Predicción de mortalidad y reingresos en la EPOC

1.- INTRODUCCIÓN

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) constituye un problema de salud pública de enorme y creciente importancia por su alta prevalencia, elevada morbimortalidad y costes socioeconómicos1.

Se caracteriza por una obstrucción crónica al flujo aéreo íntimamente relacionada con el tabaco, y en su historia natural aparecen reagudizaciones que con la evolución de la enfermedad son más frecuentes y graves y que necesitan, en muchas ocasiones, hospitalización para su tratamiento. Uno de cada 4 varones y una de cada 6 mujeres mayores de 54 años desarrollarán a lo largo de su vida obstrucción al flujo aéreo, aunque se desconoce a cuántos se les diagnosticará EPOC, ya que se conoce bien que es una enfermedad infradiagnosticada.

Diversos estudios epidemiológicos españoles cifran la prevalencia entre un 9-10 % de la población adulta, y parece que su crecimiento se ha estabilizado. El diagnóstico en fase de obstrucción leve y moderada se asocia a mayor supervivencia y menores costes respecto a los pacientes que se diagnostican en fases de obstrucción más graves. De ahí la importancia de un diagnóstico precoz en estos enfermos2.

La prevalencia y el impacto que causa la EPOC en nuestro sistema sanitario es muy importante.

La EPOC es causante del 10 % de visitas a atención primaria, el 40 % de las consultas en un servicio de neumología, y supone el 7 % de las hospitalizaciones al año y el 35 % de las incapacidades temporales permanentes, por lo que el impacto sanitario, social y económico es muy elevado. Junto con los accidentes cerebrovasculares, es el proceso no quirúrgico cuya atención genera más costes3.

2.- MORTALIDAD EN PACIENTES CON EPOC

La EPOC es una de las enfermedades más prevalentes y con mayor morbimortalidad a nivel mundial. Clásicamente la valoración de su gravedad se ha basado en el FEV1 posbroncodilatador, estratificado en varios puntos de corte modificados por las diferentes sociedades científicas. Más recientemente se ha reconocido la importancia pronóstica de otras variables como la disnea y el historial de exacerbaciones, especialmente las graves. De este modo, la última normativa de la Global Obstructive Lung Disease (GOLD) combina estas 3 variables para clasificar la EPOC en 4 grupos de menor a mayor gravedad: A, B, C y D.

En España, en 2010 fallecieron 15.676 personas por enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores (incluyendo los 1012 fallecidos por asma) lo que supone el 4,1 % de todas las muertes4. Constituyen la cuarta causa de mortalidad, por detrás del cáncer, las enfermedades del corazón y las cerebrovasculares, con una tasa bruta anual de 34 por 100.000 habitantes (51,3 % para los varones y 17,2 % para las mujeres, quinta y séptima causas de muerte, respectivamente).

La EPOC representará en 2030 el 27 % de las muertes relacionadas con el tabaquismo en el mundo, y solo será superada por el cáncer, con un 33 %, y las enfermedades cardiovasculares (ECV), con un 29 %5. Conocer la causa de la muerte en un paciente con EPOC es importante porque nos puede ayudar a identificar dianas terapéuticas y pautas de actuación. En estos pacientes es difícil especificar la causa última de la muerte ya que presentan importante comorbilidad de procesos que se presentan de forma similar a la EPOC6.

Según diversos estudios que han evaluado las principales causas de fallecimiento en la EPOC, la insuficiencia respiratoria en el contexto de la exacerbación de la enfermedad es la causa principal en los casos graves, mientras que en los pacientes con EPOC leve-moderada las principales responsables de la mortalidad son las enfermedades asociadas, fundamentalmente el cáncer de pulmón y las enfermedades cardiovasculares7. Diversos estudios han intentado evaluar los factores pronósticos de mortalidad en la EPOC. Los resultados no han sido coincidentes ni en aquellos que han evaluado a pacientes con EPOC estable8 ni en los que han evaluado a pacientes tras un ingreso hospitalario por exacerbación9 o incluso tras un ingreso en una unidad de cuidados intensivos (UCI)10.

La mortalidad global, a los 4–7 años, en los pacientes con EPOC con una edad media de 65–70 años, oscila entre el 30–48 %. Es elevada y depende sobre todo de la gravedad de la enfermedad en el momento del diagnóstico. En un estudio realizado en nuestro país con pacientes con EPOC grave se objetivó que los principales factores de riesgo de mortalidad se relacionaban con la edad, la gravedad de la EPOC (estadio GOLD IV, cor pulmonale crónico) la estancia hospitalaria en el año previo y la necesidad de ingreso en unidades de críticos durante el seguimiento.

