Manejo de la Multimorbilidad en la EPOC

Los pacientes con EPOC presentan otras enfermedades asociadas con más frecuencia que la población general. El aumento de la esperanza de vida y el mejor tratamiento de las enfermedades crónicas ha hecho que en los últimos años estemos asistiendo a un aumento de la población afectada por varias de estas patologías crónicas de forma simultánea.

Entre las comorbilidades más frecuentemente asociadas a la EPOC destacan la patología cardiovascular (cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca o ictus), la hipertensión, la diabetes mellitus, la insuficiencia renal, la osteoporosis, enfermedades psiquiátricas (ansiedad y depresión), el deterioro cognitivo y la anemia. La presencia de estas comorbilidades empeora el pronóstico de la EPOC y es una causa frecuente de mortalidad en esta población. Aunque algunas de ellas se hallan presentes ya en el momento del diagnóstico de la EPOC, su prevalencia y gravedad aumenta con la evolución de la enfermedad.

EPOC y DM tipo 2

La presencia de diabetes mellitus es común en la EPOC, y puede detectarse hasta en el 16,9 % de los pacientes con esta enfermedad. Durante la reagudización de la EPOC que requiere hospitalización aumenta el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2. Hay que tener en cuenta que la existencia de diabetes en los pacientes con EPOC constituye un indicador de enfermedad pulmonar más severa.1

Según las recomendaciones de la ADA (American Diabetes Association) proponemos el siguiente algoritmo de control glucémico en el paciente con EPOC:

Primera línea de tratamiento (para pacientes con HbA1c <7,5):

  • Metformina.
  • Agonistas del receptor GLP-1.
  • Inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa (iSGLT-2).
  • Inhibidores de DPP4.
  • Inhibidores de la alfa-glucosidasa.
  • Tiazolidinadionas.
  • Sulfonilureas.
  • Glinidas.

Segunda línea de tratamiento (para pacientes con HbA1c >7,5):

Metformina u otro agente de primera línea, y AÑADIR:

  • Metformina.
  • Agonistas del receptor GLP-1.
  • Inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa (iSGLT-2).
  • Inhibidores de DPP4.
  • Inhibidores de la alfa-glucosidasa.
  • Tiazolidinadionas.
  • Sulfonilureas.
  • Glinidas.

Tercera línea de tratamiento (para pacientes con HbA1c >7,5):

Metformina u otro tratamiento de 1.ª línea + fármaco de 2.ª línea y AÑADIR :

  • Metformina.
  • Agonistas del receptor GLP-1.
  • Inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa (iSGLT-2).
  • Inhibidores de DPP4.
  • Inhibidores de la alfa-glucosidasa.
  • Tiazolidinadionas.
  • Sulfonilureas.
  • Glinidas.

Cuarta línea de tratamiento (para pacientes con HbA1c >9):

Añadir o intensificar basal-bolus.

EPOC e HTA

Su prevalencia en la población general es del 34 %, mientras que en pacientes con EPOC es del 40-60 %.

Su tratamiento debe ser el mismo que en la población general, pero debido a la polimedicación de estos pacientes debemos intentar simplificar el número de comprimidos utilizando asociaciones antihipertensivas1,2.

También es interesante reagrupar fármacos en prevención de riesgo cardiovascular con asociaciones del tipo ácido acetil salicílico / atorvastatina / ramipril, en presentaciones de 100/20/10, 100/20/5 y 100/20/2,5.

EPOC y enfermedad coronaria

Se ha demostrado la existencia de una fuerte asociación entre la EPOC y la enfermedad arterial coronaria. Los pacientes con EPOC tienen una marcada respuesta inflamatoria sistémica que puede estar implicada en la patogénesis de la aterosclerosis coronaria. El uso de estatinas reduce la respuesta inflamatoria sistémica, como se demuestra por la reducción de la PCR. Además, el tratamiento con estos fármacos se asocia a una reducción significativa en la mortalidad de causa respiratoria después de una reagudización de la EPOC.

