Manejo de la multimorbilidad en la EPOC

Introducción

En los últimos años estamos asistiendo a un cambio en el panorama sanitario debido al aumento de pacientes con múltiples patologías simultáneamente. Se entiende por multimorbilidad la coexistencia de dos o más enfermedades en el mismo paciente. Al producirse en el mismo individuo, estas enfermedades interactúan entre sí dificultando su diagnóstico, su manejo y su pronóstico.

En ocasiones, las enfermedades crónicas tienden a asociarse en grupos.

En el caso de la EPOC el más reconocido es el «patrón cardiorrespiratorio», formado por una combinación de factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, diabetes, dislipemia), cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca y EPOC. Este patrón conlleva un elevado riesgo de mortalidad1
La EPOC empeora el pronóstico de otras enfermedades; de hecho, las principales causas de mortalidad en la EPOC leve-moderada son la cardiopatía isquémica y el cáncer más que la propia EPOC2

Los motivos para la alta prevalencia de multimorbilidad en la EPOC son múltiples, e incluyen el envejecimiento, el tabaquismo, la inflamación sistémica y factores genéticos.

En la EPOC grave, la media de comorbilidades es de cuatro. El listado de estas es amplio y las más frecuentes son la hipertensión, la diabetes, las enfermedades cardiovasculares, el cáncer y las infecciones3

La presencia de multimorbilidad empeora el pronóstico de la EPOC y, aunque algunas ya se hallan presentes en el momento del diagnóstico, su prevalencia y gravedad aumentan con la evolución de la EPOC hasta ser lo habitual en pacientes con enfermedad avanzada e ingresos por exacerbaciones, en los que además se asocia un mayor riesgo de reingresos y de mortalidad4

Recientemente, se ha propuesto un nuevo índice pronóstico llamado CODEX que incluye la comorbilidad medida con el índice Charlson. Este índice tiene mejor capacidad pronóstica que el resto de índices utilizados habitualmente en la EPOC, en relación con la mortalidad y los reingresos a tres meses y a un año tras el alta hospitalaria por una agudización de la EPOC5

También se ha estudiado su utilidad pronóstica en cuanto a mortalidad y a hospitalizaciones en pacientes ambulatorios. El índice CODEX se relacionó significativamente con la mortalidad, mientras que para la predicción de ingresos hospitalarios, tanto CODEX como BODEX fueron igual de útiles6

Cardiopatía isquémica

El riesgo de presentar cardiopatía isquémica es entre 2 y 5 veces superior al de los pacientes sin EPOC. Además, tras una exacerbación, el riesgo de tener un evento isquémico se duplica. La troponina es un marcador pronóstico independiente de si el paciente tiene una cardiopatía isquémica e independiente de la estabilidad de la EPOC.7 En lo referente al diagnóstico hay que considerar las posibles dificultades en la realización de ergometría en estos pacientes y la posibilidad de causar broncoconstricción (adenosina y dipiridamol) en las pruebas de estrés8

El tratamiento se ve interferido por la presencia de EPOC incidiendo en el uso seguro de los betabloqueantes cardioselectivos9

Insuficiencia cardíaca

El riesgo de sufrir insuficiencia cardíaca en pacientes con EPOC es 4,5 veces superior.10 Para diferenciar si la disnea es de origen cardíaco o pulmonar la determinación de BNP o proBNP puede ser de utilidad11. Respecto del tratamiento se debe considerar: (a) no hay evidencia para contraindicar el uso de β2-adrenérgicos12; (b) las metilxantinas (riesgo de arritmias y de insuficiencia cardíaca) y los corticoides (riesgo de retención hidrosalina) deben utilizarse con precaución12. Como se ha comentado en el apartado de cardiopatía isquémica, el uso de betabloqueantes cardioselectivos es seguro.

Arritmias

(Véase el capítulo de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica y Arritmias cardíacas.)

Hipertensión pulmonar

Se debe sospechar en caso de disnea, desaturación en el test de la marcha, signos de insuficiencia cardíaca derecha y aumento de péptidos natriuréticos. La ecocardiografía es la técnica de elección para una valoración inicial14 La oxigenoterapia limita la progresión de la hipertensión pulmonar15

Enfermedad cerebrovascular

Su riesgo está aumentado respecto de la población general. Al igual que en otras patologías vasculares, el fenómeno inflamatorio asociado a la EPOC estaría implicado en su fisiopatología. Los simpaticomiméticos y los anticolinérgicos deben utilizarse con precaución porque pueden aumentar el riesgo de ictus16
Enfermedad tromboembólica

Debería sospecharse en caso de exacerbación de la EPOC sin causa desencadenante clara, en caso de síncope, dolor torácico o reducción anormal de la pCO2. Su presencia aumenta la mortalidad un 30 % al año17

Insuficiencia renal

La insuficiencia renal es más prevalente en pacientes con EPOC (hasta un 43 %)18. Su presencia requiere un ajuste de aquellos fármacos que lo precisen en función del aclaramiento de creatinina que tenga el paciente.

Anemia

Es una comorbilidad asociada a la EPOC con más frecuencia que la policitemia. Tiene un origen inflamatorio (aunque se puede asociar a otros tipos de anemias, especialmente carenciales)19. Tiene un impacto negativo en el pronóstico e interfiere en la rehabilitación del paciente. El tratamiento con transfusión mejora los parámetros fisiopatológicos y clínicos20
Infecciones

La mayor incidencia de infecciones tiene un origen multifactorial (edad, tabaco, polución, relacionados con la propia EPOC y fármacos)21 Las reagudizaciones que se acompañan de neumonía tienen un peor pronóstico22. Los fenómenos inflamatorios y el tabaco son los factores principalmente implicados en la fisiopatología23
Alteraciones endocrinometabólicas

(Véase el capítulo de EPOC y sistema endocrino.)

Alteraciones mentales

También son más prevalentes en pacientes con EPOC. Puede darse depresión, ansiedad y deterioro cognitivo, los cuales son factores que pueden influir tanto en la evolución de la propia enfermedad como en la adherencia a los tratamientos. En su manejo se debe considerar el posible efecto depresor respiratorio de algunos fármacos24,25

Cáncer de pulmón

La incidencia anual de cáncer es cuatro veces mayor en pacientes con EPOC26. Su pronóstico también es peor en este grupo de pacientes. La función pulmonar va a condicionar el tratamiento local o regional (cirugía, radioterapia y radiofrecuencia)27

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