Rehabilitación pulmonar y actividad física en el paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Introducción a la rehabilitación respiratoria

Según la definición del documento de consenso de las sociedades americana y europea de neumología, la rehabilitación respiratoria (RR) es una intervención global basada en una evaluación detallada del paciente seguida de la aplicación de terapias ajustadas a las necesidades individuales y que incluyen, aunque no se limitan a, entrenamiento al ejercicio, educación y terapia del comportamiento, diseñadas para mejorar la condición física y emocional de las personas con enfermedades respiratorias crónicas y para promocionar la adherencia a comportamientos saludables1.

La rehabilitación respiratoria mejora la disnea, la capacidad de esfuerzo y la calidad de vida relacionada con la salud en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)2,3.

Selección de pacientes

La RR está indicada en todo paciente con EPOC que, a pesar de realizar un tratamiento farmacológico adecuado, refiera disnea persistente, intolerancia al ejercicio y una restricción de sus actividades habituales4. El nivel de motivación debe de ser considerado, pues el proceso de la RR supone un esfuerzo importante físico, psicológico y de tiempo. La existencia de trastornos psiquiátricos que impidan la colaboración del paciente o de otras enfermedades que no permitan una práctica segura del ejercicio (pacientes con patología cardiovascular aguda o inestable, enfermedades del aparato locomotor incompatibles con el entrenamiento muscular) son criterios de exclusión de los programas de RR1.

Componentes/partes del programa de rehabilitación respira

1. Entrenamiento muscular

El entrenamiento muscular es un elemento básico de los programas de RR y es la única intervención que ha demostrado mejorar la disfunción muscular periférica, aumentando la capacidad de esfuerzo en ausencia de mejoras en la función pulmonar. Hay que destacar que el entrenamiento aeróbico, que es el pilar del entrenamiento en los programas de rehabilitación pulmonar, confiere aumentos subóptimos en la masa muscular o en la fuerza en comparación con los programas que incluyen ejercicios de musculación específicos5,6.

En el ámbito hospitalario, el entrenamiento aeróbico de los miembros inferiores se realiza utilizando un cicloergómetro o un tapiz rodante. Si la finalidad del programa de RR es mejorar la capacidad de resistencia en la marcha, estudios recientes han demostrado que caminar es el ejercicio más adecuado7.

El ejercicio aeróbico tiene la ventaja que se puede practicar en el entorno domiciliario del paciente, lo que lo hace ideal en la fase de mantenimiento de los programas de RR y para los protocolos de RR domiciliaria. Si bien existe evidencia suficiente para afirmar que el ejercicio de las extremidades inferiores mejora el estado funcional de los pacientes con EPOC, la duración óptima de la actividad, la frecuencia de la sesión de ejercicio y la intensidad siguen estando poco definidas8,9.

Se recomienda realizar ejercicio aeróbico 3 veces a la semana como mínimo durante 20 minutos. En relación a la intensidad, el nivel de trabajo ha de ser elevado, entre el 60 y el 80 % del trabajo máximo (Wmáx.) alcanzado por el paciente en la prueba de esfuerzo inicial4,10. La mayoría del conocimiento sobre ejercicios en RR deriva de programas que enfatizan el entrenamiento de los miembros inferiores y aunque la mayoría de las actividades de la vida diaria dependen también de las extremidades superiores, no es raro encontrar pacientes que manifiesten disnea incapacitante cuando llevan a cabo tareas aparentemente triviales con los brazos sin apoyo (cepillarse el pelo, afeitarse, ducharse…) y a niveles de trabajo muy inferiores a cuando utilizan las piernas.

Los músculos de la parte superior del torso, cuello y cintura escapular intervienen en este tipo de tareas además de ser fundamentales para la respiración. El uso de las extremidades superiores para el movimiento disminuye su capacidad para intervenir en la respiración11. Algunos estudios sugieren que el entrenamiento de las extremidades superiores mejora la función de los músculos respiratorios11, otros no encontraron cambios en el rendimiento de la musculatura ventilatoria12.

El entrenamiento interválico consiste en una modificación del entrenamiento aeróbico convencional, se alternan periodos cortos de alta intensidad con periodos de igual duración de descanso o trabajo a menor intensidad, una ventaja de este tipo de entrenamiento es que permite a los pacientes con EPOC alcanzar niveles altos de esfuerzo pero con menos disnea y fatiga1,7.