El uso de estatinas en pacientes pluripatológicos y polimedicados debe realizarse con cautela, dado el elevado número de posibles interacciones entre fármacos. Entre los fármacos con posibles interacciones con las estatinas están: acenocumarol, amiodarona, amlodipino, colchicina, diltiazem, gemfibrozilo, ranolazina, verapamilo, warfarina.

La pitavastatina presenta el mejor perfil de seguridad con respecto a interacciones medicamentosas. La pravastatina también presenta un buen perfil de seguridad. Con respecto al uso rosuvastatina y simvastatina en pacientes anticoagulados con aldocumar (warfarina), debemos extremar las precauciones por el riesgo de interacción relevante (tabla 1).2

Tabla 1. Estatinas de uso habitual en pluripatológicos.

Los pacientes con EPOC y enfermedad arterial coronaria deben recibir tratamiento para ambas patologías. El empleo de betabloqueantes cardioselectivos parece seguro, por lo que no deberían retirarse si hay buena tolerancia a estos, aún en presencia de una reagudización de EPOC.

EPOC e insuficiencia cardiaca

Su prevalencia en la población general es del 9 %, mientras que en pacientes con EPOC es del 25 % en mayores de 65.

Esta entidad dificulta el diagnóstico de EPOC, por presentar síntomas comunes.

Con respecto al tratamiento podemos seguir una serie de recomendaciones:

  • Podemos utilizar betabloqueantes cardioselectivos. Disminuyen la mortalidad general y el número de agudizaciones en la EPOC.
  • Se puede utilizar también ivabradina y digoxina.
  • Los diuréticos son útiles siempre y cuando haya retención hidrosalina.
  • También son útiles los inhibidores del sistema aldosterona.
  • Es seguro el uso de agonistas beta 2 inhalados de larga acción en pacientes con EPOC e IC. Controlar el efecto sobre la FC.
  • Es seguro utilizar anticolinérgicos de acción prolongada.
  • Los anticolinérgicos de acción corta pueden asociarse a una mayor frecuencia de eventos cardiovasculares.
  • Los corticoides inhalados no producen problemas en pacientes con IC. Los corticoides orales en ciclos de una semana en agudizaciones también son bien tolerados. Los corticoides sistémicos utilizados a largo plazo pueden ser perjudiciales por producir retención de sodio y agua. 2,3

EPOC y arritmias cardiacas

El riesgo de aparición de arritmias está incrementado en la EPOC en comparación con la población general. Entre los factores que influyen en su desarrollo se encuentran la hipoxemia, la acidosis y la reducción del FEV1. Una de las más frecuentes es la taquicardia auricular multifocal y la FA, que se detecta a menudo durante las fases de exacerbación de la EPOC.

Entre los fármacos empleados para el manejo de la EPOC que pueden contribuir al desarrollo de arritmias cardiacas se encuentran los agonistas beta 2 adrenérgicos, las teofilinas y los corticoides orales.2

EPOC y disfunción ventricular derecha e hipertensión pulmonar

La disfunción ventricular derecha y la hipertensión pulmonar son frecuentes en la EPOC. La prevalencia de hipertensión pulmonar en estos pacientes oscila entre el 20 y el 30 %, según los estudios. Esta entidad tiene un impacto negativo en la supervivencia del paciente con EPOC.

La oxigenoterapia limita la progresión de la hipertensión pulmonar en pacientes hipoxémicos.

Pueden emplearse diuréticos, aunque con precaución por el riesgo de alcalosis metabólica.

Tienen pueden emplearse agentes vasodilatadores, aunque no está claro su beneficio en pacientes con EPOC.2

EPOC e insuficiencia renal

Su prevalencia en la población general es del 10 %, mientras que en los pacientes con EPOC es del 21 %.

