La EPOC en el anciano

Introducción

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una de las enfermedades crónicas de mayor prevalencia en la población anciana. Su incidencia se asocia principalmente al tabaquismo y aumenta progresivamente con la edad provocando una alta morbilidad y mortalidad en este grupo etário. En la actualidad, se define la EPOC como una enfermedad caracterizada por la presencia de una limitación al flujo aéreo que no es totalmente reversible, de curso progresivo y que se asocia con una respuesta inflamatoria anómala en el pulmón frente a gases o partículas nocivas. La EPOC es un auténtico reto para los Sistemas de Salud, principalmente en poblaciones envejecidas, así se estima que en mayores de 65 años, la EPOC genera un 20% de los ingresos hospitalarios, y alcanza un 14,5% en el cómputo de las enfermedades crónicas más prevalentes en ancianos, con los costes que esto conlleva.

Epidemiología

La EPOC afecta al 15% de la población mundial.De acuerdo con los datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se espera que en el año 2020 la EPOC sea la tercera causa de muerte y la quinta causa a nivel mundial de años de vida perdidos o vividos con incapacidad 1

Los datos epidemiológicos de los que disponemos son de limitada fiabilidad , por la elevadísima tasa de infradiagnóstico de esta patología, que hace que se infravalore la magnitud del problema. El estudio IBEREPOC mostró que en España la prevalencia en la población general es del 9,1% (el 14,3% en varones y del 3,9% en mujeres) entre los 40 y 70 años de edad, con una relación varón:mujer de 4:1. Este estudio constataba que el diagnóstico de EPOC está relacionado directamente al tabaquismo. La tasa de fumadores en España es del 31,0% para mayores de 16 años, con un leve descenso en los últimos años, si bien se aprecia un incremento de mujeres fumadoras en el grupo de edad de 16 a 25 años, por lo que se espera una modificación en los patrones de los pacientes con EPOC en el futuro. El último estudio de prevalencia nacional , del que disponemos, estimaba en 10% el porcentaje de pacientes con EPOC en edades de 75-84 años, porcentaje que se elevaba hasta el 13% en pacientes de más de 85 años. Nuestras esperanzas de disponer datos actuales y precisos están puestas en el estudio EPI-SCAN II, ( iniciado en 2017) estudio de prevalencia a nivel nacional que incluye mas de 10.000 participantes de las distintas comunidades autónomas de nuestro país.

Fisiopatología

La fisiopatogenia de la EPOC es enormemente compleja. El desencadenante fundamental de la enfermedad lo constituye la inhalación de sustancias o gases nocivos, especialmente derivados del humo del tabaco. En personas genéticamente susceptibles, el tabaco es capaz de producir una serie de alteraciones anatomopatológicas a lo largo de todo el árbol bronquial, el parénquima y la circulación pulmonar, como consecuencia de los cuales apa-recerán las distintas manifestaciones fisiopatológicas de la enfermedad, tanto pulmonares, como sistémicas. Aunque el estrés oxidativo y el desequilibrio proteasa/antiproteasa están implicados en la patogenia de la enfermedad, el principal mecanismo que subyace a estos cambios es la presencia de una res-puesta inflamatoria, tanto innata como adaptativa, que se ve claramente am-plificada en los pacientes con EPOC 2. En la actualidad, la EPOC se considera una enfermedad inflamatoria sistémica de bajo grado que es difícil de desligar del proceso fisiopatológico característico de otras muchas enfermedades crónicas como enfermedades metabólicas, y cardiovasculares y probablemente justificado por el mismo proceso ligado al envejecimiento .

Diagnóstico

EL diagnóstico EPOC implica demostrar la existencia de la obstrucción crónica y no totalmente reversible al flujo aéreo. Utilizamos, de la misma forma que en pacientes más jóvenes, la espirometría para demostrar las alteraciones funcionales respiratorias , esto nos permitirá diagnosticar y diferenciar los distintos estadios de la enfermedad3. Una espirometría compatible junto con el antecedente de factores de riesgo llevará al diagnóstico, independientemente de la presencia de síntomas clínicos. La dificultad de diagnóstico en los pacientes de edad avanzada está en la realización de la técnica. Algunos pacientes ancianos presentan problemas en la coordinacion inspiratoria/expiratoria así como imposibilidad para mantener la expiración forzada. Es por este motivo, que en practica clínica nos vemos obligados diariamente a manejarnos por sospecha diagnóstica sin confirmación espirométrica tomando un papel de extrema importancia la realización de una buena anamnesis. En la historia clínica se prestará especial relevancia a determinados datos clínicos , sobre todo si coexisten varios de ellos. Es principal determinar los antecedente de factores de riesgo (tabaquismo, exposición crónica a humo, riesgos ocupacionales) y síntomas como la tos crónica que puede ser intermitente o diaria, a lo largo del día pero más intensa por la mañana y muy rara vez sólo nocturna. Es típico, así mismo la expectoración crónica y la disnea que será progresiva, persistente y que suele empeorar con el esfuerzo. La consecuencia más limitante que presentan los pacientes con EPOC es la pérdida progresiva de capacidad para realización de ejercicio físico. 4

