Oxigenoterapia en la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)

Oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD)

Muchos pacientes con EPOC grave (especialmente aquellos en estadio GOLD IV) padecen hipoxemia crónica. El tratamiento suplementario con oxígeno puede aliviar la vasoconstricción pulmonar crónica y revertir la hipoxemia tisular. La OCD ha demostrado mejorar la calidad de vida y el número de hospitalizaciones de pacientes con EPOC y fallo respiratorio hipoxémico crónico1-4 así como la supervivencia5-6, especialmente cuando se usa por encima de 16 h/día, y algunos estudios apuntan mejores resultados con el concentrador de oxígeno fijo como el dispositivo para su aplicación7.

Beneficio de la OCD en la supervivencia en el Medical Research Council Trial

La distribución de las indicaciones dentro de la oxigenoterapia nos muestra que en España la EPOC representa más del 65 % del total de tratamientos de OCD, con más de 125.000 enfermos en tratamiento21. La mejoría de la PaO2 arterial mantiene el suministro de oxígeno corporal y permite que el gasto cardíaco y el trabajo del ventrículo izquierdo disminuyan, siendo probablemente una de las razones por las que la OCD mejora la supervivencia de pacientes con EPOC9.

En pacientes con EPOC sin fallo respiratorio hipoxémico crónico, esto es, con una presión parcial de oxígeno en sangre arterial (PaO2) en reposo > 60 mmHg, la OCD mejora la disnea y la distancia recorrida en el test de la marcha de los 6 minutos8.

INDICACIONES10

Oxigenoterapia continua (>16 h): indicada para mejorar la supervivencia y la calidad de vida. Debe prescribirse en pacientes clínicamente estables, tras abandonar el tabaco y con tratamiento médico optimizado, que además cumplan alguno de los siguientes criterios:

                   – PaO2 < 55 mmHg o saturación de oxígeno por pulsioximetría (SpO2 ≤ 88 %).

        – PaO2 ≤ 59 mmHg o SpO2 ≤ 89 % con evidencia de daño orgánico por hipoxia, incluyendo cor pulmonale, síndrome de insuficiencia cardíaca derecha o poliglobulia (hematocrito > 55 %).

Oxigenoterapia nocturna: indicada en pacientes con demostración de desaturación nocturna (PaO2 < 55 mmHg, SpO2 ≤ 88 % o si ocurre un descenso de la PaO2 > 10 mmHg y/o de la SpO2 > 5 %) durante un mínimo del 30 % del registro, con síntomas de hipoxia nocturna como cefalea matutina, sueño poco reparador, confusión, etc. Un 30 % de los pacientes con EPOC con PaO2 diurna > 60 mmHg sufren periodos de hipoxemia nocturna12. La hipoventilación durante el sueño REM se ha relacionado con arritmias cardíacas, hipertensión pulmonar, disminución en la calidad de sueño y muerte súbita nocturna13,14. Sin embargo, los beneficios en esta indicación no están tan claros.

Oxigenoterapia durante el ejercicio: indicada para mejorar la calidad de vida de pacientes que desaturan durante el ejercicio (SpO2 ≤ 88 % o PaO2 < 55 mmHg). Algunos estudios apuntan a que podría también estar justificado su uso en pacientes que no cumplen los criterios de hipoxemia pero sienten disnea, ya que podría aumentar el tiempo de ejercicio (individualizar)15,16.

Oxigenoterapia paliativa en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica o cáncer terminal y que presentan disnea pero sin hipoxemia: no ha mostrado beneficios de la sintomatología17 y, por tanto, se recomienda focalizar en la terapia farmacológica. Para el alivio sintomático el oxígeno es menos eficaz que los opiáceos [recomendación consistente, calidad de evidencia alta18].

