Terapia Inhalada: Oxigenoterapia continua domiciliaria

Introducción

La oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD) constituye, junto con el abandono del hábito tabáquico, la única medida que ha demostrado un incremento en la supervivencia de los enfermos que padecen una insuficiencia respiratoria crónica (IRC) secundaria a enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Además atenúa la insuficiencia cardíaca derecha originada por el cor pulmonale, mejora la función neuropsicológica y aumenta la tolerancia al ejercicio y la capacidad para realizar actividades de la vida cotidiana. Hasta el momento, solo se ha demostrado su beneficio en la EPOC, pero, a pesar de ello, la OCD se prescribe en otras patologías siguiendo el mismo esquema utilizado en la EPOC (evidencia A) ya que es razonable pensar que la corrección de la hipoxemia también debe aportar beneficios similares

La oxigenoterapia no se ha demostrado efectiva en términos de supervivencia en pacientes con EPOC e hipoxemia moderada. Aparte de algunas indicaciones claramente establecidas, hay otras situaciones en las que no existe consenso para la utilización de la oxigenoterapia. Esta normativa pretende ser un instrumento sencillo y útil que ayude en la toma de decisión sobre la prescripción de este tipo de terapia. Para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones disponibles, en las cuestiones más relevantes se ha seguido el sistema GRADE (ECA: estudios controlados y aleatorizados; EO: estudios observacionales.( tabla 1).

Fuerza de la recomendación Calidad de la evidencia
Oxigenoterapia continua (>15 h/día)
Indicada para mejorar la supervivencia y la calidad de vida cuando:
PaO2 en reposo ≤55 mmHg (7,3 kPa) Consistente Alta
PaO2 en reposo entre 56-59 mmHg (7,4-7,8 kPa) con evidencia de daño orgánico por hipoxia (incluyendo insuficiencia cardíaca derecha, hipertensión pulmonar o policitemia) Consistente Moderada
No se recomienda en pacientes con EPOC e hipoxemia moderada Consistente Baja
El flujo de oxígeno debe ser el suficiente para mantener una PaO2 >60 mmHg (8,0 kPa) o una SpO2 >90 % Consistente Alta
Oxigenoterapia durante el ejercicio
Puede mejorar la calidad de vida en pacientes que experimentan desaturación durante el ejercicio (SpO2 ≤88 %) Débil Baja
Para su prescripción se requiere la demostración de que la corrección de la hipoxemia durante el ejercicio mediante la administración de oxígeno (SpO2 ≥90 %) se acompaña de una mejoría de la disnea o de la tolerancia al ejercicio Débil Baja
Puede ser útil durante el ejercicio en pacientes en programas de rehabilitación, para aumentar la duración e intensidad del entrenamiento Débil Moderada
Oxigenoterapia nocturna
Puede considerarse en pacientes con demostración de desaturación nocturna de oxihemoglobina (SpO2 <90 % durante al menos un 30 % del tiempo total de registro) y secuelas relacionadas con la hipoxia (poliglobulia o signos de insuficiencia cardíaca derecha) Débil Baja
Se debe considerar la CPAP o la ventilación mecánica, que puede sustituir o complementar la oxigenoterapia Consistente Moderada
Oxigenoterapia durante los viajes en avión
Se requiere una titulación específica del flujo de oxígeno durante el sueño, ejercicio y viajes en avión Consistente Baja

El objetivo de la OCD es la corrección de la hipoxemia mediante la administración de oxigeno (O2) suplementario a concentraciones mayores de las que se encuentran en el aire ambiente. Esta corrección también ha demostrado mejorar la calidad de vida relacionada con la salud, reducir el número de agudizaciones y hospitalizaciones y mejorar la capacidad de esfuerzo1.

En los pacientes con criterios de OCD y limitación para el esfuerzo por disnea, la oxigenoterapia puede completarse con sistemas portátiles que faciliten la deambulación (evidencia C). Si no hay criterios de OCD, puede considerarse la oxigenoterapia durante el ejercicio solo si se comprueba de manera objetiva la mejoría de los síntomas y de la tolerancia al esfuerzo (evidencia D). En pacientes con PaO2 diurna mayor de 60 mm Hg puede plantearse la indicación de oxigenoterapia únicamente durante el sueño si presentan durante más del 30 % del tiempo de sueño una SaO2 inferior al 90 % o hipertensión pulmonar, insuficiencia cardíaca derecha o poliglobulia1 (evidencia D).

La elección de la fuente de oxígeno se debe realizar por criterios técnicos, de comodidad y adaptabilidad del paciente y de coste. Se debería ajustar el flujo para conseguir una adecuada corrección de la saturación transcutánea de oxihemoglobina(2).

