Rehabilitación Pulmonar, Ejercicio y Actividad Física

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) supone un grave problema de salud pública en nuestro país (1).

La EPOC es una enfermedad tratable y prevenible, y sigue estando infradiagnosticada. El estudio EPISCAN reveló un prevalencia en España del 10,2% entre individuos de 40-80 años, más frecuente en hombres (15,1%) que en mujeres (5,7%), con un infradiagnóstico del 73%. En Atención Primaria ocupa un 8,5% de todas las consultas, con un impacto económico muy elevado.

El paciente con EPOC reduce sus actividades para mejorar el grado de disnea (1), entrando en un círculo vicioso que se ha denominado el continuo de la EPOC, con consecuencias dramáticas para estos pacientes (Figura 1).

La rehabilitación respiratoria (RR) ha demostrado mejorar la disnea, la capacidad de esfuerzo y la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes con EPOC (2).

En el momento actual, el entrenamiento muscular, la educación y la fisioterapia respiratoria se consideran los componentes fundamentales de los programas de RR.

Podemos definir la RR (2,3) como “una intervención integral basada en una minuciosa evaluación del paciente seguida de terapias diseñadas a medida, que incluyen, pero no se limitan a, entrenamiento muscular, educación y cambios en los hábitos de vida, con el fin de mejorar la condición física y psicológica de las personas con EPOC y promover la adherencia a conductas para mejorar la salud a largo plazo” (American Thoracic Society y European Respiratory Society).

La RR disminuye la disnea, aumenta la capacidad de esfuerzo y, en definitiva, mejora la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) de los pacientes con EPOC y otras enfermedades respiratorias (3). Estos beneficios pueden obtenerse tanto si se realiza en el entorno hospitalario, el más habitual, como en el ámbito de la Atención Primaria de salud.

Hay una penuria generalizada para el desarrollo de programas de RR en los pacientes con EPOC, probablemente debida al desconocimiento y a la falta de difusión de estos programas por parte de los profesionales de la salud relacionados con estos pacientes.

La actividad física (AF) en la EPOC ocupa un lugar preeminente en el desarrollo de los programas de RR y muy asumible desde la Atención Primaria.

La AF se define como cualquier movimiento del cuerpo producido por los músculos del esqueleto que resulta en un gasto de energía mayor del que se gasta estando en reposo (4). Es evidente, y así lo demuestran los diversos estudios y metaanálisis llevados a cabo, que los pacientes con EPOC presentan una AF disminuida con respecto a la población sana.

Los métodos utilizados (4) para evaluar la capacidad de ejercicio de estos pacientes son muy variados, por lo que posiblemente será necesario estandarizar un método que sirva de base para comparar los unos con los otros.

La AF debe considerarse parte del tratamiento de la EPOC y se debe prescribir igual que un principio activo (5). Hay estudios que constatan una reducción del 30% de la mortalidad por cualquier causa en la población general gracias a la AF. Se podría decir que la prescripción de AF tiene sobre los pacientes con EPOC con o sin comorbilidades asociadas, así como sobre la población general, importantes beneficios en la reducción de morbimortalidad y costes sanitarios sin apenas efectos secundarios. Así pues, podemos considerar la AF como una gran polipíldora que tiene efectos beneficiosos en la prevención primaria y secundaria de un gran número de enfermedades (6). Aún así, al igual que si fuese un fármaco, puede tener efectos adversos, por lo que es muy importante individualizar la prescripción de la AF y buscar la precisión para obtener beneficios óptimos en los pacientes con EPOC; por eso se considera fundamental tener presente el continuo de la EPOC (1).

Debe resaltarse también que la EPOC podría incluirse en el grupo de enfermedades crónicas que las guías señalan como potencialmente prevenibles (prevención primaria) mediante la AF (7). No existe en la actualidad información acerca de la posibilidad de que la AF frene la caída del volumen máximo de aire espirado en el primer segundo (FEV1) en los pacientes con EPOC ya establecida, pero sí es cierto, como ya se ha explicado, que multitud de estudios han demostrado los importantes beneficios que la AF aporta a los pacientes con EPOC. Aún así, quedan muchas preguntas por responder relacionadas con la AF (7). Desconocemos la intensidad, la duración y la frecuencia de la AF que hay que realizar; por eso hay que estar atentos a los trabajos que actualmente están en marcha.

La RR debería de estar organizada de forma sistemática, con buenos estándares de calidad, y debería formar parte de la cartera de servicios que ofrezcan de forma multidisciplinar las estructuras de gestión integrada primaria/hospitalaria de los servicios de salud, en aras de una mejora de la calidad de vida de los pacientes con EPOC (8).

Hay que tener en cuenta que la AF se ha presentado como el parámetro con mayor capacidad de discriminación para predecir la mortalidad en pacientes con EPOC (9), por encima de la función pulmonar, los síntomas respiratorios, la calidad de vida, la capacidad de ejercicio, la composición corporal o diversos parámetros de la función cardiovascular.

La Agencia Europea del Medicamento está estudiando la validación de herramientas que midan la AF de los pacientes con EPOC, Proactive Physical Activity (PPAC), en dos versiones: diaria (D-PPAC) y clínica (C-PPAC).