Los ejercicios de musculación específicos tienen más potencial para mejorar la masa muscular y la fuerza que el ejercicio aeróbico6,9, dos aspectos que condicionan la función muscular y que únicamente son mejorados por este tipo de ejercicios10. Además, pueden tener efecto en el mantenimiento o incremento de la densidad mineral ósea en los enfermos con patología respiratoria crónica 13,14 .

Además, el entrenamiento de musculación produce menos disnea durante el período de ejercicio, lo que hace que esta estrategia sea más fácil de tolerar que el entrenamiento aeróbico para los pacientes con EPOC evolucionada15.

Los músculos respiratorios también pueden ser entrenados en fuerza y resistencia. El entrenamiento muscular inspiratorio mejora la fuerza y la resistencia muscular mejorando la disnea, la capacidad funcional y la calidad de vida1,4,7 aunque no se recomienda de forma rutinaria en los programas de rehabilitación respiratoria, y únicamente sería recomendable en aquellos pacientes con debilidad de la musculatura inspiratoria8.

2. Fisioterapia respiratoria

La fisioterapia respiratoria forma parte de los programas de RR, las técnicas de fisioterapia se pueden agrupar en técnicas de drenaje bronquial y técnicas de reeducación respiratoria.

Los objetivos de las técnicas de drenaje bronquial son mejorar el transporte mucociliar, facilitar la expectoración diaria, disminuir la resistencia de la vía aérea y mejorar la función pulmonar.

Los pacientes con EPOC pueden padecer hiperinsuflación que limita su capacidad vital. Las técnicas de reeducación respiratoria se centran en reducir el ratio respiratorio alargando la espiración (reduciendo la hiperinsuflación y por lo tanto la disnea)16. La respiración con labios fruncidos en pacientes con EPOC e hiperventilación facilita la recuperación1. Aunque en la práctica clínica se recomienden estas técnicas hace falta más evidencia para hacer recomendaciones de uso en los programas de rehabilitación respiratoria.

3. Soporte psicosocial, soporte nutricional

Los pacientes con EPOC tienen una alta incidencia de depresión y ansiedad1,4 en muchas ocasiones relacionado con la falta de autonomía y también relacionado con el grado de invalidez. La intervención psicosocial puede ser eficaz como tratamiento en los pacientes con EPOC que presenten también ansiedad o depresión, sobre todo si forma parte de un programa de RR que contemple el soporte psicosocial4,7.

En cuanto al soporte nutricional, hay que destacar que en los pacientes con EPOC el bajo peso corporal se ha asociado a deterioro de la función pulmonar, reducción de la masa muscular diafragmática y menor capacidad de ejercicio4. Considerando la importancia del estado nutricional en la EPOC, las guías internacionales recomiendan la incorporación del apoyo nutricional dentro de los programas de RR4.

Rehabilitación en las agudizaciones

La agudización de la EPOC está directamente relacionada con el empeoramiento de la función pulmonar, el agravamiento de los síntomas, con la disminución de la actividad física además de empeorar la calidad de vida relacionada con la salud y aumentar la mortalidad y la morbilidad17. El deterioro de la función pulmonar puede alargarse durante semanas o meses después del alta hospitalaria. La disminución de la actividad física asociada a la hospitalización por agudización de la EPOC contribuye a la disfunción muscular de las extremidades inferiores. Estudios recientes sugieren que esta inactividad física es un factor de riesgo independiente para la mortalidad y está asociada al reingreso por exacerbación18.

La RR se puede iniciar durante las hospitalizaciones por agudización de la EPOC evitando el entrenamiento aeróbico.

Durante la hospitalización por agudización de EPOC los ejercicios de musculación de las extremidades inferiores son bien tolerados y mejoran la fuerza muscular y los resultados de la prueba de la marcha de los 6 min19. La estimulación neuromuscular eléctrica es una alternativa al entrenamiento segura y efectiva que puede prevenir el deterioro muscular y acelera la recuperación de la movilidad de las personas hospitalizadas, especialmente en las unidades de cuidados intensivos20.

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