Manejo de la multimorbilidad en la EPOC

Introducción

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad sistémica, altamente prevalente e infradiagnosticada, tratable parcialmente y asociada a múltiples comorbilidades.

Etiopatogénicamente, la EPOC es una enfermedad de base inflamatoria que se caracteriza por una obstrucción al flujo poco o nada reversible con afectación extrapulmonar, cuya principal etiología o factor de riesgo es el tabaquismo, que por otro lado será el factor precipitante de otras patologías como las asociadas al riesgo vascular o el cáncer de pulmón.

Además de asociarse a otras patologías que pueden conllevar el fallecimiento del paciente, antes que la propia enfermedad, esta genera un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes, deteriorando su salud, incrementando los gastos sanitarios y aumentando la tasa de reingresos, asociados estos últimos a un aumento significativo de la mortalidad.

Hace varias décadas, la EPOC se consideraba una enfermedad estrictamente pulmonar. Hoy en día, el paradigma ha cambiado y se puede hablar de una enfermedad sistémica, asociada a inflamación y acompañada de múltiples comorbilidades.

Comorbilidades en la EPOC

Como hemos mencionado anteriormente, la EPOC se asocia a múltiples comorbilidades. Si bien es cierto, es difícil argumentar si estas patologías ocurren como causa, consecuencia o simplemente coinciden en el tiempo con esta enfermedad sistémica. (Tabla n.º 1).

Lo que sí se conoce con total certeza es que el principal factor de riesgo para padecer EPOC es el tabaquismo, y que conforma también el principal factor etiológico para padecer enfermedades asociadas como la insuficiencia cardiaca, el cáncer de pulmón o la cardiopatía isquémica.

La hipertensión pulmonar, la insuficiencia cardiaca derecha, la osteoporosis, la diabetes mellitus, la hipertensión arterial sistémica, el síndrome depresivo o la cirrosis hepática, la anemia, las arritmias, la úlcera péptica o la insuficiencia renal podrían conformar el conjunto de las complicaciones asociadas a la EPOC. Quedaría por aclarar si simplemente coinciden en el tiempo, o son parte indiscutible de una enfermedad conjunta con distintas manifestaciones. La evidencia científica en el momento actual parece más bien apoyar lo segundo.

Se van a ir desarrollando las distintas y más frecuentes comorbilidades asociadas a la EPOC.

1. Cardiopatía isquémica

La cardiopatía isquémica forma parte de las enfermedades cardiovasculares que puede padecer un paciente con EPOC. Entre esta población en España tiene una prevalencia del 17-22 % según los estudios ECCO1 y ESMI2, que además demuestran que otros procesos que conllevan un mayor riesgo de sufrir un evento cardiovascular como la diabetes, la hipertensión arterial o la dislipemia, son más frecuentes en los pacientes con EPOC.

La mortalidad en estos pacientes es entre 2 y 3 veces mayor que en los pacientes sin afectación pulmonar.

La asociación de la cardiopatía isquémica con la EPOC puede explicarse por compartir factores de riesgo comunes, como los que se reúnen en la tabla 2, aunque otros determinantes como la hipoxemia, la disfunción endotelial o la inflamación sistémica están también implicados3.

Tabla 2. Factores de riesgo compartidos entre la cardiopatía isquémica y la EPOC

El diagnóstico de cardiopatía isquémica en los pacientes con EPOC puede ser dificultoso debido a que muchos de estos pacientes presentan manifestaciones atípicas de síndromes coronarios, como pueden ser: aumento de la disnea, y limitación del ejercicio que realizaban de forma habitual en lugar del dolor centrotorácico opresivo característico.

Además, en pacientes con EPOC ciertos marcadores enzimáticos como las troponinas pueden elevarse sin que estén necesariamente padeciendo un síndrome coronario agudo.

No existen restricciones adicionales al diagnóstico de cardiopatía isquémica en pacientes con EPOC. Ha sido muy debatido si se debe o no prescribir una ecografía de estrés en estos pacientes para diagnosticar cardiopatía isquémica encubierta. Se puede realizar siempre y cuando el paciente esté estable, sin trabajo respiratorio y saturaciones superiores al 85 %4.

El tratamiento intensivo que puede requerir un síndrome coronario agudo en pacientes con EPOC puede verse restringido por miedo a interacciones o empeoramiento de su condición basal.

En un amplio estudio, Stefan et al.5 sostuvieron que los pacientes que ingresaban debido a un infarto agudo de miocardio y padecían EPOC, fallecían debido a una infratratamiento del síndrome coronario agudo. Sin embargo, estudios observacionales y metanálisis concluyen que los fármacos son seguros y reducen la mortalidad y el tiempo de ingreso en los pacientes, por lo que se deben administrar según la situación clínica sin restricción6,7.

