Los cuidados paliativos en el paciente con EPOC

Introducción
Los cuidados paliativos (CP) son las atenciones que se prestan a pacientes con una enfermedad grave o mortal para mejorar su calidad de vida, abarcando tanto síntomas y efectos secundarios de los tratamientos, como problemas sociales y atención espiritual (1).
Los pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) en estadio avanzado tienen síntomas físicos y emocionales, limitación funcional y peor calidad de vida que los pacientes con neoplasias avanzadas y deben de ser tratados con CP (2,3).

PRONÓSTICO DEL PACIENTE CON EPOC

Dentro de los índices pronósticos del paciente con EPOC, el índice BODE propuesto por Cecil et al. (4) establece una puntuación en función del índice de masa corporal (IMC), volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), disnea y capacidad de ejercicio en el test de la marcha de 6 minutos, y establece una relación con la supervivencia. Esta será inferior a 52 meses en el 75 % de pacientes a partir de una puntuación de 7 (tablas 1 y 2).

 

 

 

 

Soler-Cataluña et al. (5), en un intento de simplificar el índice BODE, reemplazaron el test de la marcha (difícil de obtener en una consulta de atención primaria) por la frecuencia de exacerbaciones y describieron el índice BODEx, que es capaz de predecir la mortalidad tan correctamente como el clásico índice BODE (tabla 3).

La Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) establece, según los criterios del Medicare Hospice de Estados Unidos, que la EPOC precisa cuidados paliativos cuando presenta las siguientes características:

  1. Enfermedad pulmonar crónica severa documentada por disnea de reposo con respuesta escasa o nula a broncodilatadores.
  2. Progresión de la enfermedad evidenciada por:

-incremento de las hospitalizaciones o

– visitas domiciliarias por infecciones respiratorias y/o insuficiencias respiratorias

  1. Hipoxemia, pO2 55 mmHg en reposo y respirando aire ambiente o StO2 88 % con O2 suplementario, o hipercapnia con > pCO2 50 mmHg.
  2. Insuficiencia cardiaca derecha secundaria a enfermedad pulmonar.
  3. Pérdida de peso no intencionada de >10 % durante los últimos seis meses.
  4. Taquicardia de >100 lpm (latios por minuto) en reposo.

(Los criterios 1, 2 y 3 deben estar presentes).

A modo de práctica clínica, como señalan Murray et al., cuando monitoricemos indicadores pronósticos y observemos un declive progresivo e irreversible del paciente, nos debemos preguntar: ¿me sorprendería si mi paciente muriera en los próximos 12 meses? Si la respuesta es no, necesitamos dar al paciente y su familia la oportunidad de planificar una buena muerte, cuando le corresponda, planificando unos adecuados cuidados al final de la vida (6,7).

Entre los síntomas asociados a la EPOC avanzada el más prevalente es la disnea (97 % de los pacientes), la somnolencia, la fatiga (68 %) y el dolor (43 %). La depresión se puede detectar en casi el 50 % de los pacientes y la ansiedad alcanza el 25 %.

TRATAMIENTO DE LA EPOC EN EL ESTADIO FINAL:

Los puntos clave en el tratamiento de estos pacientes son:

  • los CP son complementarios y no sustituyen el tratamiento convencional de la EPOC.
  • los CP deben basarse en las necesidades de los pacientes y no en la esperanza de vida.
  • Se debe atender de forma especial el tratamiento farmacológico de la disnea y de la ansiedad y/o depresión.
  • La comunicación con el paciente y los familiares o cuidadores es fundamental y da acceso al principio de autonomía, al consentimiento informado, a la confianza mutua y a la seguridad e información que el paciente necesita para recibir ayuda y ayudarse a sí mismo.

El tratamiento debe ser escalonado según las necesidades del paciente mediante la valoración periódica de los síntomas y la incorporación progresiva de las medidas de paliación sin abandonar el tratamiento reglado de la enfermedad (fig. 1) (8).

Es importante conocer los deseos del paciente y la familia, reflejándolo en la historia clínica, haciendo reevaluaciones periódicas y respetando las creencias y preferencias del paciente.

Dentro de los CP puede incluirse la ventilación mecánica no invasiva que, junto a la optimización del tratamiento broncodilatador y la aplicación de medidas no farmacológicas, como la rehabilitación, y el uso de mórficos a dosis bajas, ha demostrado mejorar la disnea refractaria con unos efectos secundarios prevenibles y tratables, sin aumentar la mortalidad incluso en pacientes con EPOC avanzada e insuficiencia respiratoria. Por el contrario, las benzodiacepinas no parecen ser de utilidad excepto en casos seleccionados.

Respecto al uso de la morfina para el tratamiento de la disnea, las recomendaciones de los expertos indican iniciar el tratamiento con sulfato de morfina entre 2 y 5 mg y ajustar la dosis según la respuesta (9,10) (fig. 2):