Como medidas a tener en cuenta:

  • Evitar fármacos neurotóxicos.
  • Ajustar fármacos a la función renal.
  • Tratar la anemia (hierro, ácido fólico, vitamina B12 o estimulantes de la eritropoyesis).
  • Controlar el metabolismo mineral óseo (PTH, calcio, fósforo, vitamina D). Tratarlo si es preciso.
  • Controlar las alteraciones electrolíticas y del equilibrio ácido base (precaución con la acidosis y la hiperpotasemia). Tratar si es preciso.
  • Controlar la hipertensión y sobrecarga de volumen. Restricción absoluta de sal. Uso de diuréticos de asa o tiazidas en fases iniciales.
  • Controlar la proteinuria. IECA o ARA II, siempre y cuando el filtrado glomerular sea > 30 ml/min.1

EPOC y osteoporosis

Su prevalencia en la población general es del 5 %, mientras que en los pacientes con EPOC es del 24 %.

Aumentan el riesgo de osteoporosis: obesidad, tabaquismo, uso de corticoides orales, edad, gravedad de la obstrucción y presencia de enfisema.

Los suplementos de calcio + vitamina D pueden prevenir la osteoporosis.

Los bifosfonatos son útiles para evitar fracturas en el paciente en tratamiento con corticoides orales de forma prolongada.1

EPOC y síndrome obesidad – Hipoventilación y apnea obstructiva del sueño

Varios estudios han relacionado la mortalidad de los pacientes con EPOC con el IMC.

La prevalencia de SAOS en la población general es la misma que en el paciente con EPOC, pero en estos últimos aumenta la mortalidad y el riesgo de ingreso hospitalario.

Es necesario recomendar la reducción de peso y plantear el tratamiento con CPAP, ya que mejora el pronóstico de estos pacientes.1

EPOC y desnutrición

Los pacientes que presentan un peso corporal bajo suelen tener un deterioro más acentuado de la función pulmonar y se asocia a un peor pronóstico. Hablamos de desnutrición con valores de IMC por debajo de 18,5. Aunque este último no nos permite diferenciar entre masa magra y grasa, puede usarse la impedancia bioeléctrica para obtener el índice de masa libre de grasa.

Se ha propuesto la siguiente clasificación para la valoración del estado nutricional de los pacientes con EPOC (tabla 2):

Tabla 2. Valoración nutricional en el paciente EPOC.

Algunos estudios han probado que el apoyo nutricional puede conseguir ganancia de peso y mejorar la fuerza y la resistencia de los músculos respiratorios y de las extremidades.

El objetivo del soporte nutricional en la EPOC es evitar el exceso de calorías no proteicas.

Es recomendable administrar dietas ricas en vegetales, frutas y pescado, y evitar el consumo de carnes rojas curadas (aumentan el estrés nitrosativo) y los excesos de hidratos de carbono. Además, los ácidos grasos poliinsaturados (omega 3), las vitaminas antioxidantes (A, C y E) y el selenio podrían tener un papel beneficioso.

Existen formulaciones específicas para pacientes desnutridos o en riesgo de desnutrición con enfermedades respiratorias (EPOC, fibrosis quística, enfisema pulmonar…).

Como herramienta para el cribado de desnutrición podemos utilizar el test MNA short form.4

EPOC y anemia

Hasta un tercio de los pacientes con EPOC tienen anemia, según algunos estudios. La disminución del hematocrito se ha asociado a una mayor mortalidad. Uno de los aspectos más relevantes de la anemia es que representa un factor potencialmente reversible y tratable en este tipo de enfermos crónicos. La corrección de la anemia en los pacientes con EPOC mejora los parámetros fisiológicos y clínicos.1

EPOC y depresión – ansiedad

Según algunos estudios, la prevalencia documentada de ansiedad oscila entre el 10 y el 33 % de pacientes con EPOC en fase avanzada. La prevalencia de la depresión se cifra entre el 7 y el 42 % según los estudios.

