Manejo de la multimorbilidad de la EPOC

INTRODUCCIÓN – Existe una variedad de factores clínicos que influyen en la historia natural y pronóstico de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) [1-4].

FACTORES PRONÓSTICOS: se han identificado varios factores como indicadores pronósticos de la EPOC y predictores del deterioro acelerado de la función pulmonar, disminución de la capacidad física y / o mortalidad en pacientes con EPOC [1-15]:

  • Volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1)
  • Capacidad de respuesta de las vías aéreas
  • Tabaquismo
  • Bajo índice de masa corporal (IMC ≤21)
  • Infección por VIH
  • Aumento de la carga bacteriana de las vías respiratorias
  • Disminución de la capacidad al ejercicio
  • Consumo máximo de oxígeno (VO2), medido por la prueba de ejercicio cardiopulmonar
  • Proteína C-reactiva elevada (>3 mg/l)
  • Sexo masculino
  • Tomografía computarizada de tórax que muestra presencia de enfisema

Volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1): el FEV1 es el parámetro más utilizado para evaluar el curso de la EPOC y predecir cambios futuros en la función pulmonar y supervivencia [16-19]. El cambio en el FEV1 a lo largo del tiempo se ha evaluado en varios estudios y se ve afectado por el tabaquismo, pero también es muy variable entre individuos [17,20,21].

El FEV1 postbroncodilatación también se ha utilizado para predecir la supervivencia [16]. Entre 200 pacientes con EPOC, que fueron seguidos durante 15 años, después de valorar la edad, el FEV1 postbroncodilatación fue el mejor predictor de supervivencia (gráfico 1). Sin embargo, se observó una gran variabilidad individual en el pronóstico.

Índice BODE: se desarrolló un sistema de puntuación multidimensional (el índice BODE) para evaluar el riesgo de muerte por EPOC. Los cuatro factores incluidos en el índice BODE son: índice de masa corporal (BMI), obstrucción al flujo aéreo (FEV1), disnea (puntuación de disnea de Medical Research Council) y capacidad al ejercicio (prueba de la marcha de 6 minutos (PM6M). El índice BODE es superior a la evaluación unidimensional basada únicamente en el valor del FEV1 [5,13]. La utilidad del índice BODE no se limita a evaluar el riesgo de muerte; también puede predecir la hospitalización [22]. La mayoría de los pacientes con EPOC tienen un índice BODE estable a lo largo del tiempo, como se demostró en un estudio longitudinal de 751 pacientes que fueron seguidos durante una media de 64 meses [20]. Un índice BODE modificado (mBODE) utiliza un cuestionario de disnea alternativo (UCSD/SOBQ: Shortness of Breath Questionnaire) y es un mejor predictor de mortalidad que sus componentes por separado [23].

Índice de masa corporal: el índice de masa corporal (IMC) es un factor de riesgo independiente en la EPOC. La disminución de la masa corporal se asocia con un aumento de la mortalidad [24-26]. La pérdida adicional de peso aumenta el riesgo de mortalidad, mientras que el aumento de peso mejora el pronóstico [27,28].

El índice de masa libre de grasa (FFMI) proporciona información más allá de la aportada por el IMC.

  • El FFMI puede identificar un subgrupo de pacientes con un mayor riesgo de mortalidad a pesar de presentar un IMC normal. Esto fue ilustrado por un estudio prospectivo de cohortes de 1898 pacientes con EPOC que fueron seguidos durante una media de siete años [29]. Tanto el IMC como el FFMI fueron predictores de mortalidad. Entre los pacientes con un IMC normal, FFMI fue un predictor de mortalidad.
  • El FFMI es un mejor predictor de la gravedad de la enfermedad. Aunque tanto el IMC como el FFMI se correlacionan con la PM6M, solo el FFMI se correlaciona con el grado de disnea crónica, el FEV1, la relación FEV1 / capacidad vital forzada (FVC) o la etapa de la enfermedad [30].

Respuesta broncodilatadora: la hiperreactividad de las vías respiratorias inducida por histamina es un predictor de mortalidad [7]. Por el contrario, no está claro si la broncodilatación debida a un beta-agonista predice la mortalidad.

Tipos de EPOC: solo algunos estudios se han centrado en el pronóstico de los tipos específicos de EPOC.

Los siguientes factores pronosticaron aumento de mortalidad: edad avanzada (≥70 años), uso de oxígeno suplementario, capacidad pulmonar total (<140 % del predicho), volumen residual (≥262 % del predicho), carga de trabajo máxima durante las pruebas de ejercicio cardiopulmonar (≤25 W para mujeres, ≤40 W para hombres), índice BODE (≥7) y aumento del enfisema y / o flujo sanguíneo a las zonas pulmonares inferiores [31].