Oxigenoterapia

La oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD) aumenta la supervivencia de los pacientes con EPOC grave e insuficiencia respiratoria (evidencia A). Los criterios para indicar OCD exigen una presión arterial de oxígeno (PaO2) menor de 55  mm Hg, o entre 55 y 60 mm Hg cuando se acompaña de poliglobulia (índice de hematocrito mayor de 56 %), signos de insuficiencia cardíaca derecha o arritmias1,2 respirando aire ambiente a nivel del mar (evidencia A). El objetivo es mantener una PaO2 por encima de 60 mm Hg o una SpO2 mayor del 90 % (evidencia D). Los valores de gases arteriales son necesarios para establecer la indicación y proporcionan información del equilibrio ácido-base. El efecto de la oxigenoterapia depende de la duración de su administración. Con 18 h/día los efectos son superiores a los producidos con 15 o 12 h/día (evidencia A). No se recomienda administrarla menos de 12 h/día. En ausencia de criterios de OCD, la oxigenoterapia durante el ejercicio está indicada si consigue mejoría clínica en pacientes con limitación física por disnea. En ausencia de criterios de OCD, la oxigenoterapia durante el sueño está indicada si, además de desaturaciones prolongadas, hay poliglobulia o signos de insuficiencia cardíaca derecha.

El empleo de OCD durante más de 15 h/día mejora el pronóstico de pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria (evidencia A). La OCD no disminuye la mortalidad en pacientes con hipoxemia moderada (PaO2>60 mm Hg). La educación del paciente sobre los efectos de la utilización de la OCD puede mejorar el cumplimiento (evidencia D)2.

La administración de oxígeno corrige la hipoxemia solo durante su aplicación, sin efecto residual. Cuando se suprime el aporte suplementario de oxígeno, reaparece la hipoxemia, por lo que para obtener un efecto sostenido es necesario prolongar el tiempo de administración durante más de 15 h/día.

La indicación de oxigenoterapia continua en pacientes con hipoxemia grave se establece por su efecto sobre la supervivencia. Como ya se ha comentado previamente, los estudios NOTT y MRC demostraron que la oxigenoterapia aumenta la supervivencia media de los pacientes con EPOC cuando se administra un tiempo mínimo de 15 h diarias y a un flujo suficiente para obtener una PaO2 de más de 60 mm Hg, correspondiente a una SpO2 ≥92 %, sin aumentar la PaCO2. Estos dos estudios demuestran que la OCD mejora la supervivencia de pacientes con EPOC y una PaO2 <55 mmHg (7,3 kPa)1,. Los criterios de selección del estudio NOTT también incluían a pacientes con una PaO2 entre 55 y 60 mmHg con evidencia de cor pulmonale, insuficiencia cardíaca derecha o poliglobulia, en los que igualmente se demostró un efecto beneficioso de la oxigenoterapia sobre su supervivencia (figura 1).

Supervivencia a largo plazo con oxígeno de varones con EPOC e hipoxemia grave. Estudios controlados de oxigenoterapia a largo plazo del Medical Research Council (MRC) y el Nocturnal Oxygen Therapy (NOTT).COT: grupo con oxigenoterapia continua del estudio del NOTT; MRC controles: grupo que no recibió oxígeno en el estudio del MRC; MRC O2: grupo con oxigenoterapia 15h al día, incluyendo la noche, del estudio del MRC; NOT: grupo con oxigenoterapia nocturna del estudio del NOTT.

De Report of the Medical Research Council Working Party y Nocturnal Oxygen Therapy Trial group.

Comparison of survival curves of NOTT and MRC studies. The poorest prognosis was in the MRC controls who received no oxygen. The best survival was in the NOTT patients who received oxygen for >19 hours/day. Copyright © 1980, 1981. Modified with permission from [NOTT] Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. 1980. Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive lung disease: a clinical trial. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Ann Inter Med, 93:391–8; [MRC] Medical Research Council Working Party. 1981. Long term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis and emphysema. Report of the Medical Research Council Working Party. Lancet, 1:681–5.

Abbreviations: MRC, Medical Research Council; NIH, National Institutes of Health; NOTT, Nocturnal Oxygen Therapy Trial.

Por todo ello, la oxigenoterapia continua está indicada en pacientes con EPOC que, en reposo y respirando aire ambiente, mantienen una PaO2 inferior o igual a 55 mmHg (recomendación consistente, calidad de evidencia alta), y también en aquellos enfermos que presentan una PaO2 entre 55 y 59 mmHg, pero además muestran evidencia clínica o electrocardiográfica de hipertensión pulmonar, un hematocrito superior al 55 % o signos de insuficiencia cardíaca derecha (recomendación consistente, calidad de la evidencia moderada). No se recomienda la oxigenoterapia continua en pacientes con EPOC e hipoxemia moderada (recomendación consistente, calidad de la evidencia baja) ²

La oxigenoterapia nocturna debe recomendarse a pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva con respiración de Cheyne-Stokes objetivada, preferiblemente asociada a servoventilación. La indicación de OCD en pacientes con síndrome hepatopulmonar hay que considerarla en los que presenten insuficiencia respiratoria. La administración de oxígeno al 100 % es un tratamiento de eficacia contrastada en los pacientes con cefaleas en racimos. La utilización paliativa de oxigenoterapia en pacientes con cáncer y disnea ha demostrado ser menos eficaz que la administración de opiáceos3.

