La EPOC en paciente anciano

1. RESUMEN

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una de las enfermedades más comunes, su prevalencia aumenta con la edad, y comporta una alta morbilidad y mortalidad en la población anciana. El tratamiento en los ancianos no difiere mucho del utilizado en adultos jóvenes, aunque la elevada comorbilidad, la polifarmacia y el uso de diferentes dispositivos de inhalación requieren que el tratamiento se adapte a cada paciente1. La presencia de exacerbaciones, la inactividad y la inflamación sistémica junto con la disnea causa una disminución en la actividad física y pérdida de la funcionalidad.

2. INTRODUCCION

La EPOC es una enfermedad respiratoria crónica, compleja y heterogénea. Su prevalencia entre adultos de 40 a 80 años en nuestro país es del 10,2%2, su frecuencia es mayor en el sexo masculino y aumenta con la edad, el historial de tabaquismo y el menor nivel sociocultural. De esta forma, la mayor frecuencia se da en el grupo de pacientes de 70 a 80 años, en los que se eleva hasta el 23%, alcanzando el 50% en los varones con un índice de acumulación tabáquica superior a 30 paquetes/año3.

Lamentablemente no disponemos de datos epidemiológicos por encima de la octava década aunque muy probablemente el impacto de la enfermedad sea superior. Según los datos del Instituto Nacional de Estadística, la EPOC es en España la quinta causa de muerte en la población general –la cuarta en varones– y es una de las pocas afecciones cuya mortalidad sigue aumentando. A pesar de su elevada prevalencia e impacto en los pacientes ancianos, la mayor parte de los ensayos clínicos y de las revisiones no contemplan las peculiaridades de la EPOC en la edad avanzada, la interacción con otras afecciones frecuentes en la vejez o su impacto en los síndromes geriátricos.

Sin embargo, sabemos que los pacientes mayores de 80 años hospitalizados por exacerbación de EPOC tienen más comorbilidad y mayor dependencia funcional que los pacientes más jóvenes4 y que los mayores de 85 años ingresados por exacerbación tienen el triple de posibilidades de fallecer durante el ingreso o en los 90 días siguientes al alta que el resto, mientras que la posibilidad de recibir un tratamiento correcto durante la exacerbación es menor.

3. FISIOPATOLOGIA

Con la vejez se producen una serie de cambios anatómicos y fisiológicos que en parte se asemejan a los de la misma EPOC. Entre estos cabe destacar un aumento del tejido colágeno pulmonar junto con una disminución de su elasticidad, un aumento de las resistencias respiratorias por la disminución del diámetro bronquiolar y una disminución de los flujos espiratorios con aumento del volumen residual. Además, se producen cambios en la caja torácica por la cifoescoliosis y calcificación de los cartílagos intercostales, disminuye la fuerza de los músculos respiratorios y existe una mayor reactividad bronquial2. A las alteraciones fisiológicas que comporta la edad se suman las derivadas de la misma EPOC.

4. CLINICA

Los ancianos con EPOC presentan con frecuencia efectos extrapulmonares, como pérdida de peso, sarcopenia, miopatía, elevación de los parámetros de inflamación sistémica y un aumento de comorbilidades, entre las que destacan enfermedades cardiovasculares, hipertensión, diabetes, insuficiencia renal, osteoporosis, ansiedad o depresión, deterioro cognitivo, caídas, anemia o neoplasias, en especial el cáncer de pulmón.

La probabilidad de tener cardiopatía isquémica y la de presentar insuficiencia cardíaca son dos y cuatro veces mayores, respectivamente, con independencia de otros factores de riesgo vascular, como el tabaquismo. La prevalencia de la insuficiencia cardíaca se eleva también con la gravedad de la EPOC: un 20% en los pacientes ambulatorios mayores de 65 años y un 30% en los hospitalizados por exacerbación5. La presencia de estas enfermedades crónicas asociadas empeora el pronóstico de la EPOC y son causa frecuente de mortalidad en estos pacientes.

5. DIAGNOSTICO

La EPOC es una enfermedad lentamente evolutiva, que permite a los pacientes habituarse a los síntomas disminuyendo la actividad y atribuirlos erróneamente al tabaquismo o la edad. La disnea, inicialmente de esfuerzo, genera una disminución de la actividad con disminución en la realización de las actividades habituales, de las relaciones sociales y tendencia al sedentarismo. El diagnóstico de sospecha se basa en la presencia en un paciente con antecedentes de tabaquismo, de disnea o fatiga, inicialmente al esfuerzo, junto con la presencia de tos y expectoración crónica y los signos exploratorios. Sin embargo, en los ancianos son frecuentes las presentaciones atípicas o poco sintomáticas de la enfermedad6.