  • En un paciente con disnea que no toma opioides puede iniciarse el tratamiento con morfina de liberación rápida a dosis de 5 mg/4 h por vía oral, doblando la dosis nocturna.
  • En pacientes caquécticos o ancianos se recomienda empezar con 2,5 mg/4 h.
  • En caso de insuficiencia renal se debe espaciar la dosificación cada 6 h.
  • Si la disnea es muy aguda o muy grave se usará la vía parenteral, en dosis de 2,5 mg por vía intravenosa cada 15 min o 5 mg subcutáneos cada 20 min, hasta que ceda la disnea.
  • Una vez controlada la disnea se debe pasar a morfina de liberación sostenida, con dosis extra de morfina rápida oral, si se precisa. La morfina de liberación sostenida se administra cada 12 o 24 h, según la presentación.
  • Cuando el paciente ha pasado a tomar opioides de liberación sostenida, si aparece una etapa en que la disnea no se controla, se administrarán dosis de rescate de opioides de liberación rápida. La cantidad de morfina de estas dosis se calculará sumando las dosis totales de morfina (de liberación sostenida y rápida) de las últimas 24 h, dividiéndola entre 6 (para calcular la cantidad conveniente a la dosis que correspondería si se administrara cada 4 h) y volviendo a dividir entre 2 . La dosis calculada será la que se usará como rescate cada 4 h. Si las dosis de rescate son muy frecuentes se deberá ajustar la dosis de morfina de liberación sostenida en función, de nuevo, de la cantidad total consumida en las 24 h.
  • Si los pacientes no pueden tomar morfina por vía oral, la vía alternativa preferente es la subcutánea.
  • La relación de equivalencia para el paso de morfina oral a morfina subcutánea es de 3:1 (30 mg de morfina por vía oral equivalen a 10 mg de morfina subcutánea).
  • En pacientes que necesitan morfina parenteral continua, el método preferido de administración es la infusión subcutánea.
  • El fentanilo también puede ser útil en el tratamiento de la disnea del paciente en situación terminal.
  • En casos de disnea aguda se puede utilizar fentanilo nebulizado, en una dosis de 25 μg diluidos en 2,5 ml de suero fisiológico, cada 2-3 h.

Respecto a la depresión y ansiedad en pacientes avanzados, tanto la nortriptilina como los fármacos inhibidores de la recaptación de serotonina (sertralina, paroxetina) son eficaces en el tratamiento de la ansiedad y la depresión, y son seguros en estos pacientes, así como la rehabilitación y las terapias psicológicas (11). Las recomendaciones serían:

  • La ansiedad y la depresión deben tratarse de la manera habitual, si bien hay que tener en cuenta la edad de los pacientes, los efectos adversos de los fármacos y las interacciones farmacológicas, sobre todo en pacientes polimedicados.
  • En pacientes con EPOC con síntomas de ansiedad y/o depresión y con escasa predisposición a seguir un tratamiento farmacológico, se sugiere ofrecer tratamiento psicológico basado en principios de la terapia cognitivo-conductual (10).

Como esquema de tratamiento podríamos decir que el EPOC grave precisa:

Si finalmente existen síntomas refractarios con un tratamiento adecuado debe plantearse la sedación paliativa, que no difiere de otras patologías y que habitualmente se realiza con midazolam. Una pauta recomendada sería utilizar midazolam endovensoso calculando la dosis de inducción administrando entre 1,5 y 3,5 mg en bolo lento, repitiendo la dosis cada 5 minutos hasta alcanzar el nivel de sedación mínimo con el que se logre el alivio del síntoma refractario. La suma de las dosis que han sido necesarias se denomina dosis de inducción. Dicha dosis de inducción, multiplicada por seis, será la dosis que deberá administrarse en infusión continua durante las siguientes 24 horas. Las dosis de rescate serán las mismas que la dosis de inducción y se añadirán tantas veces como sean precisas.

Tras 24 horas de inducción, se calcula la dosis de infusión continua, sumando todas las dosis (inducción + rescates) administradas en las últimas 24 horas, obteniendo así la cantidad que deberá administrarse en 24 horas. Las dosis extra de rescate serán de aproximadamente 1/6 de la dosis total diaria, y se podrán seguir utilizando durante todo el procedimiento de la sedación (12).

BIBLIOGRAFIA

(1) National Cancer Institute. Palliative Care in Cancer. Disponible en: https://www.cancer.gov/about-cancer/advanced-cancer/care-choices/palliative-care-factsheet.

(2) Gore JM, Brophy CJ, Greenstone MA. How well do we care for patients with end stage chronic obstructive pulmonary disease (COPD)? A comparison of palliative care and quality of life in COPD and lung cancer. Thorax. 2000;55:1000-6.

(3) Bausewein C, Booth S, Gysels M, Kühnbach R, Haberland B, Higginson IJ. Understanding breathlessness: cross-sectional comparison of symptom burden and palliative care needs in chronic obstructive pulmonary disease and cancer. J Palliat Med. 2010;13:1109-18.

(4) Cecil BR, Cote CG, Marín JM, Casanova C, Montes de Oca M, Mendez RA, et al. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2004; 350:1005-12.

(5) Soler-Cataluña JJ, Martinez-Garcia MA, Sanchez LS, Tordera MP, Sanchez PR. Severe exacerbations and BODE index: two independent risk factors for death in male COPD patients. Respir Med. 2009;103:692–9.

(6) Murray SA, Boyd K, Sheik A. Palliative care in chronic illness. BMJ. 2005;330:611-12.

(7) Navarro Sanz JR. Cuidados paliativos no oncológicos: enfermedad terminal y factores pronósticos. [Fecha de consulta 26 oct 2017] Disponible en: http://www.secpal.com/CUIDADOS-PALIATIVOS-NO-ONCOLOGICOS-ENFERMEDAD-TERMINAL-Y-FACTORES-PRONOSTICOS

(8) Miravitlles M. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) – Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Versión 2017. Arch Bronconeumol. 2017;53(Supl 1):2-64.

(9) Varkey B. Opioids for palliation of refractory dyspnea in chronic obstructive pulmonary disease patients. Curr Opin Pulm Med. 2010;16:150-4.

(10) Grupo de Trabajo de GesEPOC, Task Force of GesEPOC. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) – Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2012;48(Supl 1):2-58.

(11) Putman-Casdorph H, McCrone S. Chronic obstructive pulmonary disease, anxiety, and depression: state of the science. Heart Lung. 2009;38:34-47.

(12) disponible en: https://www.cgcom.es/sites/default/files/guia_sedaccion_paliativa.pdf