Manejo de la multimorbilidad en la EPOC

Introducción

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una patología frecuente, prevenible y tratable, que suele ser progresiva y se caracteriza por una limitación crónica al flujo aéreo poco o no reversible y asociada a una reacción anómala a partículas nocivas o gases, principalmente al humo del tabaco.

En los últimos años se le ha dado una especial importancia a las patologías asociadas a la EPOC. La guía GOLD del 20111 comenzó hablando de la existencia de comorbilidades que influyen en la gravedad de la enfermedad, y en nuestro país, la guía GesEPOC2 en 2012 también introdujo el concepto de comorbilidades en la valoración de los pacientes que padecen esta enfermedad.

Sabemos que hay determinadas enfermedades y factores somáticos y sociales que se presentan con mayor frecuencia en pacientes con EPOC que en la población general, incluso realizando ajustes por edad y sexo, los cuales influyen en su presentación y curso clínico. Esto es lo que se conoce como multimorbilidad de la EPOC, la cual supone un reto desde un punto sanitario, económico y social, por la dificultad que supone la atención integral del paciente pluripatológico.

Epidemiología

La prevalencia de la EPOC se estima en 10,2 % en la población española con edad comprendida entre los 40-80 años3. Es la tercera causa de muerte en el mundo, detrás de la cardiopatía isquémica (CI) y el accidente cerebrovascular (ACV)4, aunque la mortalidad por EPOC en nuestro país muestra una tendencia a la disminución durante la última década5.

La frecuencia en que se presentan diferentes patologías en los pacientes con EPOC varía en función de la metodología de los estudios y su ámbito geográfico.

En el estudio de San Román y colaboradores sobre la epidemiología de la EPOC en España se observaron las comorbilidades que se muestran en la tabla 16. En primer lugar destaca la hipertensión arterial (HTA), seguida en segunda posición de la diabetes mellitus y el grupo de enfermedades cardiacas (arritmias, insuficiencia cardiaca y cardiopatía isquémica).

En otro trabajo realizado con pacientes ambulatorios con enfermedad avanzada sometidos a rehabilitación pulmonar se observaron de manera prospectiva las siguientes comorbilidades: HTA (28 %), enfermedad cardiaca (27 %), cáncer (20 %), enfermedad péptica (22 %), enfermedad psiquiátrica (17 %), insuficiencia cardiaca (10 %) y artritis (8 %)7.

Tabla 1.- Comorbilidades observadas en un estudio de altas hospitalarias de pacientes con EPOC6

José Luis Izquierdo et al., en su artículo sobre las características de los pacientes con EPOC tratados en Neumología en España, encuentran que el 63 % de los pacientes presentaban antecedentes médicos y/o patologías concomitantes actuales. La enfermedad concomitante activa más prevalente fue la HTA (40 %), seguida de las dislipemias, enfermedades cardiacas, reflujo gastroesofágico, depresión, ansiedad, síndrome de apnea del sueño e insuficiencia respiratoria crónica. Todas estas comorbilidades asociadas a la EPOC pueden participar directamente en modular la expresión clínica del paciente. Cabe destacar la elevada coexistencia de trastornos cardiacos, con una mayor prevalencia en los grupos más graves de GOLD (p <0,001) y los fenotipos agudizadores de GesEPOC (p <0,001)8.

En la siguiente tabla resumimos los datos epidemiológicos referentes a la prevalencia y mortalidad de las principales comorbilidades que afectan a los pacientes con EPOC comparadas con la población general.

Tabla 2.- Principales comorbilidades en la EPOC2,9

Valoración del impacto de la comorbilidad en la EPOC

La valoración de la comorbilidad acompañante en un paciente con EPOC es necesaria por las implicaciones que tiene en su evolución clínica y mortalidad de la enfermedad.

El índice de Charlson permite cuantificar la morbilidad de un modo objetivo y así poder establecer comparaciones entre diferentes estudios10,11. La creación del índice de Charlson en un principio se basó en un estudio prospectivo de 559 pacientes que correlacionaba la mortalidad a un año con la comorbilidad. Dependiendo de la causa de mortalidad se dio una puntuación a cada enfermedad crónica presente y se ajustó por la edad. Al sumar las puntuaciones, el resultado era un índice que tenía una correlación con la mortalidad (tabla 3). No obstante, no contempla patologías frecuentes en la EPOC como anemia, miopatía e índice de masa corporal disminuido.

Tabla 3.- Índice de Charlson

En 2012, un grupo de trabajo propone un índice que considera la comorbilidad asociada a la EPOC en relación con la supervivencia de los pacientes y que denomina índice COTE (Comorbidity Test)12. Su valoración se obtiene sumando la puntuación asignada a las enfermedades que presente el paciente; si es mayor o igual a 4, se asocia con un aumento de 2,3 veces el riesgo de muerte. En la siguiente tabla se muestran las patologías y el peso de las mismas12.

Tabla 4. Índice COTE

Almagro y colaboradores publicaron en 2014 el índice CODEX, un nuevo índice que calcula la probabilidad de fallecimiento y de reingreso a los 3 y 12 meses de alta hospitalaria tras una exacerbación. Para su desarrollo se utilizó una cohorte de pacientes hospitalizados por exacerbación de EPOC en 70 servicios de medicina interna españoles13. Las variables utilizadas en el cálculo del índice CODEX son: la comorbilidad valorada por el índice de Charlson, la obstrucción al flujo aéreo (FEV1%, flujo espirado forzado en el primer segundo), el grado de disnea según la escala mMRC (Escala de disnea modificada del Medical Research Council) y el número de exacerbaciones en el año previo que necesitaron hospitalización o visita al servicio de urgencias, como se muestra en la tabla número 5.