Tratamiento

El tratamiento de los pacientes con EPOC debe tener un enfoque integral actuando sobre los distintos aspectos que inciden en la enfermedad. El abordaje integral, siendo importante en todos los pacientes con EPOC, se hace imprescindible en los pacientes ancianos donde las numerosas comorbilidades juegan un papel de extrema importancia influyendo directamente sobre la evolución de la enfermedad y la calidad de vida. El tratamiento de los enfermos de EPOC debe de contemplar medidas preventivas encaminadas fundamentalmente el abandono del hábito tabáquico pues es hoy por hoy el único método para reducir el riesgo de desarrollar EPOC y de frenar su progresión. Un pilar importante son los programas de rehabilitación , todos los pacientes con EPOC se benefician de planes de ejercicio físico habiéndose demostrado en distintos estudios, una mejoría progresiva de la tolerancia al ejercicio, de la disnea, la fatiga así como importante mejoría de la calidad de vida 5. El ejercicio físico ha demostrado también beneficios a nivel psicológico en estos pacientes disminuyendo la ansiedad y depresión asociados a la EPOC

La optimización en el manejo de la EPOC debe de fundamentarse en un abordaje multidisciplinar, idealmente los equipos estarán formados por neumólogos e internistas, médicos de atención primaria, personal de enfermería y rehabilitadores con el apoyo de otros profesionales pertenecientes a unidades de servicios sociales o salud mental. La actuación integral debe de incluir programas de educación de pacientes y cuidadores en el sentido de aumentar grado de empoderamiento e implicación de los mismos. Por último estos planes integrales tendrán que prestar una atención especial a, los hasta ahora deficientes, cuidados paliativos en fases avanzadas de la enfermedad encaminados al acompañamiento de pacientes y familiares al final de la vida.4

La terapia farmacológica tiene como objetivo prevenir y controlar síntomas, reducir la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones, mejorar la calidad de vida y como mejorar la tolerancia al esfuerzo. Los fármacos de los que disponemos hasta el momento no han demostrado modificar el deterioro de la función pulmonar a largo plazo, aunque si mejoran el control sintomático.

Los broncodilatadores son los fármacos principales en el manejo sintomático de la EPOC. Los broncodilatadores más utilizados por su mayor experiencia en clínica son los β2 agonistas, los anticolinérgicos, la teofilina y su combinación. Se considera que un tratamiento regular con broncodilatadores de acción prolongada es más eficaz que con broncodilatadores de acción corta, aunque el coste es superior. La teofilina es un fármaco de difícil uso en la actualidad por que maneja un estrecho margen entre acción terapéutica y toxicidad. El papel de los corticoides inhalados asociados a los broncodilatadores se reserva a EPOC sintomáticos, con un FEV1 < 50% (estadios III y IV) y exacerbaciones de repetición y los glucocorticoides sistémicos se utilizarán apenas en las exacerbaciones (pero no en tratamientos crónicos)6

Las principales sociedades científicas implicadas en el tratamiento del EPOC siguen recomendando la vacuna antigripal por reducir la gravedad de las agudizaciones así como la vacuna antineumococcica en los mayores de 65 años.

En cuanto a a oxigenoterapia a largo término (> 15 h/día) , sabemos que mejora la supervivencia en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica y tiene un impacto beneficioso sobre la presión arterial pulmonar, la policitemia, la capacidad de ejercicio, el funcionamiento pulmonar y la actividad intelectual. Por último la ventilación mecánica no invasiva y las técnicas quirúrgicas se utilizarán en pacientes EPOC seleccionados y tendrán menos peso en las edades geriátricas en las que el peso de las comorbilidades hará aumentar los riesgos y disminuirá los beneficios de las mismas.7

En resumen, el manejo actual de los pacientes EPOC en edad geriátrica no difiere del reconocido para pacientes más jóvenes. A pesar de su elevada prevalencia e impacto en los pacientes ancianos, la mayor parte de los ensayos clínicos y de las revisiones no contemplan las peculiaridades de los pacientes EPOC en la edad avanzada, la interacción con otras afecciones frecuentes en la vejez o su impacto en los síndromes geriátricos. Siendo así, los médicos que tratamos este tipo de pacientes debemos regirnos manejando elevados niveles de incertidumbre y ,como en tantas enfermedades crónicas de pacientes ancianos, el objetivo principal será mantener una buena calidad de vida priorizando el tratamiento que lleve al alivio sintomático.

Bibliografía

1-  A.D. López,K. Shibuya,C. Rao,C.D. Mathers,A.L. Hansell,L.S. Held Chronic obstructive pulmonary disease: current burden and future projections Eur Respir J, 27 (2006), pp. 397-412 http://dx.doi.org/10.1183/09031936.06.00025805. Medline

2- Wouters EFM. Local and systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease. Proc Thorac Soc. 2005;2:26-33.

3- Barberà JA, Peces-Barba G, Agustí AGN, Izquierdo JL, Monsó F, Montemayor T, et al. Guía clíni- ca para el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Arch Bronconeumol. 2001;37:297-326.

4- Celli BR, McNee W, Miembros del Comité. Estándares para el diagnóstico y tratamiento de pa- cientes con EPOC: resumen del position paper elaborado por el grupo de trabajo ATS/ERS. Grupos de trabajo de la European Respiratory Society y de la American Thoracic Society. Eur Resp J (ed. española). 2004;5:260-78.

5- Guell R, Casan P, Belda J, Sangenis M, Morante F, Guyatt GH et al. Long-term effects of outpatient rehabilitation of COPD: A randomized trial. Chest. 2000;117:976-83.

6- Guía Farmacogeriátrica. Madrid: Consejería de Sanidad y Consumo-Comunidad de Madrid; 2005. p. 151-5.

7- Miravitlles M. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diagnóstico y tratamiento. Med Clin (Barc). 2005;125:65-74.

 

Etiquetado