Las exacerbaciones agudas: los pacientes con EPOC con frecuencia son hospitalizados por exacerbaciones agudas, más comúnmente asociadas a infecciones respiratorias. El efecto de estas exacerbaciones sobre la supervivencia no está claro, con estimaciones que varían ampliamente [32-39].

En un estudio de 1016 pacientes hospitalizados con exacerbación de la EPOC asociada a hipercapnia (PaCO >50 mmHg) al ingreso hospitalario, la tasa de mortalidad a los 60 días, 90 días, un año, y dos años fue del 11 %, 20 %, 33 %, 43 % y 49 %, respectivamente [34]. Las características del paciente asociadas con la muerte a los seis meses incluyen:

  • estado de salud crónica
  • estado nutricional
  • enfermedad cardíaca coexistente
  • gravedad de la enfermedad aguda (determinada por la puntuación en el test de Evaluación de Salud Crónica y Fisiológica Aguda [APACHE] y la proporción de PaO2 / FiO2).

Curiosamente, la presencia de insuficiencia cardíaca o cor pulmonale se asoció con una mayor supervivencia después del ajuste para otras variables. Esto puede ser el resultado de la respuesta relativamente buena de estos trastornos a la terapia aguda.

Estudios posteriores han identificado factores adicionales asociados con un mal pronóstico debido a la exacerbación de la EPOC. Niveles bajos de albúmina sérica [32], bajo índice de masa corporal [32], enfermedad pulmonar avanzada [38] y disfunción de los órganos no respiratorios [38] son predictivos de mortalidad a largo plazo. Por el contrario, la edad avanzada [38], la estancia hospitalaria prolongada antes de la admisión en la UCI [38], la disfunción respiratoria grave [38,39] y la disfunción grave de los órganos no respiratorios se asocian con la mortalidad intrahospitalaria [38,39].

Hipercapnia: la hipercapnia inducida por una exacerbación aguda de la EPOC no predice una mayor mortalidad en comparación con la eucapnia. En un estudio observacional de cinco años de 85 pacientes ingresados en el hospital con una exacerbación de la EPOC, la supervivencia fue similar entre los pacientes eucápnicos (33 por ciento) y pacientes hipercápnicos agudos (28 por ciento) [35]. Por el contrario, los pacientes con hipercapnia crónica tuvieron una supervivencia reducida a cinco años (11 %) (gráfico 1). Los tres grupos tenían niveles similares de función pulmonar, medidos por FEV1 y FVC. Solo el 24 % de los pacientes que se volvieron hipercápnicos durante la enfermedad aguda posteriormente desarrollaron hipercapnia crónica.

Insuficiencia respiratoria aguda: la insuficiencia respiratoria aguda debida a una exacerbación de la EPOC no parece estar asociada con la disminución de la supervivencia a largo plazo [36,38]. En un estudio observacional de 36 pacientes con insuficiencia respiratoria aguda debido a una exacerbación aguda de la EPOC, la supervivencia a los dos años fue del 72 % [36]. En comparación con los controles con función pulmonar basal similar, no hubo diferencias en la mortalidad a los dos años.

Una pregunta clínica común es si los episodios recurrentes de insuficiencia respiratoria aguda y ventilación mecánica afectan al pronóstico de la EPOC. Desafortunadamente, existen pocos datos para responder esta pregunta.

Proteína C reactiva: la proteína C reactiva (PCR) es un reactante de fase aguda y es un predictor sensible, pero no es específico de la inflamación. Una PCR elevada se ha asociado con una mayor morbimortalidad y una disminución de la función pulmonar en algunos estudios de pacientes con EPOC [11,40], pero no en otros [41,42].

ENFERMEDADES COMÓRBIDAS – La EPOC se ha relacionado con enfermedades comórbidas como enfermedades cardiovasculares (p. ej., hipertensión arterial, enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular) [43-50], diabetes mellitus [51], insuficiencia renal [52], osteoporosis [53,54], enfermedad psiquiátrica (p. ej., depresión y ansiedad) [55-63] y disfunción cognitiva [64-67].

Un estudio observacional de tres años, el estudio ECLIPSE, examinó la prevalencia de la depresión en 2118 sujetos con EPOC, 335 fumadores sin EPOC y 243 no fumadores [60]. La depresión fue más frecuente entre los sujetos con EPOC (26 %), que los fumadores sin EPOC (12 %) o no fumadores (7 %) y se asoció con una peor salud y estado funcional. Se necesitan estudios adicionales para determinar los métodos óptimos para el diagnóstico [61,62] y tratamiento de la depresión en pacientes con EPOC, aunque los programas integrales de rehabilitación pulmonar parecen útiles.