Tabla 5. Índice CODEX

Con el resultado obtenido podemos valorar la gravedad de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica que padece el paciente, lo cual nos ayuda a tomar decisiones en cuanto a la intensidad de las medidas terapéuticas.

Consideraciones de tratamiento para la EPOC y las comorbilidades más frecuentes

Los pacientes con EPOC suelen tener asociado con mayor frecuencia que la población general una o más enfermedades crónicas que hacen valorar la posibilidad de interacciones y reacciones adversas medicamentosas.

En la insuficiencia cardiaca y cardiopatía isquémica, los betabloqueantes cardioselectivos (bisoprolol, metoprolol, nebivolol, atenolol) pueden ser empleados cuando estén indicados, mientras los no cardioselectivos (carteolol, carvedilol, labetalol, propranolol, sotalol, timolol) están contraindicados, incluso aquellos usados en colirios para el glaucoma.

La hipertensión arterial, comorbilidad más frecuente, sigue el mismo manejo que la población general, pero teniendo en cuenta la aclaración referida a los betabloqueantes no cardioselectivos.

La arritmia más frecuente en la EPOC es la fibrilación auricular. Para el control de la frecuencia podemos usar diltiazem, verapamilo y betabloqueantes cardioselectivos, y por otro lado, deben evitarse los betabloqueantes no cardioselectivos y los antiarrítmicos propafenona y adenosina.

En cuanto a los fármacos psicotrópicos siempre tener en cuenta el riesgo de deprimir el centro respiratorio con las benzodiazepinas de acción intermedia larga (bromazepam, diazepam, ketazolam, flurazepam, clorazepato de dipotasio). En caso de ser necesarias, valorar el uso de las de acción corta intermedia (alprazolam, lorazepam, lormetazepam, midazolam).

Otro grupo de fármacos que pueden tener la misma repercusión que las benzodiazepinas de acción prolongada son los analgésicos opioides. El tramadol se considera el de perfil más seguro. No obstante, podemos usar la morfina para el control de síntomas, principalmente la disnea, en los pacientes en fase terminal.

Por último, los suplementos de calcio con o sin vitamina D, así como los bifosfonatos, pueden estar indicados en el caso de uso de corticoides orales de forma prolongada, dada la mayor prevalencia de osteoporosis en estos pacientes.

Conclusiones

En el paciente con EPOC, la multimorbilidad es un hecho que debemos contemplar dado que presenta una prevalencia mayor que la población general de determinadas patologías. Estas patologías deben ser descartadas (tabla 6), así como otros factores somáticos y sociales. Todo ello tiene una repercusión en la presentación, evolución y supervivencia de la enfermedad.

Contamos con herramientas como el índice CODEX que nos proporciona la probabilidad de reingreso y exacerbación a los 3 y 12 meses, y con ello podemos valorar la intensidad de las medidas terapéuticas según la etapa de la enfermedad en que se encuentre el paciente.

La atención de la EPOC supone un reto desde un punto de vista clínico, social y comunitario, ya que para obtener un resultado final positivo debe ser multidisciplinar.

Debemos valorar las posibles interacciones y reacciones adversas medicamentosas en el momento de realizar una nueva prescripción, y conciliar los tratamientos para garantizar la seguridad del paciente.

Tabla 6.- Comorbilidades que deben descartarse en la EPOC

Bibliografía

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management and prevention of Chronic Obstructive Lung Disease (revised 2011). www.goldcopd.com.

2. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)- Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2012; 48:2-58.

3. Miravitlles M, Soriano JV, García-Río F, Muñoz L et al. Prevalence of COPD in Spain: impact of undiagnosed COPD on quality of life and daily life activities. Thorax 2099; 64:863-8.

4. Lozano, R, Naghavi M, Foreman K, Lim S et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012; 380: 2095-128.

5. López-Campos JL, Ruiz-Ramos M, Soriano JB. Mortality trends in chronic obstructive pulmonary disease in Europe 1994-2010: a joint point regression analysis. Lancet Respir Med 2014; 2(1): 54-62.

6. San Román CM, Guijarro R, Gómez R, Montero L. Epidemiología hospitalaria de la EPOC en España. Rev Clin Esp. 2007; 207 (sup.1): 3-7.

7. Gerardi DA, Loett L, Benoti.Connors ML, Reardon JZ, ZuWallack RL. Variables related to increased mortality following out-patient pulmonary rehabilitation. Eur Respir J. 1996M 9:431-5.

8. Izquierdo JL, Miravitlles M, Esquinas C, Pérez M. Características de los pacientes con EPOC tratados en neumología en España según grupos GOLD y fenotipos clínicos GesEPOC. Arch Bronconemol. 2018; 54(11):559-567.

9. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation. The Task Force for the management of atrial fibrillation of the Euorpean Society of Cardiology (ESC). Eur Heart. 2010;31: 2369-429.

10. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie Cr. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: Development and validation. J Chronic dis. 1987; 40(5):373-83.

11. Charlson ME, Szatrowski TP, Pterson J, Gold P. Validation of a combined comorbidity index. J. Clin Epidemiol. 1994; 47(11):1245-51.

12. Divo M, Cote C, De Torres JP et al. Comorbidities and risk of mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Cirt Care Med. 2012;186 (2):155-61.

13. Almagro P, Soriano JV et al; The Working Group on COPD, Spanish Society of Internal Medicine. Short and medium-term prognosis inpatients hospitalized for COPD exacerbation: the CODEX index. Chest. 2014; 145(5):972-80.