Los fármacos implicados en el tratamiento de la cardiopatía isquémica y sus implicaciones vienen resumidos en la tabla 3.

Tabla 3. Manejo farmacológico de la cardiopatía isquémica en pacientes con EPOC.

2. Insuficiencia cardiaca

Dentro del grupo cardiovascular la insuficiencia cardiaca es la comorbilidad que genera más ingresos en las plantas de hospitalización y, además, está presente en un 27-32 % en los pacientes con EPOC.

Además del tabaquismo como factor etiológico común, el clásico estudio de Sin et al.8 describe una fuerte asociación entre estas entidades debido al componente inflamatorio sistémico que comparten ambas entidades.

En los últimos años se han ido añadiendo evidencias fisiopatológicas a la relación entre la insuficiencia cardiaca y la EPOC, como la variación de los volúmenes diastólicos que incrementa la morbilidad y la mortalidad9.

Como se ha comentado anteriormente en el apartado de cardiopatía isquémica, el diagnóstico de entidades cardiovasculares en pacientes con EPOC es más complejo de lo habitual, ya que muchas veces comparten manifestaciones clínicas. No obstante, existen técnicas de laboratorio y de imagen que nos pueden ayudar en el diagnóstico de la insuficiencia cardiaca, que se encuentran resumidas en la tabla 4.

Tabla 4. Ayudas diagnósticas para la insuficiencia cardiaca en el paciente con EPOC.

Muy similar a lo que ocurría con el tratamiento en la cardiopatía isquémica, el tratamiento de base no debe diferir de lo que las guías clínicas recomienden, si bien es cierto que es necesario tomar en consideración ciertos efectos secundarios que afectan directamente al paciente con EPOC. Estos se encuentran recogidos en la tabla 5.

Tabla 5. Efectos secundarios de los tratamientos más utilizados en insuficiencia cardiaca en pacientes con EPOC.

Por último, no hay evidencias que justifiquen la inhibición del tratamiento en la EPOC junto a la IC por solapamiento; sin embargo, sí se ha evidenciado que el no tratamiento, como los b-bloqueantes, conlleva un peor pronóstico10.

3. Cáncer de pulmón

Como en las dos entidades anteriores, el tabaquismo es el componente etiológico que comparten el cáncer de pulmón y la EPOC. De hecho, el 20-25 % de los pacientes con EPOC padecerán cáncer de pulmón en algún momento de su vida. Además, se han relacionado como grupos de riesgo de padecer este tipo de neoplasias en el sexo femenino, la presencia de enfisema o la reducción del FEV1.

El protocolo de diagnóstico de cáncer de pulmón en un paciente con EPOC no difiere del protocolo que se sigue en los pacientes sin patología pulmonar en los que se sospecha esta patología. Ante la sospecha de un paciente con cáncer de pulmón y EPOC, se llevará a cabo el algoritmo que se expone en la figura 1, a continuación.

Figura 1. Manejo de la neoplasia pulmonar en el paciente con EPOC

Inicialmente es esencial realizar una correcta anamnesis y exploración que en la mayoría de los casos avalará la sospecha con una mayor certeza. La tomografía computarizada (TC) se debe realizar de forma sistemática en los pacientes con sospecha clínica. La tomografía por emisión de positrones (PET) es una técnica indicada en los nódulos solitarios y utilizada para valorar la extensión de los cánceres no microcíticos considerados quirúrgicos como primera opción.

Al mismo que tiempo que se realizan las pruebas de imagen se deben realizar pruebas de identificación celular mediante las técnicas de citología, broncoscopia, punción aspiración con aguja fina o ecobroncoscopia lineal (EBUS).

Además se deben realizar las pruebas pertinentes de función pulmonar (gasometría, espirometría y DLCO) y un estudio cardiovascular de cara a plantear la cirugía como primera opción o derivarlo a oncología, ya que un FEV1 postoperatorio <1000 ml o <800 ml o <30-40 % del teórico excluyen la cirugía como primera opción, y debido a su posible irresecabilidad se debería indicar su derivación a cirugía. Sin embargo, en el caso de que no se cumpliese ninguna de las indicaciones anteriores, habría que valorar la extensión TNM mediante gammagrafía ósea, tomografía computarizada o resonancia magnética cerebral, PET o mediastinoscopia.

El cribado de cáncer de pulmón en pacientes con EPOC mediante TC plantea dificultades principalmente en los estados avanzados de la enfermedad (GOLD 3 y 4), por lo que se deberían implementar nuevas formas de despistar esta importante comorbilidad en el paciente con EPOC avanzada11.