El deterioro cognitivo se evaluó en una encuesta de 4150 adultos mayores [64]. Las puntuaciones medias del nivel cognitivo en pacientes con EPOC grave fueron significativamente más bajos que aquellos con EPOC no grave o ausente.

RESUMEN

  • La historia natural y el pronóstico de la EPOC son variables y los factores que influyen en esta variabilidad no se comprenden por completo.
  • Una serie de factores, como la predisposición genética, la gravedad de la enfermedad, las exposiciones ambientales, las comorbilidades y, en menor grado, las exacerbaciones agudas, parecen influir en el pronóstico.
  • La supervivencia a corto plazo (es decir, durante la hospitalización) para pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria está determinada por la gravedad general de la enfermedad aguda, más que por el grado de insuficiencia respiratoria. En comparación, la supervivencia a largo plazo está influenciada principalmente por la gravedad de la EPOC y la presencia de condiciones comórbidas.
  • La EPOC está asociada con varias enfermedades comórbidas, como enfermedades cardiovasculares (p. ej., hipertensión arterial, enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular), diabetes mellitus, insuficiencia renal, osteoporosis, enfermedad psiquiátrica (p. ej., depresión y ansiedad) y disfunción cognitiva.

BIBLIOGRAFÍA
1. Chronic obstructive pulmonary disease: Prognostic factors and comorbid conditions. Uptodate. Author: Scott T Weiss, MD, MS Section Editor: James K Stoller, MD, MS Deputy Editor: Helen Hollingsworth, MD. Literature review current through: Sep 2018. | This topic last updated: Aug 22, 2018.
2. Dolan S, Varkey B. Prognostic factors in chronic obstructive pulmonary disease. Curr Opin Pulm Med 2005; 11:149.
3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Deaths from chronic obstructive pulmonary disease–United States, 2000-2005. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2008; 57:1229.
4. Ford ES. Trends in mortality from COPD among adults in the United States. Chest 2015; 148:962.
5. Celli BR, Cote CG, Marin JM, et al. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2004; 350:1005.
6. Heffner JE, Mularski RA, Calverley PM. COPD performance measures: missing opportunities for improving care. Chest 2010; 137:1181.
7. Hospers JJ, Postma DS, Rijcken B, et al. Histamine airway hyper-responsiveness and mortality from chronic obstructive pulmonary disease: a cohort study. Lancet 2000; 356:1313.
8. Diaz PT, King MA, Pacht ER, et al. Increased susceptibility to pulmonary emphysema among HIV seropositive smokers. Ann Intern Med 2000; 132:369.
9. Wilkinson TM, Patel IS, Wilks M, et al. Airway bacterial load and FEV1 decline in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:1090.
10. Berry MJ, Adair NE, Rejeski WJ. Use of peak oxygen consumption in predicting physical function and quality of life in COPD patients. Chest 2006; 129:1516.
11. Dahl M, Vestbo J, Lange P, et al. C-reactive protein as a predictor of prognosis in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175:250.
12. Drummond MB, Blackford AL, Benditt JO, et al. Continuous oxygen use in nonhypoxemic emphysema patients identifies a high-risk subset of patients: retrospective analysis of the National Emphysema Treatment Trial. Chest 2008; 134:497.
13. De Torres JP, Cote CG, López MV, et al. Sex differences in mortality in patients with COPD. Eur Respir J 2009; 33:528.
14. Kohansal R, Martinez-Camblor P, Agustí A, et al. The natural history of chronic airflow obstruction revisited: an analysis of the Framingham offspring cohort. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180:3.
15. Haruna A, Muro S, Nakano Y, et al. CT scan findings of emphysema predict mortality in COPD. Chest 2010; 138:635.
16. Traver GA, Cline MG, Burrows B. Predictors of mortality in chronic obstructive pulmonary disease. A 15-year follow-up study. Am Rev Respir Dis 1979; 119:895.
17. Vestbo J, Edwards LD, Scanlon PD, et al. Changes in forced expiratory volume in 1 second over time in COPD. N Engl J Med 2011; 365:1184.
18. Drummond MB, Hansel NN, Connett JE, et al. Spirometric predictors of lung function decline and mortality in early chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185:1301.
19. Miniati M, Monti S, Pavlickova I, Bottai M. Survival in COPD: impact of lung dysfunction and comorbidities. Medicine (Baltimore) 2014; 93: e76.