En todos los casos, la indicación de oxigenoterapia se debe establecer a partir de una gasometría duplicada en un periodo de 3 semanas, durante una fase de estabilidad clínica (3 meses sin agudización) y bajo tratamiento farmacológico adecuado. Debe comprobarse que el suministro de oxígeno al flujo necesario para aumentar eficazmente la PaO2 no desencadena hipercapnia ni acidosis agudas.

Indicaciones no convencionales de OCD (o situaciones especiales): existen dos situaciones no convencionales de OCD en los pacientes con EPOC: desaturación de O2 durante el sueño y desaturación de O2 con el esfuerzo.

Pacientes con una PaO2 basal superior a 60 mmHg pueden desarrollar hipoxemia grave en determinadas circunstancias, especialmente durante el ejercicio y el sueño, que pueden plantear la administración de oxigeno1.

1.-Desaturación nocturna. Se ha comprobado que hasta un 45 % de los pacientes con EPOC experimentan CT90 >30 % durante el sueño, sin que exista insuficiencia respiratoria alguna en vigilia. No hay criterios bien establecidos de la indicación. No obstante, con una evidencia D, se han establecido los siguientes criterios:

  • SpO2 media menor o igual a 88 % o PaO2 menor o igual a 55 mmHg, con al menos uno de los siguientes criterios: a) Cor pulmonale, insuficiencia cardíaca congestiva o arritmias; b) poliglobulia y c) sintomatología atribuible a la desaturación.
  • Corrección de la hipoxemia durante el sueño con O2 (SpO2 igual o mayor al 90 %).

Es imprescindible haber descartado previamente la presencia de síndrome de apnea hipopnea del sueño (SAHS).

EPOC con hipoxemia nocturna. Existen diversos criterios para la identificación de hipoxemia nocturna. Se demuestra su existencia cuando de objetiva un episodio de desaturación de al menos 5 min de duración con una SpO2 mínima ≤ 85%, al menos una vez durante la noche, preferentemente en sueño REM3. Aunque la definición más operativa consiste en un tiempo con SpO2 <90 % y ≥30 % de la duración total del registro, se ha comprobado que los pacientes con EPOC e hipoxemia moderada en vigilia presentan una peor supervivencia a los 3 años si tienen desaturación nocturna que si no la tienen.

Todavía se dispone de poca información sobre el efecto de la oxigenoterapia nocturna 4. Dos pequeños estudios no han detectado efecto sobre la supervivencia ni sobre la indicación de oxigenoterapia continua7. Pese a que sus tamaños de muestra no resultan adecuados para evaluar la incidencia de estos episodios, la evidencia disponible actualmente sugiere que la oxigenoterapia nocturna no parece mejorar la supervivencia de pacientes con EPOC que solo tienen desaturación nocturna1. Puede considerarse la oxigenoterapia nocturna en pacientes con demostración de desaturación nocturna de oxihemoglobina (SpO2 <90 % durante al menos un 30 % del tiempo total de registro) y secuelas relacionadas con la hipoxia (poliglobulia o signos de insuficiencia cardíaca derecha) (recomendación débil, calidad de la evidencia baja). En dicha situación se debe considerar la CPAP o la ventilación mecánica, que pueden sustituir o complementar la oxigenoterapia (recomendación consistente, calidad de la evidencia moderada).

2.-Oxigenoterapia durante el ejercicio. Para plantear esta indicación es necesario que el paciente se halle motivado y acepte el dispositivo suministrador de O2 cuando salga a caminar. Existe una fuerte evidencia (evidencia A) en pacientes con EPOC y con OCD. En los pacientes con EPOC que no presentan IRC pero sufren desaturaciones con el esfuerzo, la indicación es más discutible y aunque estos pacientes no presenten insuficiencia respiratoria en reposo, la desaturación durante el esfuerzo supone un factor de mal pronóstico y no se ha demostrado que la oxigenoterapia modifique la supervivencia.

EPOC con hipoxemia en ejercicio. Un porcentaje variable de pacientes con EPOC e hipoxemia leve-moderada experimenta desaturación en ejercicio, que puede ser identificada por alcanzar una SpO2 ≤88 % sostenida durante al menos 2 min en una PM6M1.

La reversión de la hipoxemia en ejercicio mediante oxigenoterapia mejora el aporte periférico de oxígeno, reduce la demanda ventilatoria, atenúa la hiperinsuflación dinámica y mejora la función cardíaca derecha. La administración de oxígeno durante el ejercicio a pacientes que desaturan origina un beneficio a corto plazo, con aumento de su tolerancia al ejercicio y reducción de la disnea. Este beneficio se podría mantener a medio plazo, con mejoría de la calidad de vida relacionada con la salud e incremento de la capacidad de ejercicio. Sin embargo, y pese a que la desaturación en ejercicio de pacientes con EPOC que permanecen normoxémicos en reposo supone un factor de mal pronóstico, no se ha demostrado que la oxigenoterapia modifique su supervivencia.