Oxigenoterapia durante el transporte aéreo: la presión del aire ambiente dentro de la cabina disminuye, y lleva a una disminución de la presión parcial del oxígeno (PaO2), por lo que serán candidatos a oxigenoterapia durante el vuelo aquellos pacientes con SpO2 < 92 % a nivel del mar. Con SpO2 > 95% no necesitan oxigenoterapia durante el vuelo. Si la SpO2 se sitúa en el 92-95 % y el paciente presenta factores de riesgo debe ampliarse el estudio. Entre estos factores de riesgo se incluyen los episodios previos de disnea o dolor torácico durante el vuelo, la imposibilidad de caminar 50 metros sin disnea, la presencia de hipercapnia, la alteración funcional respiratoria moderada-grave con un FEV1 < 50 % o una reducción de la capacidad de difusión, enfermedades respiratorias restrictivas, enfermedades cerebrovasculares o cardiovasculares, agudización de EPOC que requiriera hospitalización en las seis semanas previas e hipertensión pulmonar18.

FLUJO DE OXÍGENO

-Durante el reposo: el umbral por encima del cual se logran los beneficios en supervivencia y calidad de vida no está definido, si bien teniendo en cuenta los rangos marcados en los diferentes estudios se considera aceptable una PaO2 de 60-65 mmHg o SpO2 90-92 % para lograr una corrección de la hipoxemia con bajo riesgo de toxicidad o aumento de la PCO2 en pacientes con hipercapnia crónica.

-Durante el ejercicio: para el paciente con hipoxemia leve en reposo o desaturación con los esfuerzos, se recomienda llegar a la hiperoxia mediante altos flujos durante el ejercicio buscando aumentar la tolerancia al mismo. En pacientes con hipoxemia moderada (test de los 6 minutos con SpO2 < 90 % durante > 10 segundos) esta modalidad no ha demostrado mejorías en mortalidad, reingresos, función pulmonar, calidad de vida ni distancia recorrida.

Dada la creciente disponibilidad y asequibilidad de pequeños pulsioxímetros portátiles (que deben calibrarse), se recomienda individualizar la intensidad del flujo hasta llegar a una SpO2 objetivo que variará en función del paciente y del tipo/intensidad del ejercicio.

-Durante el descanso nocturno: la recomendación del flujo en este caso no está totalmente establecida. Algunos estudios como el NOTT5 aumentaron el flujo durante la noche sistemáticamente 1 l/min respecto a lo administrado durante el día.

DISPOSITIVOS EN LA OCD18, 19

Se dividen en:

Fijos o estacionarios en domicilio: cilindros de alta presión y concentradores fijos.

– Concentradores de oxígeno fijos: extraen el oxígeno del aire ambiente separándolo del nitrógeno mediante filtros moleculares. Con bajos flujos (1-3 l/min) se alcanzan concentraciones de oxígeno del 93-96 %. Es un sistema económico. Sus inconvenientes son el ruido y que dependen de suministro eléctrico.

– Cilindros de alta presión: presentan varios inconvenientes como un uso complicado para pacientes mayores y riesgos asociados al tamaño (muy voluminosos) y a la alta presión. Precisan recambios frecuentes en función del flujo prescrito y del tamaño del cilindro.

Portátiles o transportables: concentradores portátiles y oxígeno líquido de deambulación (mochila). Todos en este grupo implican precios más elevados.

– Concentradores portátiles: el suministro de oxígeno puede realizarse por pulsos (solo en inspiración) o en forma continua (inspiración y espiración). El flujo de oxígeno continuo puede llegar hasta 3 l/min. La batería se recarga en cualquier enchufe. A mayor demanda de flujo/bolus y/o mayor frecuencia respiratoria no son tan efectivos (la concentración de oxígeno varía 90 ± 3 %).

– Oxígeno líquido: nodrizas con capacidad de suministro de oxígeno para 5-7 días en función del consumo del paciente. El oxígeno líquido se transfiere a pequeños tanques o mochilas (4 kg) con autonomía de entre 4-8 h según el flujo que precise el paciente. Los principales inconvenientes son el riesgo de quemaduras (se almacena el oxígeno en estado líquido a -183 ºC), el peso de la mochila, los recambios frecuentes y su precio elevado (es la fuente más cara).

