Oxigenoterapia crónica domiciliaria

La oxigenoterapia consiste en la administración por vía inhalatoria de oxígeno a concentraciones mayores de las que se encuentra en el aire ambiente.

Este tratamiento se puede utilizar de forma aguda o crónica en situaciones clínicas variadas. El objetivo de este artículo es revisar el uso de la oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD) en el paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Conceptos y consecuencias de la hipoxemia

Definimos hipoxemia como la disminución de la presión parcial de oxígeno en la sangre arterial (PaO2) por debajo de los límites normales para la edad del paciente. En la práctica clínica se dice que existe hipoxemia arterial cuando la PaO2 es inferior a 80 mmHg, respirando aire ambiente y a nivel del mar. La hipoxia se define como la disminución del aporte de oxígeno a las células. Finalmente, hablamos de insuficiencia respiratoria cuando la PaO2 se encuentra por debajo de 60 mmHg.1

Las consecuencias de la hipoxemia dependen de la velocidad de instauración de esta. En el caso de la EPOC esta es lenta y progresiva, lo que permite la puesta en funcionamiento de distintos mecanismos de compensación. A nivel cardiaco se produce un aumento del gasto cardiaco por vasodilatación de los tejidos hipóxicos y mayor excitabilidad del sistema conductor, con la aparición de arritmias, sobre todo en los periodos de desaturación nocturna. Lo contrario ocurre en el sistema arterial pulmonar, donde la vasoconstricción intenta compensar el desequilibrio ventilación/perfusión característico de la EPOC. Algo que al principio es funcional y reversible se convierte en estructural por cambios anatómicos, e irreversible, lo que lleva al desarrollo de hipertensión arterial pulmonar y posteriormente cor pulmonale crónico. Por último, la hipoxia induce aumento de secreción de eritropoyetina a nivel renal con el consiguiente desarrollo de poliglobulia.2

Beneficios de la oxigenoterapia continua domiciliaria

No todos los pacientes con EPOC se van a beneficiar de la oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD) en términos de supervivencia, por lo que debemos distinguir varios grupos.

Paciente con EPOC e hipoxemia severa en reposo. En la década de los 80 se llevaron a cabo dos ensayos aleatorizados que demostraron mejoría de la supervivencia de estos pacientes con OCD. El ensayo del Medical Research Council (MRC) se realizó en pacientes con EPOC con una PaO2 entre 49 y 52 mmHg que fueron tratados con OCD durante 15 horas incluyendo la noche, y presentaron una mejoría de la supervivencia con respecto al grupo control que no recibía oxigeno.3 El Nocturnal Oxygen Therapy Trial (NOTT) se llevó a cabo con pacientes con EPOC con una PaO2 menor de 56 mmHg o menor de 60 mmHg con insuficiencia cardiaca derecha o poliglobulia. En este ensayo los pacientes con OCD de 18 horas de duración tenían mayor supervivencia que aquellos que solo la recibían por la noche durante 12 horas.4 Estos dos estudios siguen siendo la base del uso de la OCD en la EPOC y sus indicaciones.

Paciente con EPOC e hipoxemia moderada en reposo. Son pocos los estudios realizados en pacientes con una PaO2 > 56 mmHg sin datos de repercusión sistémica y ninguno ha demostrado mejoría de la supervivencia con OCD.5,6

Pacientes con EPOC y desaturaciones durante el sueño. En este caso estamos hablando de pacientes sin insuficiencia respiratoria durante el día. En dos estudios realizados en estos pacientes la OCD no mostro disminución de la mortalidad ni mejoría de la morbilidad.7,8

Pacientes con EPOC e hipoxemia durante el ejercicio. Disponemos de una revisión Cochrane de 2014 que incluye 4 ensayos cínicos de pacientes con EPOC a los que se les instaura oxigenoterapia durante el ejercicio o aire ambiente. Se demuestra una mejoría en la percepción de disnea con el primer tratamiento, pero no hubo cambios significativos en la tolerancia al ejercicio ni en la supervivencia.9

Indicaciones de la oxigenoterapia domiciliaria

Por todo lo expuesto previamente las indicaciones de OCD (<15/horas/día) son:

– Pacientes con EPOC con PaO2 ≤ 55 mmHg en reposo

– Pacientes con EPOC con PaO2 entre 56-59 mmHg en reposo con evidencia de daño orgánico por la hipoxia (insuficiencia cardiaca derecha, hipertensión pulmonar o policitemia)

No se recomienda en pacientes con EPOC e hipoxemia moderada (PaO2 ≥ 60 mmHg) y el flujo de oxigeno debe ser el suficiente para mantener una PaO> 60 mmHg o una saturación de O> 90 %.10

En los pacientes que presentan desaturaciones nocturnas o durante el ejercicio la oxigenoterapia ya no sería continua sino intermitente y las evidencias sobre su utilidad terapéutica son más débiles que en el caso de la OCD. En estos casos habría que individualizar la indicación y valorar la presencia de daño orgánico por la hipoxia en el caso de las desaturaciones nocturnas, y la mejoría de la disnea y la tolerancia al ejercicio en el segundo caso.11

Fuentes de oxígeno

Sistemas estáticos

– Bombonas de gas comprimido: de escasa utilización en la actualidad para OCD.