En pacientes con limitación al ejercicio por hipoxemia, la administración de oxígeno durante el ejercicio puede permitir aumentar la intensidad de esfuerzo y disminuir la disnea y, por tanto, facilitar la rehabilitación, cuya eficacia está sobradamente demostrada. El efecto del entrenamiento con suplemento de oxígeno frente a aire comprimido en pacientes sin hipoxemia grave ha sido evaluado en diversos estudios de corta duración, comprobando que con oxígeno aumenta la potencia pico y el tiempo de resistencia en un ejercicio de carga constante, mientras que disminuye la frecuencia respiratoria en isotiempo, así como la disnea. Un metaanálisis del efecto de la oxigenoterapia durante un programa de entrenamiento confirma que mejora el tiempo de resistencia y disminuye la disnea durante el ejercicio de carga constante y durante la prueba de caminata en lanzadera (shuttle walking test), mientras que no se identifica efecto sobre la prueba de ejercicio cardiorrespiratorio progresivo ni sobre la PM6M1.

Oxigenoterapia en la exacerbación de la EPOC

El objetivo es conseguir una cifra de PaO2 de 60 mm Hg o mayor sin provocar acidosis respiratoria. Una fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2) entre el 24 y el 35 % es generalmente suficiente. Al inicio, el oxígeno debe aportarse con una mascarilla tipo Venturi, para pasar después a gafas nasales. El seguimiento terapéutico debe ser con gasometría. Es recomendable un primer control a los 30 minutos del inicio del tratamiento y siempre que haya un cambio en la FiO2 o signos de deterioro. La pulsioximetría ayudará en el seguimiento y ajuste posterior de los valores de FiO2.

Oxigenoterapia en vuelos

Otras situaciones especiales. Pacientes con EPOC grave e hipoxemia moderada a nivel del mar pueden precisar suplementación de oxígeno durante viajes en avión, especialmente en vuelos transoceánicos. Tanto la evaluación de las necesidades de oxígeno como la titulación del flujo requerido durante los viajes en avión deben realizarse según las recomendaciones específicas. Los vuelos comerciales no están presurizados a una presión equivalente a la del nivel del mar, sino a una intermedia que suele estar próxima a los 2438 m. Esto genera una FiO2 igual al 15,1 %, en pacientes con EPOC puede conllevar a reducciones más acusadas de la saturación de O2 a pesar de la oxigenoterapia por lo que es necesario que estos pacientes vuelen con O2, aumentando el flujo hasta conseguir saturación de O2 basal en torno a 90-92 %1.

Se estima que aproximadamente mil millones de pasajeros realizan viajes en avión cada año, y un gran número de pacientes presentan comorbilidades cardiorrespiratorias que pueden empeorar con la hipoxia hipobárica1. La primera valoración de los pacientes se realiza mediante la pulsioximetría (SpO2) respirando aire ambiente, y en función del resultado de esta prueba puede actuarse de la siguiente forma5 (Recomendación consistente, calidad de la evidencia baja):

  • Si SpO 2 > 95% (PaO2 > 75 mm Hg) el paciente no necesita oxígeno durante el vuelo.
  • Si SpO 2 < 92%, el enfermo precisará de un suplemento de oxígeno durante el vuelo.
  • Si la SpO 2 se sitúa en el 92-95% y el paciente presenta factores de riesgo, debe ampliarse el estudio. Entre estos factores de riesgo se incluyen los episodios previos de disnea o dolor torácico durante el vuelo, la imposibilidad de caminar 50 metros sin disnea, la presencia de hipercapnia, la alteración funcional respiratoria moderada-grave con un FEV1 < 50% o una reducción de la capacidad de difusión, enfermedades respiratorias restrictivas, enfermedades cerebrovasculares o cardiovasculares, agudización de EPOC que requiriera hospitalización en las seis semanas previas e hipertensión pulmonar.

Otras enfermedades respiratorias

El concepto del aumento de supervivencia en pacientes con EPOC tratados con oxigenoterapia se ha extendido por analogía a la insuficiencia respiratoria crónica originada por otras enfermedades. Si bien esta actitud parece razonable, cabe recordar que está basada en la hipótesis de que el efecto beneficioso del oxígeno se debe a la corrección de la hipoxemia independientemente de la causa de la misma, lo que no está demostrado.

Hipertensión pulmonar

No existen datos consistentes sobre los efectos a largo plazo de la oxigenoterapia en pacientes con hipertensión pulmonar. Aunque en algunos pacientes con hipertensión arterial pulmonar se ha descrito una mejoría en la hipertensión pulmonar con oxígeno a bajo flujo.

En estos pacientes se indica oxigenoterapia continua si la PaO2 es menor de 60 mmHg, tratando de mantener una SpO2 >90 % (recomendación consistente, calidad de la evidencia baja).