4. Diabetes mellitus

En diversos estudios como ECCO y ESMI se halló que entre el 29,4 % y el 37 % de los pacientes con EPOC hospitalizados presentaban diabetes mellitus, principalmente de tipo 2, como comorbilidad asociada1.

Esta comorbilidad es de gran importancia, ya que incrementa el tiempo de hospitalización y puede empeorar el curso de la patología que motiva el ingreso.

Sin embargo, la asociación entre la EPOC y la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) no ha sido bien establecida, y aunque se conoce que la terapia corticoidea empleada en los pacientes con EPOC aumenta el riesgo de padecer hiperglucemias mantenidas y DM2, también se conoce que no es la única relación entre ambas patologías. En este sentido los corticosteroides inhalados a dosis clínicas tienen mínimo efecto sistémico sin producir hiperglucemias.

La presencia de estrés oxidativo, la disfunción del músculo esquelético y la elevación de interleucina-6 y factor de necrosis tumoral que producen resistencia insulínica pueden ser mecanismos implicados en esta patogénesis12.

El tratamiento de la DM2 en los pacientes con EPOC estables sin terapia corticoidea vía sistémica u oral debe seguir las guías convencionales para el tratamiento de esta, con especial atención al tratamiento esteroideo y al ajuste insulínico necesario13.

5. Síndrome depresivo y ansiedad

El síndrome depresivo y la ansiedad son de las comorbilidades más infradiagnosticadas y, por lo tanto, infratratadas en los pacientes con EPOC. Se ha estimado una prevalencia del 25 % en este grupo de pacientes, incrementándose en aquellos con hospitalizaciones frecuentes y llegando incluso al 90 % en pacientes ingresados con insuficiencia respiratoria grave.

La gravedad de esta comorbilidad radica en la falta de adherencia al tratamiento, rehabilitación respiratoria, aumento de las hospitalizaciones y duración de estas, además de un incremento en la mortalidad en pacientes hospitalizados por descompensación de la EPOC de base que padecen.

La relación causal entre ambas entidades no tiene unos vínculos claros, sin embargo, se entiende que el impacto de la EPOC sobre la vida de los pacientes, la reducción de la calidad de la misma, las limitaciones funcionales y la disnea generan cuadros de ansiedad y de depresión.

En cuanto al tratamiento en este tipo de pacientes, inicialmente se deben utilizar inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. En estudios realizados al respecto no se han encontrado diferencias entre principio activo y placebo para los antidepresivos tricíclicos y azapironas.

La rehabilitación respiratoria se ha constatado como un tratamiento efectivo en pacientes con ansiedad o depresión en comparación con los tratamientos habituales14,15.

6. Síndrome apnea-hipoapnea obstructiva del sueño

El síndrome de apnea-hipoapnea del sueño (SAHS) asociado a la EPOC se denomina síndrome de solapamiento. Está presente en el 20 % de los pacientes con EPOC con una obstrucción grave al flujo aéreo.

En general, estos pacientes son varones, de mayor edad y con gasometrías con tendencia a la hipoxia y la hipercapnia.

En torno al 40 % de los pacientes con EPOC refieren tener una calidad del sueño mínima, ya que les cuesta conciliar y mantener el sueño y la calidad de este es poco reparadora.

Lo más interesante desde el punto de vista fisiopatológico de estas dos entidades es que comparten factores de riesgo, como la hiperinsuflación con destrucción del parénquima pulmonar, además de la presencia de inflamación sistémica16.

El cribado de SAHS en los pacientes con EPOC está justificado ante la presencia de semiología (ronquidos, hipersomnia diurna, despertares frecuentes) y/o hipoxemia nocturna constatada.

Existen una medidas higiénicoposturales del sueño, pero además deben tratarse con dispositivos de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), ya que el no tratamiento de estos pacientes aumenta la mortalidad y empeora la calidad de vida. Sin embargo, el empleo de oxigenoterapia nocturna solo ha demostrado su beneficio en pacientes con EPOC con hipoxemia marcada y persistente a lo largo del día.

Algunos fármacos como el tiotropio y el salmeterol, además de reducir la hiperinsuflación, han demostrado mejorar la saturación nocturna de oxígeno. La teofilina puede ser igualmente útil, pero presenta como efecto secundario la reducción de la calidad del sueño16,17.

7. Anemia

La prevalencia de anemia en los pacientes con EPOC es del 7,5 % al 34 % en función de los distintos estudios18.

Además, se ha observado que la presencia de anemia en los pacientes con EPOC es menor que en otras enfermedades crónicas como la insuficiencia renal o en el cáncer; sin embargo, es mayor que en los pacientes asmáticos y similar a la de los pacientes que padecen insuficiencia cardiaca.

