EPOC podría explicarse por las microlesiones cerebrales, así como por los numerosos factores presentes en los pacientes con EPOC como son la hipoxemia, la hipercapnia, la duración de la enfermedad y la frecuencia y severidad de las exacerbaciones.

Respecto a la malnutrición, en el estudio mencionado del año 20149 se utilizó el Mini Nutricional Assesment (MNA) como instrumento de cribado. Se observó que los pacientes del grupo que presentaron una puntuación del MNA inferior a 24 tenían deteriorada su capacidad funcional (índice de Barthel y Escala de Actividades de la Vida Diaria) y su calidad de vida (EuroQol-5D y SGRQ). Así mismo presentaron mayores afectaciones de su calidad de sueño y de su estado anímico. Otros estudios ya mostraron resultados en la misma línea refiriendo que las alteraciones nutricionales afectan principalmente a la capacidad funcional y calidad de vida de los pacientes con EPOC.

En el estudio sobre deterioro cognitivo, estado nutricional y perfil clínico en la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica9 los pacientes con un estado nutricional bajo presentaron un deterioro cognitivo leve (DCL). En cambio, los pacientes con un estado nutricional normal, no.

Investigaciones recientes ponen de manifiesto que inadecuados niveles de algunas vitaminas del complejo B pueden contribuir al deterioro cognitivo y a la enfermedad de Alzheimer. Las vitaminas A, E, C y los betacarotenos, por sus propiedades antioxidantes, se consideran como protectoras de esta enfermedad. Así mismo, la obesidad en ancianos se asocia con un incremento del riesgo de presentar deterioro cognitivo.

TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE

Existen diversas revisiones sobre el tratamiento de la EPOC en el anciano. En realidad, se trata más bien de adaptaciones de las guías generales dado que no existen unas pautas de tratamiento exclusivas dirigidas a la EPOC en el anciano. Esto es debido, como ya se ha mencionado antes, a que en la mayor parte de los ensayos clínicos los pacientes ancianos no han sido incluidos. Incluso en estos pacientes el abandono del tabaquismo disminuye la pérdida de función pulmonar y la mortalidad. La vacunación antigripal anual está recomendada en todos los pacientes con EPOC y la antineumocócica en aquellos mayores de 65 años o con EPOC grave. Respecto al uso de antagonistas beta de acción prolongada (Long-acting B agonists, LABA) se debe tener mucho cuidado en los ancianos, sobre todo si tienen comorbilidades cardíacas. A los pacientes que están con corticoides inhalados solos o en combinación con otros broncodilatadores se les debería monitorizar la densidad mineral ósea. A los pacientes con historia de hipertrofia prostática no se les debería prescribir anticolinérgicos.

Respecto a la teofilina hay que resaltar que en los ancianos este medicamento tiene un metabolismo reducido y puede tener efectos sistémicos adversos a pesar de que estén con un nivel terapéutico. Los betabloqueantes no específicos no deberían usarse y los IECA pueden causar una tos seca o empeorar síntomas asociados a la EPOC como la tos. Si se usan deberían monitorizarse cuidadosamente2. En los pacientes ancianos se recomiendan dispositivos de polvo seco. La capacidad de manejar correctamente los inhaladores disminuye con el deterioro cognitivo, con un MMSE por debajo de 22/30 es poco probable que aprendan correctamente el manejo de los cartuchos presurizados10.

EXACERBACIONES DE LA EPOC

A nivel respiratorio, el tiempo de recuperación hasta su situación basal puede ser superior al mes y un 10 % no alcanzan su estado previo o presentan una exacerbación en los 3 meses siguientes.

Los antibióticos están recomendados si tienen al menos 1 de los 3 síntomas mayores: empeoramiento de la disnea, aumento del esputo y esputo purulento.

Las guías de la ATS (American Thoracic Society) y la ERS (European Respiratory Society) recomiendan corticoides sistémicos a dosis de 40 a 60 mg de 10 a 14 días en las exacerbaciones de la EPOC. El pronóstico de los pacientes hospitalizados por una exacerbación de la EPOC es pobre, en términos de supervivencia y en términos de calidad de vida al alta.

Para finalizar, podemos decir que la EPOC es una afectación con una alta prevalencia en el anciano, a menudo infradiagnosticada, lo que obliga a plantearse su presencia y solicitar una espirometría. Actualmente hay suficientes pruebas que sugieren que esta enfermedad puede estar asociada a una inflamación sistémica, que puede explicar la comorbilidad cardíaca, la caquexia y la debilidad muscular que se observa en muchos pacientes. El aumento asociado con la edad en la prevalencia de la EPOC sugiere que los cambios relacionados con el envejecimiento pueden contribuir a la patogénesis de la EPOC. El perfil inflamatorio y las bases genéticas de la EPOC deberán servirnos para individualizar más los tratamientos e incorporar nuevas terapias que en la actualidad se encuentran en investigación.

BIBLIOGRAFÍA

1. Almagro Mena P, Llordés Llordés M. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica en el anciano. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2012;47(1):33-37.

2. Hanania NA, Sharma G, Sharafkhaneh A. COPD in the Elderly Patient. Semin Respir Crit Care Med. 2010;31(5):596-606.

3. Almagro P, Rodriguez Carballeira M. Hospitalizaciones por EPOC en el paciente anciano. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009;44(1):73-8.

4. Conolly MJ, Lowe D. Admissions to hospital with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: effect of age related factors and service organisation. Thorax. 2006;61:843-8.

5. Martinez Velilla N. Cartas al Director. Arch Bronconeumol,2013;49(8):364-368.

6. Roig M, Eng JJ. Falls in people with chronic obstructive pulmonary disease: an observational cohort study. Respir Med. 2011;105:461-9.

7. Buysse DJ, Reynols CF. The Pittsburg Sleep Quality Idex; A new instrument for psychiatric practice and research. Psychait Res. 1989;28:193-213.

8. Incalzi RA, Corsonello A. Drawing impairment predicts mortality in severe. Chest. 2006;130 (6):1687-1694.

9. López Torres I, Torres-Sánchez I. Deterioro cognitivo, estado nutricional y perfil clínico en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Nutr Hosp. 2014;30(5):1152-1159.

10. Allen SC, Ragab S. Ability to learn inhaler technique in relation to cognitive scores and tests of praxis in old age. Postgrad Med J. 2002;78:37-9.