Enfermedad pulmonar intersticial difusa

La hipoxemia en reposo y la desaturación durante el ejercicio en pacientes con FPI constituyen factores de mal pronóstico, por lo que su reversión podría tener interés clínico. Además, la oxigenoterapia podría atenuar el componente de hipertensión pulmonar originado por la hipoxemia y ayudar a mejorar la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida de estos enfermos. Sin embargo, no se ha demostrado que la administración de oxígeno mejore la supervivencia de pacientes con FPI.

Se recomienda administrar OCD ante la constatación de hipoxemia grave en reposo (PaO2 <60 mmHg) o desaturación durante el ejercicio (recomendación consistente, calidad de la evidencia muy baja).

Fibrosis quística

En pacientes con fibrosis quística se ha demostrado que la oxigenoterapia nocturna no tiene efectos sobre la mortalidad, hospitalizaciones ni progresión de la enfermedad, aunque reduce el absentismo escolar y laboral. A su vez, la administración de oxígeno durante el ejercicio parece mejorar el trabajo ventilatorio y cardiovascular, aumentar la capacidad de ejercicio y disminuir la desaturación de oxihemoglobina. En ausencia de información más específica, se recomienda considerar la oxigenoterapia ante la existencia de hipoxemia grave (PaO2 <60 mmHg), haciendo especial énfasis en la necesidad de titular adecuadamente el flujo de oxígeno requerido en ejercicio (recomendación consistente, calidad de la evidencia baja).

Indicaciones en otras situaciones

Insuficiencia cardíaca congestiva

Se ha descrito que hasta el 33-82 % de pacientes con insuficiencia cardíaca crónica pueden tener apneas centrales con respiración periódica de Cheyne-Stokes. La supresión de la hipoxemia nocturna con oxigenoterapia permite mejorar la respiración de Cheyne-Stokes, reducir la actividad simpática y aumentar la tolerancia al ejercicio. En estos enfermos, se ha demostrado que la oxigenoterapia nocturna mejora los parámetros de sueño, la función del ventrículo izquierdo y la calidad de vida relacionada con la salud.

Por tanto, en pacientes con insuficiencia cardíaca (fracción de eyección del ventrículo izquierdo <45 %) y respiración de Cheyne-Stokes se recomienda considerar la oxigenoterapia nocturna, una vez verificada la corrección de los parámetros de sueño, y utilizarla preferiblemente asociada a servoventilación (recomendación consistente, calidad de evidencia alta).

Síndrome hepatopulmonar

El síndrome hepatopulmonar (SHP) se caracteriza por un incremento del gradiente alveoloarterial de oxígeno causado por vasodilatación pulmonar. Inicialmente puede cursar sin hipoxemia y ocurre en el seno de una enfermedad hepática, tanto aguda como crónica, principalmente en la cirrosis hepática. El pronóstico es peor en los que tienen una PaO2 <60 mm Hg.

La intensidad del SHP se establece siempre que exista un gradiente alveoloarterial de O2 elevado (>15 mm Hg), en función del grado de hipoxemia: leve cuando la PaO2 es >80 mm Hg; moderado entre 60 y 80 mm Hg; grave entre menos de 60 y más de 50 mm Hg, y muy grave cuando es inferior a 50 mm Hg. El tratamiento de elección es el trasplante hepático.

Las recomendaciones de las sociedades científicas establecen la indicación de OCD en pacientes con PaO2 entre 50 y 60 mm Hg, considerando que hay que individualizar la indicación en aquellos con hipoxemia grave (recomendación consistente, calidad de la evidencia muy baja).

Cefalea en racimos

Esta entidad está catalogada como uno de los dolores más insoportables que puede experimentar un ser humano. El tratamiento farmacológico de elección durante la crisis son los triptanes (sumatriptán). La alternativa es la inhalación de O2 al 100 %. La gran ventaja del O2 es que se puede combinar con el tratamiento farmacológico, se puede usar varias veces al día, carece de efectos secundarios y puede ser utilizado en pacientes en los que están contraindicados los triptanes

Disnea secundaria a cáncer

Se asume que la administración de oxígeno a pacientes oncológicos con disnea podría aliviar parcialmente su sintomatología, y por tanto se considera como tratamiento en diversas normativas. En el tratamiento sintomático de la disnea secundaria a cáncer, el oxígeno es menos eficaz que los opiáceos3 (recomendación consistente, calidad de evidencia alta), y solo se podría considerar si se identifica un efecto adicional en un ensayo terapéutico de corta duración (recomendación débil, calidad de la evidencia baja).