20. Casanova C, de Torres JP, Aguirre-Jaime A, et al. The progression of chronic obstructive pulmonary disease is heterogeneous: the experience of the BODE cohort. Am J Respir Crit Care Med 2011; 184:1015.
21. Nishimura M, Makita H, Nagai K, et al. Annual change in pulmonary function and clinical phenotype in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185:44.
22. Ong KC, Earnest A, Lu SJ. A multidimensional grading system (BODE index) as predictor of hospitalization for COPD. Chest 2005; 128:3810.
23. Martinez FJ, Han MK, Andrei AC, et al. Longitudinal change in the BODE index predicts mortality in severe emphysema. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178:491.
24. Wilson DO, Rogers RM, Wright EC, Anthonisen NR. Body weight in chronic obstructive pulmonary disease. The National Institutes of Health Intermittent Positive-Pressure Breathing Trial. Am Rev Respir Dis 1989; 139:1435.
25. Gray-Donald K, Gibbons L, Shapiro SH, et al. Nutritional status and mortality in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153:961.
26. Schols AM, Slangen J, Volovics L, Wouters EF. Weight loss is a reversible factor in the prognosis of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:1791.
27. Landbo C, Prescott E, Lange P, et al. Prognostic value of nutritional status in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:1856.
28. Prescott E, Almdal T, Mikkelsen KL, et al. Prognostic value of weight change in chronic obstructive pulmonary disease: results from the Copenhagen City Heart Study. Eur Respir J 2002; 20:539.
29. Vestbo J, Prescott E, Almdal T, et al. Body mass, fat-free body mass, and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random population sample: findings from the Copenhagen City Heart Study. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:79.
30. Ischaki E, Papatheodorou G, Gaki E, et al. Body mass and fat-free mass indices in COPD: relation with variables expressing disease severity. Chest 2007; 132:164.
31. Martinez FJ, Foster G, Curtis JL, et al. Predictors of mortality in patients with emphysema and severe airflow obstruction. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:1326.
32. Gunen H, Hacievliyagil SS, Kosar F, et al. Factors affecting survival of hospitalised patients with COPD. Eur Respir J 2005; 26:234.
33. Patil SP, Krishnan JA, Lechtzin N, Diette GB. In-hospital mortality following acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med 2003; 163:1180.
34. Connors AF Jr, Dawson NV, Thomas C, et al. Outcomes following acute exacerbation of severe chronic obstructive lung disease. The SUPPORT investigators (Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments). Am J Respir Crit Care Med 1996; 154:959.
35. Costello R, Deegan P, Fitzpatrick M, McNicholas WT. Reversible hypercapnia in chronic obstructive pulmonary disease: a distinct pattern of respiratory failure with a favorable prognosis. Am J Med 1997; 102:239.
36. Martin TR, Lewis SW, Albert RK. The prognosis of patients with chronic obstructive pulmonary disease after hospitalization for acute respiratory failure. Chest 1982; 82:310.
37. Hudson LD. Survival data in patients with acute and chronic lung disease requiring mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 1989;140 S19.
38. Seneff MG, Wagner DP, Wagner RP, et al. Hospital and 1-year survival of patients admitted to intensive care units with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. JAMA 1995; 274:1852.
39. Breen D, Churches T, Hawker F, Torzillo PJ. Acute respiratory failure secondary to chronic obstructive pulmonary disease treated in the intensive care unit: a long term follow up study. Thorax 2002; 57:29.
40. Ahmadi-Abhari S, Kaptoge S, Luben RN, et al. Longitudinal association of C-reactive protein and lung function over 13 years: The EPIC-Norfolk study. Am J Epidemiol 2014; 179:48.
41. De Torres JP, Pinto-Plata V, Casanova C, et al. C-reactive protein levels and survival in patients with moderate to very severe COPD. Chest 2008; 133:1336.
42. Stolz D, Christ-Crain M, Morgenthaler NG, et al. Copeptin, C-reactive protein, and procalcitonin as prognostic biomarkers in acute exacerbation of COPD. Chest 2007; 131:1058.
43. Sin DD, Man SF. Chronic obstructive pulmonary disease as a risk factor for cardiovascular morbidity and mortality. Proc Am Thorac Soc 2005; 2:8.
44. Barr RG, Bluemke DA, Ahmed FS, et al. Percent emphysema, airflow obstruction, and impaired left ventricular filling. N Engl J Med 2010; 362:217.