No cabe duda de que toda intervención sobre la modificación del estilo de vida de los pacientes con EPOC –como en todas las enfermedades crónicas, sobre todo las de perfil cardiovascular, y la EPOC lo es– debe ser individualizada, adaptada al medio y precisa (10). Se debe tener en cuenta también que la RR domiciliaria y la tele-RR pueden llegar a reducir las visitas hospitalarias en un 89% (11-13).

Nuestro grupo (PONTEPOC) considera como escalas muy prácticas para medir la calidad de vida de estos pacientes la mMRC (modificada de la Medical Research Council) y la CAT (COPD Assessment Test) (14).

Casi resulta una obviedad decir que el tratamiento correcto de la EPOC supone una enorme carga de trabajo, la cual debe ser compartida por múltiples especialistas, siendo el médico de Atención Primaria el primer y fundamental eslabón de la cadena (14).

Como conclusión me gustaría hacer tres recomendaciones esenciales en el manejo del paciente con EPOC:

  • incrementar la sospecha diagnóstica, llevando a cabo espirometrías en todos los individuos de riesgo (fumadores habituales mayores de 40 años);
  • disminuir en lo posible los factores de riesgo simultáneos para EPOC y la enfermedad cardiovascular (tabaquismo, obesidad y sedentarismo), y
  • tener muy en cuenta la esfera psicosocial del paciente, que en muchos casos impacta muy negativamente sobre la historia natural de la enfermedad.

Todo lo expuesto es tarea ardua, pero no debemos desistir en aras a la recuperación de la calidad de vida de nuestros pacientes, rompiendo así la progresión del continuo de la EPOC.

Bibliografía

1.Názara Otero CA, Baloira Villar A. El continuo de la EPOC y riesgo cardiovascular: una hipótesis global de la enfermedad. Clin Invest Arterioscl. 2015;27(3):144-7.

2.Güell Rous MR, Díaz Lobato S, Rodríguez Trigo G, Morante Vélez D, San Miguel M, Cejudo P, et al; Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Rehabilitación respiratoria. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Arch Bronconeumol. 2014;50(8):332-44.

3. Güell Rous MR, Díez Betoret JL, Sanchís Aldás J. Rehabilitación respìratoria y fisioterapia respiratoria. Un buen momento para su impulso. Arch Bronconeumol. 2008;44(1):35-40.

4. Moreno-Zabaleta R, Martos N, Arvelo L. Actividad Física en EPOC. Rev Patol Respir. 2014;17(4):131-42.

5. Pleguezuelos E, Miravitlles M. Prescripción de actividad física en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica… y más allá. Med Clin (Barc). 2017;149(1):24-5.

6. Pleguezuelos E, Ramón MA, Moreno E, Miravitlles M. Caminar al menos 30 minutos al día 5 días a la semana. ¿Por qué y cómo prescribir ejercicio físico en la enfermedad obstructiva crónica? Med Clin (Barc). 2015;144(9):418-23.

7. Esteban C. Impacto de la actividad física en la EPOC. Arch Bronconeumol. 2009;45 Suppl 5:7-13.

8. Güell MR, Cejudo P, Rodríguez-Trigo G, Gáldiz JB, Casolive V, Regueiro M, et al; Quality Healthcare Committee. Spanish Society of Pneumology and Thoracic Surgery (SEPAR). Estándares de calidad asistencial en rehabilitación respiratoria en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Arch Bronconeumol. 2012;48(11):396-404.

9. García Aymerich J. La actividad física en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Puesta al día. Arch Bronconeumol. 2016 Dec 30. pii: S0300-2896(16)30338-6. 

10. Spruit MA, Sing SJ, Garvey C, ZuWallack R, Nici L, Rochester C, et al; ATS/ERS Task Force on Pulmonary Rehabilitation. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. Am Respir Crit Care Med. 2013;188(8):13-64.

11. Vasilopoulou M, Papaioannou AI, Kaltsakas G, Louvaris Z, Chynkiamis N, Spetsioti S, et al. Home-based maintenance tele-rehabilitation reduces the risk for acute exacerbatins of COPD, hospitalisations and emergency department visits. Eur Respir J. 2017;49(5). pii: 1602129.

12. Camillo CA, Osadnik CR, van Remoortel H, Burtin C, Janssens W, Troosters T. Effect of “add-on” interventions on exercise training in individuals with COPD: a systematic review. ERJ Open Res. 2016 Mar 29;2(1). pii: 00078-2015.

13. Lahham A, McDonald CF, Holland AE. Exercise training alone or with the addition of activity counseling improves physical activity levels in COPD: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2016 Dec 8;11:3121-36.

14. Baloira Villar A, Názara Otero CA, Cores Abalo M, Curto Pérez C, Filgueira Vázquez J, Fransi Galiana L, et al. Criterios de derivación del paciente EPOC desde atención primaria a neumología. En: Grupo PONTEPOC, Baloira Villar A. Documento de derivación del paciente con EPOC. Barcelona: Edikamed S.L.; 2015. p. 1-5.