Oxigenoterapia en niños

El tratamiento con oxígeno presenta algunas diferencias en niños con respecto a los adultos. La mayoría de las situaciones clínicas que requieren oxigenoterapia en el niño son exclusivas de la edad pediátrica, aunque a veces existe un solapamiento entre los niños mayores y los adultos jóvenes. El pronóstico suele ser bueno y muchos niños solo necesitan oxígeno durante un periodo limitado, que está condicionado por el crecimiento y el desarrollo neurológico. Además, muchos niños solo requieren aporte de oxígeno durante la noche, generalmente menos de 15 h. Las indicaciones específicas de oxigenoterapia en niños se limitan a 3 situaciones: hipoxemia grave (3 desviaciones estándar por debajo de lo esperable con el niño en situación estable respirando aire ambiente); desaturación nocturna (tiempo con SpO<90 % mayor del 20 % del registro), o presencia de hipertensión pulmonar, hipertrofia ventricular derecha o policitemia secundaria a hipoxemia crónica (recomendación consistente, calidad de la evidencia moderada).

Complicaciones y riesgos de la oxigenoterapia

El riesgo más importante es el de desarrollar una hipercapnia. Los mecanismos responsables son el empeoramiento de las relaciones V/Q secundario a la inhibición de la vasoconstricción hipóxica y al estímulo hipóxico. Esta situación es aún más grave durante el sueño y puede empeorar con el incremento del flujo de O2. En los casos en que coincide una EPOC con un SAHS (síndrome de solapamiento), la OCD puede prolongar la duración de los episodios obstructivos y, en consecuencia, un claro empeoramiento de la calidad del sueño de estos pacientes. Este efecto puede ocurrir aun con flujos bajos. En situaciones en que se requieran flujos altos de O2 puede generar una afectación pulmonar en forma de atelectasias por absorción, fibrosis o daño pulmonar agudo.

Complicaciones menores y, más frecuentes, como congestión nasal, irritación de la mucosa nasal y epistaxis, lesiones por decúbito de las mascarillas o gafas nasales. No frecuentes, pero no debemos olvidar el riesgo de quemaduras, explosiones (sobre todo en pacientes que siguen fumando), o congelación (manipulación de los dispositivos de O2 líquido). Impacto negativo a nivel psicológico del hecho de tener OCD, que le hace tener más cerca el concepto de enfermedad1.

Fuentes de oxígeno y sistemas de administración

Las fuentes de oxígeno se dividen en estáticas y portátiles. Las fuentes estáticas son las siguientes:

1.-Concentradores de O2

Estos dispositivos son los más utilizados en OCD. Son máquinas conectadas a la luz eléctrica capaces de suministrar flujos de 3-4 l/minuto de O2 con una pureza el 95 %, aunque existen modelos que pueden proporcionar flujos de hasta 10 l/minuto pero disminuyen la pureza del O2. Son útiles en pacientes que requieran bajos flujos y realicen salidas esporádicas. Presentan un coste inferior a las bombonas ya que precisan menor número de desplazamientos de la empresa suministradora. Se puede conectar un sistema de alargadera que logre una extensión del tubo de suministro de hasta 15 m. Se consigue un aumento en la autonomía del paciente (desplazamientos en la propia residencia). La alargadera se puede conectar a cualquier tipo de fuente estática.

2.-Oxígeno líquido

Mediante este sistema se consigue almacenar más cantidad de O2 en un volumen reducido. El O2 líquido puede ser almacenado, transportado y traspasado a otros dispositivos (mediante la unidad base o «nodriza») de manera más eficaz que los sistemas de gas (concentrador). Este reservorio «nodriza» tiene capacidad para suministrar O2 durante unos 5-7 días. Además se suele asociar un recipiente portátil o «mochila» (líquido portátil). Es capaz de proporcionar hasta 15 l/minuto con una pureza del 99 %. Se recomienda en pacientes que necesiten O2 fuera del domicilio y a alto flujo en reposo (más de 3 l/minuto). Sin embargo, como el contenido de oxígeno se agota, la nodriza requiere recarga periódica por el proveedor de cuidados a domicilio.

3.-Bombonas o cilindros de alta presión

En la actualidad los recipientes son de aluminio y almacenan gas comprimido. Dispone de manorreductores que permiten regular el flujo de O2 en l/minuto (hasta 15 l/minuto). Indicados en pacientes que precisen altos flujos de O2 y que presenten poca movilidad. Habitualmente se emplean como fuente de rescate, por si se produce un fallo en la red eléctrica o para el traslado de los enfermos.

Fuentes portátiles con flujos continuos

Las fuentes portátiles se emplean en los pacientes que requieran no interrumpir la OCD o se les paute oxigenoterapia durante el esfuerzo.

Sistemas portátiles de O2

  1. Concentrador portátil. Es el dispositivo más empleado. Genera una FiO2 del 90 % ±3 % proporcionando por lo menos 2 l de O2 durante un mínimo de 4 horas. Además supone la ventaja de poder adaptarse a cualquier toma de la red eléctrica o a la batería del coche. Está indicado en pacientes que realicen desplazamientos largos (varios domicilios o viajan mucho) y tengan actividades frecuentes fuera del domicilio. Revisiones cada 3 meses. No deben pesar más de 4 kg, aunque algunos de flujo continuo pesan 9 kg.
  2. Oxígeno líquido portátil. La mochila de líquido se rellena desde la «nodriza». Está indicado en pacientes muy activos. El tiempo de uso dependerá del flujo empleado. Es útil en desplazamientos cortos y en pacientes con necesidad de flujos altos (más de 3 l/minuto) durante el esfuerzo.