La EPOC es por definición una afección pulmonar obstructiva, lo que obliga en la práctica a realizar una espirometria forzada para confirmar el diagnóstico, estimar su gravedad, valorar la respuesta broncodilatadora y evitar tanto tratamientos innecesarios como el infradiagnóstico. De acuerdo a las normativas actuales, para el diagnóstico espirométrico de EPOC el volumen espiratorio máximo en el primer segundo (VEMS o FEV por sus siglas en inglés) después de la prueba broncodilatadora debe ser inferior al 80% del valor teórico de referencia –aquel que le correspondería al sujeto de acuerdo a su talla, peso, sexo y raza– y tener un índice FEV /capacidad vital forzada (FVC) inferior al 70%. Sin embargo, este cociente disminuye de forma fisiológica con la edad y su uso es motivo de controversia dado que puede catalogar incorrectamente hasta un 35% de los sujetos mayores de 70 años7, por lo que algunos autores han propuesto utilizar otros índices o bajar el punto de corte a 65%.

Los estudios realizados en este grupo de edad muestran que también en ellos un menor FEVse asocia a peor supervivencia y que más del 80% de los pacientes mayores de 65 años pueden realizar una espirometria de calidad, aunque el tiempo necesario para practicarla es mayor que en los pacientes más jóvenes8. A pesar de ello, es evidente la infrautilización de las pruebas espirométricas en la población general y en especial en los ancianos.

Un menor nivel educacional, la institucionalización y un mayor grado de deterioro cognitivo y funcional son predictores de una mala técnica, mientras que la edad por sí misma tiene poca relevancia. La posibilidad de realizar una espirometria forzada convencional es poco probable si el paciente tiene un Minimental State Examination (MMSE) inferior a 24/30 (sensibilidad 81%, especificidad 90%)2.

5. TRATAMIENTO

Aunque existen diversas revisiones sobre el tratamiento de la EPOC en el anciano se trata más bien de adaptaciones de las guías generales dado que no existen unas pautas de tratamiento exclusivas dirigidas a la EPOC en el anciano. Esto es debido a que en la mayor parte de los ensayos clínicos los pacientes ancianos no han sido incluidos. Incluso en estos pacientes, el abandono del tabaquismo disminuye la pérdida de función pulmonar y la mortalidad, por lo que el primer escalón del tratamiento es conseguir la abstención tabáquica9. La vacunación antigripal anual está recomendada en todos los pacientes con EPOC, y la antineumocócica en aquellos mayores de 65 años o con una EPOC grave.

Uso de inhaladores

En la población anciana, los mayores problemas en el uso de estos inhaladores son la incapacidad para hacer la pinza y activar el dispositivo del cartucho por artrosis o dispraxia, la falta de coordinación entre el disparo y la inhalación, la imposibilidad de realizar inspiraciones profundas y la incapacidad para aprender su manejo por deterioro cognitivo. Con una MMSE por debajo de 22/30 es poco probable que los pacientes aprendan correctamente cómo emplear los cartuchos presurizados o los inhaladores en polvo seco. La incapacidad de generar un adecuado flujo inspiratorio en un alto porcentaje de ancianos es multifactorial: edad, severidad de la obstrucción, desnutrición y presencia de comorbilidades3.

Para evitar estos problemas en los ancianos, se recomienda el empleo de cartuchos presurizados (inhalador presurizado de dosis media [pMDI, del inglés pressured metered dose inhaler ]) acoplados a cámaras de inhalación, que ofrecen las siguientes ventajas: no requieren coordinación entre el disparo y la inhalación, provocan un menor depósito orofaríngeo del fármaco, necesitan flujos inspiratorios bajos, aumentan el depósito pulmonar y se pueden usar en las crisis de broncoespasmo. Además, algunas cámaras de inhalación tienen incorporadas mascarillas, que favorecen su utilización en pacientes no colaboradores10. Un estudio aleatorizado que evaluó la terapia inhalada en ancianos con EPOC evidenció que muchos pacientes estaban insatisfechos con el inhalador prescrito, los satisfechos con el inhalador dudaban de su beneficio y hasta el 85% de aquellos a los que se les había prescrito una cámara espaciadora no la utilizaban.

