Rehabilitación pulmonar, ejercicio y actividad física

Definimos la rehabilitación pulmonar (RP) en base a la American Thoracic Society y la European Respiratory Society como una intervención integral basada en una minuciosa evaluación del paciente seguida de terapias diseñadas a medida que incluyen, pero no se limitan a, entrenamiento muscular, educación y cambios en los hábitos de vida con el fin de mejorar la condición física y psicológica de las personas con EPOC y promover la adherencia a conductas para mejorar la salud a largo plazo1,2.

El paciente con EPOC se encuentra en un círculo vicioso en el que la disnea le impide realizar ejercicio y la realización del mismo le empeora el grado de disnea. La rehabilitación puede romper ese círculo. Además de disminuir la disnea, mejora su calidad de vida y disminuye la estancia hospitalaria en las reagudizaciones y las visitas a servicios de urgencias3-5. Algunos estudios apuntan que el comienzo de la RP de forma precoz tras una reagudización reduce la pérdida de capacidad funcional, acelera la recuperación6 y puede disminuir el coste por proceso, los reingresos y la mortalidad3,7.

La rehabilitación se ha asociado con una mejoría en la capacidad de ejercicio y en la dinámica respiratoria. En un estudio prospectivo8 de tres años de seguimiento con 80 pacientes con EPOC moderada-severa se objetivó mejoría en el índice de masa corporal (IMC), la función pulmonar y el estado de salud en cuanto se realizaba un programa de rehabilitación. Otro ensayo aleatorizado con 89 pacientes estables durante ocho semanas en un programa hospitalario y de 16 semanas más en domicilio demostró disminución de la disnea e incremento de la distancia en el test de seis minutos durante el programa hospitalario9. La RP ha demostrado un incremento en la calidad de vida, tanto si el programa se desarrolla en régimen hospitalario10 como en pacientes ambulatorios7.

También se han encontrado beneficios con los programas de readaptación sobre parámetros como la estancia hospitalaria y la tasa de reingresos en los pacientes con EPOC. En los estudios analizados, los pacientes en RP presentaban una disminución de 23 días por año de hospitalización sobre los que no seguían un programa de ejercicio. En ensayos clínicos controlados que han intentado aclarar este aspecto, los resultados fueron contradictorios aunque sí se apreciaron estancias hospitalarias más cortas en los pacientes en RP.

A pesar de los beneficios que consiguen los programas de ejercicio no está claro el impacto de estos en la mortalidad. Un metanálisis10 apreció disminución de la misma en los pacientes que recibieron rehabilitación tras una reagudización. Sin embargo, no se ha podido demostrar disminución de la mortalidad en ensayos multicéntricos aleatorizados frente a sujetos control11 que persistieron en un programa de mantenimiento.

Parece razonable que cualquier paciente se beneficiaría de un programa de rehabilitación que ayude a recuperar la merma de su proceso morboso, pero en el caso de los pacientes con EPOC, según The Global Initiative for Chronic Obstructive Disease, hemos de considerar un programa de RP en los pacientes de categorías B, C y D12. Estos programas también pueden plantearse en pacientes frágiles13 y en aquellos que retienen carbónico14. No existen muchas situaciones que contraindiquen este tratamiento, salvo las de déficit motor, las de trastornos cognitivos o las de patología osteomuscular severa y aquellas situaciones que pueden incrementar el riesgo como en los cardiópatas descompensados.

Previo al desarrollo de un programa de rehabilitación el paciente ha de ser evaluado y valorar su tolerancia al ejercicio y la presencia de comorbilidades. Es razonable realizar una espirometría con y sin test broncodilatador, un test de difusión de monóxido de carbono y un test de tolerancia al ejercicio (test de los seis minutos, shuttle test o una prueba de ejercicio cardiopulmonar)15,16. Durante el ejercicio inicialmente se monitorizan algunos parámetros: disnea, ruidos respiratorios, diaforesis, tensión arterial, frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno. Habitualmente no es necesaria la telemetría continua. Si se requieren suplementos de oxígeno estos se pueden emplear hasta alcanzar saturaciones del 88 %. El ejercicio se interrumpirá si el paciente desarrolla disnea (escala de Borg ≥ 7), dolor torácico, palpitaciones, taquicardia, hipotensión o hipoxemia refractaria.