45. Watz H, Waschki B, Meyer T, et al. Decreasing cardiac chamber sizes and associated heart dysfunction in COPD: role of hyperinflation. Chest 2010; 138:32.
46. Williams MC, Murchison JT, Edwards LD, et al. Coronary artery calcification is increased in patients with COPD and associated with increased morbidity and mortality. Thorax 2014; 69:718.
47. Portegies ML, Lahousse L, Joos GF, et al. Chronic Obstructive Pulmonary Disease and the Risk of Stroke. The Rotterdam Study. Am J Respir Crit Care Med 2016; 193:251.
48. Takagi H, Umemoto T, ALICE (All-Literature Investigation of Cardiovascular Evidence) Group. A Meta-Analysis of the Association of Chronic Obstructive Pulmonary Disease with Abdominal Aortic Aneurysm Presence. Ann Vasc Surg 2016; 34:84.
49. Rothnie KJ, Connell O, Müllerová H, et al. Myocardial Infarction and Ischemic Stroke after Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Ann Am Thorac Soc 2018; 15:935.
50. Feary JR, Rodrigues LC, Smith CJ, et al. Prevalence of major comorbidities in subjects with COPD and incidence of myocardial infarction and stroke: a comprehensive analysis using data from primary care. Thorax 2010; 65:956.
51. Meteran H, Backer V, Kyvik KO, et al. Comorbidity between chronic obstructive pulmonary disease and type 2 diabetes: A nation-wide cohort twin study. Respir Med 2015; 109:1026.
52. Incalzi RA, Corsonello A, Pedone C, et al. Chronic renal failure: a neglected comorbidity of COPD. Chest 2010; 137:831.
53. Ferguson GT, Calverley PMA, Anderson JA, et al. Prevalence and progression of osteoporosis in patients with COPD: results from the TOwards a Revolution in COPD Health study. Chest 2009; 136:1456.
54. Bon J, Fuhrman CR, Weissfeld JL, et al. Radiographic emphysema predicts low bone mineral density in a tobacco-exposed cohort. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183:885.
55. Light RW, Merrill EJ, Despars JA, et al. Prevalence of depression and anxiety in patients with COPD. Relationship to functional capacity. Chest 1985; 87:35.
56. Omachi TA, Katz PP, Yelin EH, et al. Depression and health-related quality of life in chronic obstructive, pulmonary disease. Am J Med 2009; 122:778e9.
57. Schneider C, Jick SS, Bothner U, Meier CR. COPD and the risk of depression. Chest 2010; 137:341.
58. Katz PP, Julian LJ, Omachi TA, et al. The impact of disability on depression among individuals with COPD. Chest 2010; 137:838.
59. Kim KU, Park HK, Jung HY, et al. Association of depression with disease severity in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Lung 2014; 192:243.
60. Hanania NA, Müllerova H, Locantore NW, et al. Determinants of depression in the ECLIPSE chronic obstructive pulmonary disease cohort. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183:604.
61. Arimura Y, Yamazaki S, Yanagi S, et al. Clinical usefulness of the two-question assessment tool for depressive symptoms in Japanese patients with chronic obstructive pulmonary disease. Lung 2013; 191:101.
62. Julian LJ, Gregorich SE, Earnest G, et al. Screening for depression in chronic obstructive pulmonary disease. COPD 2009; 6:452.
63. Montserrat-Capdevila J, Godoy P, Marsal JR, et al. Overview of the Impact of Depression and Anxiety in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Lung 2017; 195:77.
64. Hung WW, Wisnivesky JP, Siu AL, Ross JS. Cognitive decline among patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180:134.
65. Singh B, Parsaik AK, Mielke MM, et al. Chronic obstructive pulmonary disease and association with mild cognitive impairment: the Mayo Clinic Study of Aging. Mayo Clin Proc 2013; 88:1222.
66. Singh B, Mielke MM, Parsaik AK, et al. A prospective study of chronic obstructive pulmonary disease and the risk for mild cognitive impairment. JAMA Neurol 2014; 71:581.
67. Martinez CH, Richardson CR, Han MK, Cigolle CT. Chronic obstructive pulmonary disease, cognitive impairment , and development of disability: the health and retirement study. Ann Am Thorac Soc. 2014;11(9):1362-70.

GRÁFICO 1

Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier para pacientes no hipercápnicos (tipo 1), hipercápnicos reversibles (tipo 2.1) y pacientes hipercápnicos crónicos (tipo 2.2). La supervivencia entre los pacientes de tipo 2.2 fue significativamente peor (p <0,05) (con la prueba de Cox-Mantel) que los otros dos grupos. Los porcentajes se refieren a la proporción de pacientes que sobrevivieron 5 años. Redibujado de Costello, R. Deegan, P Fitzpatrick, M. McNicholas, WT. Am J Med 1997; 103: 239. [35]