Las principales ventajas que ofrecen los nebulizadores frente a los pMDI es que permiten aplicar antibióticos en aerosol y mezclar fármacos si son compatibles, y que no requieren coordinación ni pausa inspiratoria. Sin embargo, se ha comprobado que su eficacia es variable al ser dependiente de la técnica, de la dosis, del volumen de llenado o del flujo del gas; requieren un tiempo prolongado, es posible su contaminación, son caros y no todos los fármacos se encuentran disponibles para ser nebulizados. Aunque los nebulizadores continúan siendo usados con frecuencia, solo están indicados en pacientes mayores con dificultades para la utilización de inhaladores presurizados con cámara o dispositivos en polvo seco y en crisis severas de broncoespasmo que requieran dosis elevadas de broncodilatadores.

Tratamiento farmacológico

Algunos estudios sugieren que la población anciana puede ser menos sensible a los β -adrenérgicos y, además, la incidencia de efectos adversos con estos broncodilatadores, especialmente arritmias (más frecuentes en ancianos con infarto agudo de miocardio reciente), temblor y calambres en las piernas, es mayor a medida que aumenta la edad, por lo que probablemente en estos pacientes sean de elección los LAMA.

Los ancianos en tratamiento con teofilinas están expuestos a un mayor riesgo de efectos secundarios debido a cambios en la farmacocinética y la farmacodinamia, a interacciones con medicación concomitante (macrólidos o fluoroquinolonas), a la polifarmacia, al descenso del aclaramiento hepático del 20% y a comorbilidades como la insuficiencia cardíaca, por lo que deben ser empleadas con cautela11. De igual manera, el tratamiento crónico con corticoides inhalados en ancianos se ha asociado a un mayor riesgo de candidiasis orofaríngea, adelgazamiento de la piel, osteoporosis y cataratas.

6. CONCLUSIONES

Es sorprendente la exclusión de los pacientes mayores de 80 años en alguno de los estudios más importantes a nivel nacional de prevalencia de EPOC4, cuando todos los estudios apuntan a que en los ancianos es una de las patologías más importantes y prevalentes, o la escasa mención que se hace al paciente anciano en la guía.

En numerosas disciplinas se excluye de manera rutinaria al anciano de los ensayos, dada la importante complejidad de interpretación que suponen poblaciones con multimorbilidad, de tal manera que las evidencias demostradas en población joven y generalmente en mejor estado de salud se suponen válidas para la población de mayor edad. Sin embargo, en el caso de la EPOC, extrapolar las evidencias demostradas en población más joven tiene una serie de importantes limitaciones.

A nivel diagnóstico, por ejemplo, algunos pacientes pueden presentar, entre otras limitaciones, hipoacusia, déficit visual o sarcopenia, que dificultan la realización correcta de una espirometria, y consecuentemente su interpretación. En un contexto de deterioro funcional o cognitivo, la realización de pruebas complejas o incluso algo tan sencillo como la prueba de los 6 min de marcha pueden ser de difícil cumplimiento e interpretación. La mayor parte de las guías clínicas tienen numerosas limitaciones, pues no valoran el amplio espectro de necesidades del paciente anciano, y la evidencia que arrojan dichas guías habitualmente infravalora la prevalencia de efectos secundarios, la multimorbilidad y la polifarmacia, así como los aspectos funcionales, cognitivos y sociales, además de no ser acordes a la realidad clínica 2,5.

A nivel terapéutico, hay que tener especial consideración con la iatrogenia que podemos introducir en pacientes ya polimedicados, pues muchos de los fármacos utilizados de forma habitual en la EPOC pueden tener importantes efectos secundarios en el anciano. Además, la realización incorrecta de la terapia inhalada condiciona no solo el posible incumplimiento terapéutico, sino también un inferior rendimiento de los tratamientos convencionales. Dada la gran heterogeneidad de dicha población, se requieren guías específicas adaptadas y estratificadas según grados de fragilidad, como ya se ha empezado a realizar con algunas patologías como la diabetes.

7. BIBLIOGRAFIA

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  4. Nicolás Martínez Velilla. N. Guía GesEPOC y pacientes ancianos  Archivos de Bronconeumologia, 2013-08-01, Volúmen 49, Número 8, Pág 367-368.

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