Sistemas de administración de O2

Hay dos tipos de sistemas para la administración de la OCD, sistemas de bajo flujo o rendimiento variable, cuyo ejemplo son las gafas nasales (GN) y sistemas de alto flujo o de rendimiento fijo (mascarilla con dispositivo Venturi). La diferencia estriba en la posibilidad de garantizar una FiO2 constante en cada una de las respiraciones del paciente.

1.-Cánulas o gafas nasales. Es el sistema más empleado en la OCD. Se encuentran dentro de los sistemas de rendimiento variable, la FiO2 es totalmente variable dependiendo del volumen corriente del paciente. Se utilizan flujos de entre 1,5-5 litros. Se deben utilizar humidificadores de oxígeno cuando el flujo es mayor de 4 litros. Pueden alcanzar una FiO2 de 45 % con un volumen de 6 litros por minuto (lpm). Flujos superiores a 6 lpm modifican muy poco la FiO2 administrada, aumentando las complicaciones a nivel de la vía aérea como las epistaxis.

2.-Mascarillas. Existen dos tipos de mascarillas: las simples y con efecto Venturi. Las mascarillas simples se encuentran entre los sistemas de rendimiento variable. Se utilizan para flujos mayores de 5 lpm y hasta 12 lpm. Permiten inhalar más cantidad de aire puro. Se puede llegar a obtener una FiO2 del 60 % con un volumen de 10-12 lpm. Flujos más altos no aumentan la FiO2.

Las mascarillas con efecto Venturi nos proporcionan una concentración fija de FiO2, independientemente del patrón respiratorio. La fracción de oxígeno inspirada (FiO2) se regula mediante la apertura de las ventanas laterales de la máscara «efecto Venturi», suministra una FiO2 fija, constante e independiente del patrón respiratorio del paciente. En domicilio solo se utilizan en pacientes con hipercapnia para aplicarlo durante la noche.

La mayor parte de las mascarillas disponibles en el mercado disponen de las siguientes FiO2 que podemos modificar (24 %, 26 %, 28 %, 31 %, 35 %, 40 %, 50 %). En algunas también se dispone de: 60 y 70 %.

Tecnología de conservación o ahorro de oxígeno

Los sistemas de ahorro de O2 permiten optimizar y maximizar la cantidad de O2 disponible para aumentar la autonomía y la movilidad de los pacientes que recurren a fuentes portátiles y en los que requieren altas concentraciones de O2.

Los reservorios utilizan fuentes continuas, proporcionan un bolo enriquecido de oxígeno al comienzo de la inspiración y acumulan en la espiración una cantidad de ±20 ml. Son útiles en pacientes que precisen flujos altos que no puedan ser administrados por las fuentes habituales o que necesiten conseguir una misma SpO2 con menos flujo.

En la actualidad disponemos de dos sistemas:

1.-Cánulas con reservorio. Aumentan la FiO2 en la fracción inicial de la inspiración, al acumular parte del O2, aproximadamente 40 ml, rechazado durante el inicio de la espiración. Cuando la frecuencia respiratoria es alta disminuye su eficacia.

2.-Válvula a demanda, «pulsos» o «flujo a demanda». Suministran O2 de forma intermitente, a diferencia de la terapia de flujo continuo. Ofrece un volumen preajustado, o bolo de O2, que se mide en mililitros por respiración. El sistema detecta el inicio de la inspiración mediante un sensor de presión negativa que permite el paso de O2. El «bolo» suministrado se aplica durante el primer 60 % de la inspiración y por tanto no se está desperdiciando O2 durante el resto de cada ciclo de la respiración, con mayor duración de la fuente de suministro. Cuando se precisan flujos altos y la frecuencia respiratoria es alta, no tienen tanta eficacia. Se pueden utilizar 2 sistemas: oxígeno líquido o concentrador. Antes de considerar su indicación se debe comprobar siempre una adecuada saturación de O2.

Los dispositivos a demanda son sensibles a variables como la frecuencia respiratoria del paciente, que puede condicionar las cifras de SpO2 obtenidas, por lo que deben existir alarmas que deben saltar cuando la SpO2 baja del 85 %. La prescripción de todos los sistemas portátiles necesita evaluar al paciente durante el ejercicio para un correcto ajuste de la dosis necesaria.

3.-Catéter transtraqueal. Proporciona oxígeno directamente a la tráquea a través de un pequeño catéter que se introduce por vía percutánea a la altura del segundo-tercer anillo traqueal, produce un ahorro de oxígeno del 50 % en reposo y el 30 % en ejercicio. Estaría indicado en pacientes que utilizan fuentes portátiles para la deambulación. Sus inconvenientes radican en que se trata de un método invasivo, necesita un entrenamiento y una educación en su cuidado, y es preciso recambiarlo cada 60-90 días en ámbito hospitalario. Su uso es excepcional1.