OXIGENOTERAPIA EN LAS AGUDIZACIONES

El impulso respiratorio por hipoxia interviene poco en los individuos con EPOC. Algunos estudios20 han demostrado que en los sujetos con hipercarbia aguda y crónica la administración de oxígeno suplementario no disminuyó la ventilación por minuto. En algunos pacientes, este tratamiento hace que aumente moderadamente la PCO2 arterial al modificar las relaciones de ventilación/perfusión pulmonares. Esta situación no debe constituir ningún obstáculo para que los médicos aporten el oxígeno necesario para corregir la hipoxemia.

No obstante, por este riesgo existente de aumento de la PCO2 (aunque habitualmente bien tolerado por retenedores crónicos de CO2) se debe evitar la suplementación excesiva, titulando hasta conseguir una SpO2 de 88-92 % o una PaO2 de aproximadamente 60-70 mmHg21. Mantenerse en estos límites ha demostrado una reducción de la mortalidad comparada con la oxigenoterapia a altos flujos sin titulación respecto a SpO222. A modo orientativo diremos que la mayoría de las agudizaciones se pueden manejar con flujos bajos como cánula nasal a 3 l/min o mascarilla tipo Venturi con una fracción inspirada de oxígeno (FiO2) del 30 %.

DISPOSITIVOS EN LA OXIGENOTERAPIA HOSPITALARIA

Para la oxigenoterapia hospitalaria existen numerosos dispositivos. Entre los más utilizados encontramos los siguientes11:

-Cánula nasal: administra tasas de flujo de hasta 6 l/min con una FiO2 asociada de aproximadamente el 40 %. Son las más cómodas en general y, especialmente, durante las comidas.

-Mascarilla tipo Venturi: permite administrar una FiO2 más precisa, pudiendo progresar desde un 24 a un 60 %. Siempre deben ser transparentes, adecuadas a la fisionomía del paciente y debe tenerse en cuenta el riesgo de broncoaspiración en pacientes con vómitos.

-Las mascarillas con reservorio bien ajustadas a la cara pueden suministrar hasta un 90 % de FiO2.

Bibliografía

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2. Eaton T, Lewis C, Young P. Long-term oxygen therapy improves health-related quality of life. Respir Med. 2004;98(4):285.

3. Stoller JK, Panos RJ, Krachman S. Long-term Oxygen Treatment Trial Research Group. Oxygen therapy for patients with COPD: current evidence and the long-term oxygen treatment trial. Chest. 2010;138(1):179.

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5. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group (NOTT). Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive lung disease: A clinical trial. Ann Intern Med. 1980. 93(3):91-398.

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8. Estudio sobre la eficiencia y los beneficios de las terapias respiratorias domiciliarias. PricewaterhouseCoopers. Federación Española de Empresas de Tecnología Sanitaria. FENIN. 2011.

9. Petty TL. Supportive therapy in COPD. Chest. 1998;113(4 Suppl):256S.

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14. McNicholas WT, Fitz gerald MX. Nocturnal deaths in patients with chronic bronchitis and emphysema. BMJ.1984;289:878.

15. Snider GL. Enhancement of exercise performance in COPD patients by hyperoxia: a call for research. Chest. 2002;122(5):1830

16. Somfay A, Porszasz J. Dose-response effect of oxygen on hyperinflation and exercise endurance in nonhypoxaemic COPD patients. Eur Respir J. 2001;18(1):77.

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19. Villaescusa C, Zafra M, Servera E. Sistemas de administración de oxígeno. En: Chiner E, Giner J. coordinadores. Sistemas de oxígenoterapia. Manuales SEPAR de Procedimientos. ed 2014. Barcelona: EditorialRespira. p. 29

20. Reilly J, Silverman E, Shapiro S. Neumopatía obstructiva crónica. En: Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª ed. México: McGraw-Hill. p. 1642.

21. Agustí A, Vogelmeier C, Decker R. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2017. http://goldcopd.org/gold-2017-global-strategy-diagnosis-management-prevention-copd/

22. Austin MA, Wills KE, Blizzard L. Effect of high flow oxygen on mortality in chronic obstructive pulmonary disease patients in prehospital setting: randomised controlled trial. BMJ. 2010;341:c5462. Epub 2010 Oct 18.