Los pacientes con EPOC y anemia tienen mayor disnea y asocian menor masa ósea. Esta relación es proporcional, es decir, a mayor anemia, mayor es la disnea y menor distancia recorren en el test de la marcha de los 6 minutos.

Además, la anemia configura un marcador de mortalidad independiente de la EPOC en los pacientes que sufren un ingreso hospitalario, tanto a medio como a largo plazo, además de asociarse a un mayor tiempo de hospitalización y de reingreso.

Los mecanismos etiológicos productores de la anemia en el paciente con EPOC son la inflamación crónica y la ferropenia, así como la resistencia a la eritropoyetina.

En los pacientes con EPOC, la presencia de anemia se ha asociado con los factores citados en la tabla 619.

Tabla 6. Factores asociados a la presencia de anemia en pacientes con EPOC.

BIBLIOGRAFÍA

1. Almagro et al. Estudio de las comorbilidades en pacientes hospitalizados por descompensación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica atendidos en los servicios de Medicina Interna. Estudio ECCO. Rev Clin Esp 2010; 210: 101-8.

2. Almagro et al. Comorbilidades en pacientes hospitalizados por enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Análisis comparativo de los estudios ECCO y ESMI. Rev Clin Esp 2012; 212: 281-6.

3. Campo, G., Pavasini, R., Malagù, M. et al. Chronic obstructive pulmonary disease and ischemic heart disease comorbidity: overview of mechanisms and clinical management. Cardiovasc Drugs Ther 2015; 29: 147-157.

4. Le Jemtel Th, Padeletti M. Jelic S. Diagnostic and therapeutic challenges in patients with coexistent chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 171-180.

5. Stefan MS, Bannuru RR, Lessard D, Gore JM, Lindenauer PK, Goldberg RJ. The impact of COPD on management and outcomes of patients hospitalized with acute myocardial infarction. Chest 2012; 141: 1441-8.

6. Quint JK, Herrett E, Bhaskaran K, Timmis A, Hemingway H, Wedzicha JA, Smeeth L. Effect of β blockers on mortality after myocardial infarction in adults with COPD: population based cohort study of UK electronic healthcare records. BMJ 2013: 22;347.

7. Dézsi CA, Szentes V. The Real Role of β-Blockers in Daily Cardiovascular Therapy. Am J Cardiovasc Drugs 2017; 17: 361-373.

8. Sin DD, Man SF. Why are patients with chronic obstructive pulmonary disease at increased risk of cardiovascular diseases? The potential role of systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease. Circulation 2003; 107: 1514-9.

9. Hohlfeld JM, Vogel-Claussen J, Biller H, Berliner D, Berschneider K, Tillmann HC, Hiltl S, Bauersachs J, Welte T. Effect of lung deflation with indacaterol plus glycopyrronium on ventricular filling in patients with hyperinflation and COPD (CLAIM): a double-blind, randomised, crossover, placebo-controlled, single-centre trial. Lancet Respir Med. 2018; 6: 368-378.

10. Jabbal S. et al. Cardiopulmonary interactions with beta-blockers and inhaled therapy in COPD. International Journal of Medicine 2017; 1: 1-8

11. Young RP, Hopkings RJ. Chronic obstructive pulmonary disease and lung cancer screening. Transl Lung Cancer Res 2018; 7: 347-360.

12. Cazzola M et al. Cazzola M, Rogliani P, Calzetta L, Lauro D, Page C, Matera MG. Targeting Mechanisms linking COPD to type 2 Diabetes Mellitus.Trends Pharmacol Sci. 2017;38:940-951.

13. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2018. Diabetes Care 2018; 41; Sup1.

14. Ouellette DR, Lavoie KL. Recognition, diagnosis, and treatment of cognitive and psychiatric disorders in patients with COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2017; 16: 639-650.

15. Marsh S, Guck TP. Anxiety and depression: Easing the burden in COPD patients. J Fam Pract. 2016; 65: 246-56

16. Shawon MS, Perret JL, Senaratna CV, Lodge C, Hamilton GS, Dharmage SC. Current evidence on prevalence and clinical outcomes of co-morbid obstructive sleep apnea and chronic obstructive pulmonary disease: A systematic review. Sleep Med Rev. 2017; 32: 58-68.

17. Mieczkowski B, Ezzie ME. Update on obstructive sleep apnea and its relation to COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2014; 9: 349-62.

18. Comeche Casanova L et al. Prevalencia de anemia asociada a enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Estudio de las variables asociadas. Arch Bronconeumol 2013; 49: 383-387.

19. Vasquez A, Logomarsino JV. Anemia in Chronic Obstructive Pulmonary Disease and the Potential Role of Iron Deficiency. COPD 2016;13:100-9