Elección de la fuente de oxígeno

La elección de la fuente de O2 se debe realizar fundamentalmente teniendo en cuenta dos aspectos:

1.- perfil del paciente (capacidad y deseo de movilidad) y

2.- corrección de la SatO2 tanto en reposo como durante el sueño.

Según la movilidad que presenten los pacientes, podemos clasificarlos en:

-Pacientes con poca movilidad: aquellos que no salen del domicilio. Se elegirán fuentes de O2 fijas, predominantemente el concentrador estático, y se añadirá al sistema una extensión de hasta 15 m. Se aconseja una bombona portátil para los desplazamientos ocasionales.

-Pacientes con movilidad: aquellos pacientes que realizan salidas cortas. Para estos pacientes, a parte del concentrador estático, se añadirá O2 portátil, ya sea concentrador o líquido, dependiendo del tiempo que pase fuera del domicilio.

-Pacientes con mayor movilidad: pacientes con actividad laboral, viajes, que acuden a centros de día, etc. Además de la fuente fija de O2 en el domicilio, sobre todo concentrador estático, estos pacientes contarán con concentrador portátil. En caso de vuelos es el único sistema aceptado1,2.

Control de la oxigenoterapia

Ante cualquier paciente con oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD) se debe realizar un seguimiento estrecho para evitar posibles complicaciones y comprobar un correcto cumplimiento terapéutico. Las revisiones deben ser clínicas y gasométricas o por pulsioximetría. En los pacientes con O2 portátil también se recomienda periódicamente un estudio de la marcha para reajustar el flujo.

En los casos en que se sospeche una hipoventilación alveolar nocturna secundaria a la oxigenoterapia, el flujo de O2 deberá ajustarse con el paciente ingresado y previa realización de una pulsioximetría nocturna, junto con una determinación de los gases arteriales al despertar. Una elevación de la pCO2 respecto a la diurna en vigilia de más de 10 mm Hg o la aparición de una acidosis respiratoria obliga a reajustar el flujo o, incluso, a plantear una ventilación mecánica domiciliaria.

Reevaluación de la indicación

Una vez realizada la indicación de oxigenoterapia, se recomienda su reevaluación al mes o los 2 meses de la prescripción, para verificar el cumplimiento, comprobar que el paciente continúa sin fumar y evaluar su impacto clínico, tanto en percepción de beneficio subjetivo como en efecto sobre la calidad de vida del paciente. También se requiere una valoración gasométrica basal para descartar hipoxemia grave ficticia, que puede originar hasta un 30 % de prescripciones innecesarias durante el alta hospitalaria. Además, se recomienda realizar una gasometría con el flujo de oxígeno prescrito para verificar que permite mantener una PaO2 >60 mmHg.

En todos los casos, la indicación de oxigenoterapia se debe establecer a partir de una gasometría duplicada en un periodo de 3 semanas, durante una fase de estabilidad clínica (3 meses sin agudización) y bajo tratamiento farmacológico adecuado. Debe comprobarse que el suministro de oxígeno al flujo necesario para aumentar eficazmente la PaO2 no desencadena hipercapnia ni acidosis agudas. Por último, se debe reconsiderar la indicación de oxigenoterapia en los pacientes que, pese a cumplir los requisitos necesarios, siguen fumando, tienen una historia clara de mal cumplimiento terapéutico o son incapaces de manipular correctamente los sistemas de suministro de oxígeno.

Aunque no existe una recomendación consensuada sobre la frecuencia de las revisiones periódicas, parece razonable que como mínimo sea anual.

Tabla 2 6
Premisas necesarias previas a la prescripción definitiva de OCD

Abandono del tabaco
Situación clínica estable (ausencia de agudizaciones en los tres meses previos)
Tratamiento farmacológico óptimo de acuerdo con las guías clínicas vigentes
Gasometría arterial respirando aire ambiente, en reposo y sentado
Después de 2-3 determinaciones de gases arteriales en que se demuestre que cumple criterios
Comprobación de corrección de la hipoxemia y ajuste del flujo necesario:
·       Pulsioxímetro para confirmar SpO 2 ≥ 90%

·       Gasometría de comprobación, confirmando una buena corrección de la PaO 2 sin elevación de la PaCO2

Tabla 3. Características principales de las fuentes de oxígeno

  Bombona de gas comprimido Bombona de gas portátil Concentrador Oxígeno líquido
Indicaciones Paciente sin movilidad Complemento de fuente fija para asegurar movilidad Paciente con poca movilidad y bajos flujos Paciente con buena movilidad
Ventajas Ausencia de ruido Movilidad fuera del domicilio No necesita red de distribución Movilidad fuera del domicilio. Autonomía aceptable. Recargable desde nodriza
Inconvenientes Red de distribución. Fuente estática Peso. Red de distribución. Autonomía escasa. No recargable Pérdida de eficacia con altos flujos. Ruido. Sin movilidad fuera del domicilio. Red eléctrica Red de distribución
Coste Medio Medio Bajo Alto

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