– Concentrador de oxigeno: aparatos que se conectan a la red eléctrica y que son capaces de generar un flujo de oxigeno de 3-4 l/min. Es el sistema más adecuado para los pacientes con escasa movilidad. En caso de que el paciente realice salidas ocasionales fuera del domicilio se le puede facilitar una botella de oxígeno gaseoso que el mismo concentrador puede recargar.

– Oxígeno líquido: se trata de un contenedor con oxígeno en estado líquido almacenado a -180 °C. Tiene las ventajas que puede dar flujos altos de oxigeno (>3 l/min) y que permite recargar botellas de oxígeno líquido portátiles, por lo que estaría indicado para pacientes con buena movilidad. Como inconveniente su coste es alto.

Sistemas portátiles

– Mochila portátil con oxígeno líquido: su autonomía depende del flujo empleado.

– Concentradores de oxigeno portátiles: tienen la ventaja de su tamaño y de que se pueden conectar al encendedor de un vehículo o a cualquier punto de la red eléctrica, por lo que está indicado en pacientes que pasen mucho tiempo fuera de casa. En los viajes de avión es el único sistema aceptado.10,11

La administración de oxígeno con los sistemas portátiles puede realizarse con sistemas de flujo continuo (gafas nasales, mascarilla tipo Venturi) o con tecnología de conservación de oxígeno. Esta consiste en válvulas a demanda que únicamente dan oxígeno en la fase inspiratoria de la respiración. La eficacia de estos dispositivos depende de distintas variables, lo que hace que deban ser evaluados individualmente para asegurar que mantienen una correcta saturación en cada paciente en particular. No son recomendables durante el sueño.11

Tiempo de tratamiento

La oxigenoterapia solo corrige la hipoxemia mientras se está administrando. Los estudios del MRC y NOTT3,4 demuestran que la mejoría de la supervivencia aparece a partir de las 15 horas de uso, y que es máxima si esta cubre las 24 horas. Por lo tanto, el mínimo uso debe ser de 16 horas incluyendo el descanso nocturno, y con los sistemas portátiles deberíamos intentar acercarnos lo más posible a las 24 horas.11

Controles de la oxigenoterapia continua domiciliaria

Se recomienda realizar un control al cabo de uno o dos meses de iniciar la OCD para evaluar el beneficio, el cumplimiento y confirmar los criterios de la indicación de OCD. Esto último es especialmente importante si la indicación se ha hecho al alta de una agudización de la EPOC. En un trabajo publicado en 2002, se reevaluaron las indicaciones de la OCD en 283 pacientes a los 90 días de haber sido dados el alta con una primera prescripción. Un tercio de estos pacientes ya no cumplían criterios para OCD.12

Una vez comprobada la idoneidad del tratamiento, los controles se pueden hacer cada 6-12 meses.

Bibliografía

1.- Soler N, Rodriguez-Roisin R. Insuficiencia respiratoria aguda y crónica. En: Casan P, García F, Gea J, editores. Fisiología y biología respiratorias. Majadahonda, Madrid: Ergon;2007. p.97-112.

2.- Arnedillo A, García C, García JD. Valoración del paciente con insuficiencia
respiratoria aguda y crónica. En: Soto JG. Manual de diagnóstico y terapéutica en Neumología. Ergón, Neumosur 2010; p. 225-32.

3.- Report of the Medical Research Council Working Party. Long-term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis and emphysema. Lancet. 1981; 1:681-5.

4.- Nocturnal Oxygen Therapy Trial group. Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive lung disease. Ann Intern Med. 1980;93:391-8.

5.- Gorecka D, Gorzelak K, Sliwinski P, Tobiasz M,Zielinski J. Effect of long-term oxygen therapy on survival in patients with chronic obstructive pulmonary disease with moderate hypoxaemia. Torax. 1997; 52: 674-9.

6.- Haidl P, Clement C, Wiese C, Dellweg D, Kohler D. Long-term oxygen therapy stops the natural decline of endurance in COPD patients with reversible hipercapnia. Respiration. 2004;71: 342-7.

7.- Fletcher EC, Luckett RA, Goodnight-White S,Miller CC, Qian W, Costarangos-Galarza C.A double-blind trial of nocturnal supplemental oxygen for sleep desaturation in patients with chronic obstructive pulmonary disease and a daytime PaO2 above 60 mm Hg. Am Rev RespirDis. 1992; 145: 1070-6.

8.- Chaouat A, Weitzenblum E, Kessler R, Charpentier C, Enrhart M, Schott R, et al. A randomized trial of nocturnal oxygen therapy in chronic obstructive pulmonary disease patients.Eur Respir J. 1999; 14: 1002-8.

9.-. Ameer F, Carson KV, Usmani ZA, Smith BJ. Ambulatory oxygen for people with chronic obstructive pulmonary disease who are not hypoxaemic at rest. Cochrane Database Syst Rev.2014; (6): CD000238.

10.- Ortega Ruiz F, Díaz Lobato S, Gáldiz Iturri JB,García Río F, Guell Rous R, Morante Vélez F, et al. Oxigenoterapia continua domiciliaria. Arch Bronconeumol. 2014; 50: 185-200.

11.- De Lucas Ramos P, Cejudo Ramos P. Tratamiento no farmacológico en la EPOC. En: Casanova C, coordinador. Clínicas Respiratorias SEPAR. EPOC. Editorial Respira 2016; p 103-121.

12.- Chaney JC, Jones K, Grathwohl K, Olivier KN. Implementation of an oxygen therapy clinic to manage users of long-term oxygen therapy. Chest 2002;122:1661–1667.