  • Podemos utilizar benzodiacepinas de vida media corta, a dosis bajas. Hay que usarlas con precaución sobre todo en pacientes con hipercapnia. El lorazepam es la benzodiacepina más indicada y de elección en los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas.
  • Debemos evitar aquellos antidepresivos con efecto sedante.
  • Podemos utilizar ISRS (paroxetina) y los nuevos antidepresivos (venlafaxina, duloxetina y mirtazapina), siendo los ISRS de elección en estos pacientes (tabla 3).
  • Los ISRS pueden ser una alternativa en pacientes con ansiedad, con depresión y trastornos de pánico, dadas sus propiedades ansiolíticas, por lo que nos hará evitar el uso de benzodiacepinas.
  • La nortriptilina, antidepresivo tricíclico, ha demostrado efectividad en la reducción de la ansiedad y depresión en estos pacientes.
  • De vital importancia es incidir en la deshabituación tabáquica.5,6,7

Tabla 3. Ansiolíticos y antidepresivos de uso habitual en el paciente EPOC.

EPOC y tabaquismo activo

Dejar de fumar es la medida más eficaz y costo-efectiva para detener la progresión de la EPOC.

Debemos ofrecer terapia cognitivo-conductual.

Se debe ofrecer tratamiento farmacológico, en ausencia de contraindicaciones, a todo fumador con EPOC que esté dispuesto a dejarlo.8

Bupropión

Como precauciones generales, debemos evitarlos en pacientes con síndrome depresivo ya que pueden aumentar el riesgo de provocar síntomas depresivos. Está contraindicado en insuficiencia renal y hepática grave. En leves – moderadas y ancianos la dosis de mantenimiento debe ser 150 mg/día.

Terapia sustitutiva con nicotina

Las precauciones generales son evitar su uso en insuficiencia renal y hepática graves. Habrá que procurar evitarlo en cardiopatía isquémica, arteriopatía periférica, enfermedad cerebrovascular e insuficiencia cardiaca por su efecto vasoconstrictor.

Será necesario valorar la dependencia con el Test de Fagerström, y en función de su puntuación comenzar con un parche de nicotina de 21 mg /día o de 14 mg/día, intentando reducir progresivamente hasta suspenderlo a los 3-6 meses de tratamiento.

Vareniclina

Es otra opción de tratamiento. Hay que tener precaución en aquellos pacientes con alteraciones de la conducta, pues se han notificado depresión y tendencias suicidas.

La duración del tratamiento es de 12 semanas.

Durante la primera semana se inicia con 0,5 mg cada 24 horas lunes, martes y miércoles. A partir del jueves se continúa con 0,5 mg cada 12 horas. Durante esa primera semana se permite fumar.

A partir de la segunda semana y hasta la semana 12, la pauta será de 1 mg cada 12 horas, y no se podrá volver a fumar.

Bibliografía

1. De Miguel Díez J, Gómez García T, Puente Maestu L. Comorbilidades de la EPOC. Arch Bronconeumol. 2010; 46(Supl 11);20-25.
2. De Miguel Díez J, Chancafe Morgan J, Jiménez García R. The association between COPD and heart failure risk: a review. Int J Chron Obstruct Pulm Dis. 2013; 8:305-312.
3. Domínguez de Pablos G, Sánchez Lechuga E. Ansiolíticos e hipnóticos en la insuficiencia respiratoria y cardiaca. FMC. 2009; 16(4):232-41.
4. Casanova Macario C, De Torres Tajes JP, Martín Palmero MA. EPOC y malnutrición. Arch Bronconeumol. 2009; 45(Supl 4);31-35.
5. Calle Rubio M, Rodríguez Hermosa JL, Gómez Nebreda MJ. Ansiedad y EPOC. Arch Bronconeumol. 2009; 45(Supl 4);51-53.
6. Panagioti M, Scott C, Blakemore A, Coventry P. Overview of the prevalence impact management of depression and anxiety in chronic obstructive pulmonary disease. Int J Chron Obstruct Pulm Dis. 2014; 9: 1289-1306.
7. Putman-Casdorph H, McCrone S. Chronic obstructive pulmonary disease, anxiety and depression: state of the science. Heart Lung. 2009; 38:34-47.
8. Granda-Orive JI, Martínez-Albiach JM. Deshabituación tabáquica en la EPOC. Arch Bronconeumol. 2005; 41(11);625-33.

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