Predicción de reingresos y mortalidad en la EPOC

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por una limitación persistente al flujo aéreo, generalmente progresiva y poco reversible, asociada a una reacción inflamatoria exagerada de las vías aéreas y del parénquima pulmonar en respuesta a la inhalación de partículas y gases nocivos. La aparición de episodios de exacerbación de la enfermedad y el desarrollo de manifestaciones extrapulmonares contribuyen a empeorar la gravedad del cuadro clínico.

La prevalencia de la EPOC en España en la población adulta de más de 40 años es del 8-10 %, cifra que aumenta con la edad. Actualmente, la EPOC es la cuarta causa de mortalidad en el mundo, si bien la OMS estima que alcanzará el tercer lugar en 2020.

A pesar de ello, es una enfermedad poco reconocida y no diagnosticada en el 70-80 % de los casos, por lo que su tratamiento es inadecuado en un porcentaje muy alto de la población.

La inhalación de gases y partículas nocivas es el primer factor de riesgo para desarrollar EPOC. Destaca por su frecuencia la inhalación de humo de tabaco.

El papel de la contaminación atmosférica como causa de EPOC es incierto, aunque está bien establecida la relación entre los niveles de contaminación atmosférica y las exacerbaciones de la enfermedad.

La limitación crónica y poco reversible al flujo aéreo espiratorio es la anomalía funcional que define a la EPOC. Se debe tanto a las alteraciones de la vía aérea (pequeño calibre) como a las del parénquima alveolar (enfisema).

El diagnóstico debe sospecharse en cualquier fumador o individuo expuesto a los otros factores de riesgo (polvos orgánicos, inorgánicos o humos) que presente disnea, tos o expectoración. Sin embargo, la confirmación diagnóstica precisa la práctica de una espirometría forzada, que permite valorar la gravedad funcional inicial, el grado de reversibilidad de la limitación del flujo aéreo y la respuesta terapéutica. La alteración ventilatoria obstructiva se define por un cociente FEV1/FVC inferior a 0,7 después de practicar una prueba broncodilatadora.

Su gravedad funcional se clasifica según el valor de FEV1.

Una vez establecido el diagnóstico de EPOC y la gravedad funcional, la valoración clínica debe incluir, además, los siguientes aspectos:

  1. Sintomatología: en particular el grado de disnea, mediante cuestionarios estandarizados, como el del Medical Research Council (MRC), cuya escala oscila entre 0 y 4 puntos.

  2. Calidad de vida: también con cuestionarios (Saint George, COPD Assessment Test [CAT], Clinical COPD Questionnaire [CCQ]).

  3. Capacidad de ejercicio (prueba de la marcha de los 6 minutos).

  4. Presencia de enfermedades asociadas: cardiovasculares, diabetes mellitus, osteoporosis, anemia, síndrome de apneas-hipopneas del sueño, cáncer broncopulmonar y malnutrición.

El pronóstico de los pacientes con EPOC depende del grado de limitación del flujo aéreo, el abandono del consumo del tabaco, el número y gravedad de las exacerbaciones que puedan sufrir, y la coexistencia de comorbilidades.

Un 60 % de los pacientes con EPOC fallecen de la propia enfermedad, y el 40 % restante, por la coexistencia de problemas cardiovasculares o cáncer pulmonar.

Son factores determinantes del pronóstico:

  1. El tabaquismo. Los pacientes que abandonan el hábito tabáquico en las fases iniciales de la enfermedad consiguen minimizar el empeoramiento del FEV1, pero si el abandono es más tardío el curso clínico mantiene su evolución y la caída del FEV1 prosigue, aunque algo más discretamente.

  2. Reactividad de la vía aérea y valor del FEV1 tras la prueba broncodilatadora.

  3. Malnutrición con índice de masa corporal (IMC) inferior a 21.

  4. Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

  5. Incremento de la carga bacteriana de las vías aéreas.

  6. Disminución de la capacidad funcional y de tolerancia al ejercicio.

  7. Sexo masculino.

  8. Elevación mantenida del valor de la proteína C reactiva (PCR) superior a 3 mg/l.

  9. Patrón de enfisema en pruebas de imagen (TAC).

El uso de índices multidimensionales como el BODE (IMC, obstrucción al flujo aéreo, disnea y capacidad de ejercicio), BODEX (IMC, obstrucción al flujo aéreo, disnea y exacerbaciones graves previas), ADO (edad, disnea, obstrucción al flujo aéreo), DOSE (disnea, obstrucción al flujo aéreo, tabaquismo y exacerbaciones) han mejorado la capacidad predictiva del pronóstico de la enfermedad respecto a las variables consideradas de forma aislada.

En 2014, se publicó el índice CODEX con el propósito de predecir la mortalidad a corto plazo (3 meses y un año) y la probabilidad de reingresos en pacientes hospitalizados por una exacerbación grave de EPOC. Dicho índice incorpora la comorbilidad medida con el índice de Charlson, las variables habituales (disnea, obstrucción al flujo aéreo, edad y exacerbaciones).

Se trata de un estudio longitudinal, observacional y multicéntrico realizado en pacientes ingresados en servicios de medicina interna españoles entre octubre de 2009 y octubre de 2010.

Por tanto, la puntuación posible del índice CODEX tiene un rango de entre 0 y 10 puntos.

Los resultados asociados fueron:

  1. Mortalidad a los tres meses (p <0,001; HR 1,5; IC 95 % 1,2-1,8).

  2. Mortalidad al año (p <0,001; HR, 1,3; IC 95 % 1,2-1,5).

  3. Reingresos hospitalarios en los mismos períodos y en su combinación estadísticamente significativos.

La comparación de curvas ROC mostró mejor valor predictivo del índice CODEX comparado con los índices BODEX, DOSE y ADO.

En conclusión, el índice CODEX supone una herramienta útil para predecir la supervivencia y el reingreso hospitalario a los 3 y 12 meses del alta hospitalaria tras una exacerbación de EPOC, con una capacidad pronóstica superior al resto de índices publicados.

Muestra la importancia de las comorbilidades en el pronóstico de la EPOC y la necesidad de la visión holística en el abordaje de estos pacientes.

BIBLIOGRAFÍA FUNDAMENTAL

  1. Almagro P, Soriano JB; Cabera FJ, Boveda P, Alonso-Ortiz MB, Barreiro B, et al. Short and medium-term prognosis in patients hospitalized for COPD exacerbation: The CODEX index. Chest. 2014;145:972-980.

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