No está definido cuál es el mejor tipo de ejercicio, pero se han encontrado claros beneficios en los programas que alternan programas de fuerza y resistencia.

Los ejercicios de resistencia son los más empleados. Pueden realizarse tanto con extremidades superiores como inferiores. Se desconoce cuál es el motivo por el que los pacientes mejoran tras programas de ejercicios de resistencia, ya que no se aprecian cambios en la función pulmonar ni en la mecánica muscular respiratoria. En diferentes estudios, no obstante, se han apreciado cambios biológicos y fisiológicos en la musculatura y en el patrón respiratorio. Se produce una adaptación muscular con aumento de las enzimas oxidativas musculares17 y una reducción en la producción de ácido láctico18, siendo la mejoría proporcional a la intensidad del programa de ejercicio. Los pacientes disminuyen los requerimientos ventilatorios, la hiperinsuflación pulmonar y la sensación de disnea.

Los ejercicios de fuerza son aquellos realizados por repetición de acciones que hacen trabajar determinados grupos musculares. También son beneficiosos en los pacientes con EPOC. Una ventaja es que requieren menor consumo de oxígeno y ventilaciones por minuto y, por ello, provocan menos disnea. Esto es positivo en los pacientes con menor tolerancia al ejercicio.

Probablemente otro tipo de ejercicios como la estimulación eléctrica, el taichí y los ejercicios de flexibilidad aporten beneficios en estos pacientes, aunque no hay estudios que lo demuestren.

Los programas de ejercicio interválico, donde se alternan ciclos de alta con otros de baja intensidad, ofrecen beneficios similares a los de intensidad continua aunque parece que con mayor tasa de adherencia en los programas de intervalos19.

Los pacientes con patología pulmonar tienen un patrón de respiración superficial. Este tipo de respiración provoca un aumento del espacio muerto y un progresivo atrapamiento aéreo que dificulta el intercambio gaseoso. Por ello se ha experimentado con el entrenamiento de la musculatura ventilatoria. La hiperinsuflación en los pacientes con EPOC conduce a un aplanamiento y acortamiento diafragmático con la consiguiente pérdida de fuerza. Hay ejercicios que intentan mejorar esta musculatura. Estos ejercicios de respiración diafragmática pretenden aumentar el volumen tidal mediante el descenso del diafragma. Sin embargo, han arrojado resultados contradictorios21. Este tipo de ejercicios podrían recomendarse en pacientes con poca fuerza muscular22.

Es llamativo que a pesar de los muchos beneficios que aportan estos programas aún no esté definida ni la intensidad ni la frecuencia más adecuada para los mismos. Con esquemas de ocho semanas se obtienen buenos resultados23, alcanzándose a las 12 semanas la meseta de efectividad24. Sabemos que la repetición de los mismos también ofrece resultados positivos. Un estudio observacional evaluó 48 pacientes que participaron en cinco programas hospitalarios de rehabilitación durante un periodo de siete años. Los pacientes experimentaron mejoría en la capacidad de ejercicio, el estado de salud, el grado de disnea y el índice BODE al final de cada programa. La mejoría fue disminuyendo progresivamente al final de cada uno de ellos. La tolerancia al ejercicio, la disnea y la calidad de vida no empeoró en los años sucesivos a pesar de que sí lo hizo el FEV125.

Es conocido que los pacientes con EPOC severa presentan más riesgo de presentar ansiedad y/o depresión que contribuye a empeorar la fatiga y la limitación social. Se ha demostrado que recibir 15-20 sesiones de rehabilitación es más efectivo para reducir la ansiedad en pacientes que el mismo número de sesiones de psicoterapia26.

Es importante que tanto los clínicos como los sistemas sanitarios sean conscientes de la mejora que estos programas de rehabilitación aportan a la calidad de vida del paciente y la mejora en los resultados de salud de la comunidad.

Bibliografía

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