En esta cohorte se siguió a 203 pacientes con EPOC grave (volumen espiratorio forzado en el primer segundo <50 %) controlados en hospital de día de neumología en el plazo de 5 años. En este periodo de tiempo fallecieron 109 pacientes (53,7 %) y precisaron ingreso en unidades de críticos el 18,7 %11. Es de señalar la alta mortalidad de los pacientes con EPOC grave, siendo la exacerbación de la enfermedad de origen infeccioso la causa más frecuente (48,3 % de mortalidad en esta serie).

3.-REINGRESOS EN EL PACIENTE CON EPOC

La EPOC se asocia a una respuesta inflamatoria de los pulmones frente a agentes nocivos12 y es una enfermedad que suele cursar con frecuentes agudizaciones y reingresos. Las agudizaciones y reingresos de estos pacientes son factores independientes a la hora de predecir la mortalidad, de manera que la mortalidad aumenta a medida que aumenta la severidad y frecuencia de estas exacerbaciones13.

Esta inflamación no solo se produce a nivel local en el pulmón, sino que parecen existir manifestaciones sistémicas que juegan un papel importante en la patogenia de la enfermedad. La exacerbación es un hecho importante en el curso de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, puesto que, además de determinar un aumento de la mortalidad y un deterioro de la calidad de vida de los pacientes, dispara los costes económicos.

Los pacientes con EPOC, según los estudios, presentan un promedio de unas 2 agudizaciones anuales14. La agudización de la enfermedad de causa infecciosa es la principal causa de ingreso y reingreso en el paciente con EPOC. Conocer los factores asociados a la exacerbación y, sobre todo, aquellos que constituyen un factor de riesgo de gravedad resulta de gran trascendencia tanto para mejorar la supervivencia como para conseguir una mayor efectividad en el tratamiento de los pacientes. Por este motivo se han desarrollado índices multidimensionales para mejor clasificación y predicción de morbimortalidad.

 Celli et al.15 describieron el índice BODE que incluye: el IMC, el grado de obstrucción, medido con el FEV1, el grado de disnea con la escala de la Medical Research Council y la capacidad de ejercicio medida con la prueba de la marcha de 6 minutos (6-MWT). A partir de la puntuación obtenida, se puede predecir mejor el pronóstico de la enfermedad que cada uno de ellos por separado.

El BODE fue desarrollado en pacientes ambulatorios con EPOC y poca comorbilidad. Más recientemente se han desarrollado otros índices multicomponente que no precisan la realización del test de la marcha y que han demostrado su utilidad en diferentes poblaciones con EPOC, como el BODEX (sustituye el test de la marcha por la historia de exacerbaciones graves en el año previo)16.

Más recientemente, en 2014, se ha desarrollado el índice CODEX, que es una escala multicomponente diseñada y validada para predecir el riesgo de mortalidad y de reingresos en los pacientes hospitalizados por EPOC17.

El índice CODEX utiliza los mismos puntos de corte para la obstrucción pulmonar (O), la disnea (D) y las exacerbaciones en el año previo (EX) que el BODEX, sustituyendo el IMC (B) por el índice de Charlson ajustado por la edad.

El CODEX (tabla 1) demostró en su publicación original una mejor capacidad pronóstica sobre el resto de índices respecto a mortalidad y reingresos hospitalarios en pacientes ingresados por EPOC a 3 meses y un año.

Para su desarrollo se utilizó una cohorte de pacientes hospitalizados por exacerbación de EPOC en 70 servicios de medicina interna españoles (estudio ESMI) realizado por el grupo de trabajo de EPOC de la ESMI. Su validación y desarrollo se realizó en otras 4 cohortes de pacientes. En indicecodex.com se puede realizar con facilidad el cálculo de esta herramienta desde nuestra consulta.

El índice CODEX muestra la importancia de las comorbilidades en el pronóstico de la EPOC y la necesidad de una visión holística en el abordaje de estos pacientes.

Es de vital importancia en nuestro paciente con EPOC, por tanto, tratarle de manera global atendiendo las comorbilidades que con frecuencia presenta.

En resumen, pensar en la EPOC como una enfermedad multisistémica y realizar una predicción de la morbimortalidad con los índices multidimensionales desarrollados nos ayuda a tratar y realizar el seguimiento más adecuado en cada paciente.

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