Terapia inhalada. Oxigenoterapia.

Resumen.

Se define como oxigenoterapia el uso terapéutico del oxígeno. Consiste en su administración a concentraciones mayores de las que se encuentran en el aire ambiente, con la intención de tratar o prevenir las manifestaciones de la hipoxia. Esta medida terapéutica ha demostrado aumentar la supervivencia en los enfermos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) e insuficiencia respiratoria. A pesar de que este concepto se ha extendido por analogía a la insuficiencia respiratoria crónica originada por otras enfermedades, la efectividad de la oxigenoterapia continua no está demostrada en otras entidades.

La oxigenoterapia no se ha demostrado efectiva en términos de supervivencia en pacientes con EPOC e hipoxemia moderada. Tampoco hay consenso sobre su empleo durante las desaturaciones nocturnas y durante las desaturaciones al esfuerzo. La elección de la fuente de oxígeno se debe realizar por criterios técnicos, de comodidad y adaptabilidad del paciente, y de coste. Se debería ajustar el flujo para conseguir una adecuada corrección de la saturación transcutánea de oxihemoglobina.

Introducción

La función principal del aparato respiratorio consiste en mantener un adecuado intercambio pulmonar de gases fisiológicos.

Los valores normales de PaO2 en el adulto varían ligeramente con la edad y se sitúan entre 100 mmHg y 96 mmHg a los 20 y 70 años, respectivamente. Los valores de la presión parcial de dióxido de carbono en sangre arterial (PaCO2) también disminuyen con la edad, oscilando entre 38 mmHg y 34 mmHg, respectivamente.

La hipoxemia es la disminución de la PaO2 por debajo de los límites normales para la edad del sujeto. En la práctica clínica se dice que existe hipoxemia arterial cuando la PaO2 es inferior a 80 mmHg, e hipercapnia arterial cuando la PaCO2 es superior a 45 mmHg, respirando aire ambiente y a nivel del mar.

La insuficiencia respiratoria se define cuando los valores de PaO2 se sitúan por debajo de 60 mmHg. Para demostrar la existencia de insuficiencia respiratoria es necesario practicar una gasometría arterial. Como técnica alternativa se puede emplear la pulsioximetría, aceptándose como valor indicativo de insuficiencia respiratoria una saturación arterial de oxihemoglobina (SpO2) inferior al 90 %.

El objetivo básico de la oxigenoterapia crónica es corregir la hipoxemia grave para mejorar en último término la oxigenación tisular.

Indicaciones de la oxigenoterapia domiciliaria en la patología respiratoria

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

La oxigenoterapia es la única intervención, además de la supresión del tabaquismo, que reduce la mortalidad en pacientes con EPOC e hipoxemia grave (recomendación consistente, calidad de evidencia alta).

  1. Oxigenoterapia continua

La administración de oxígeno corrige la hipoxemia solo durante su aplicación, sin efecto residual. Cuando se suprime el aporte suplementario de oxígeno, reaparece la hipoxemia, por lo que para obtener un efecto sostenido es necesario prolongar el tiempo de administración durante más de 15 h al día.

La indicación de oxigenoterapia continua en pacientes con hipoxemia grave se establece por su efecto sobre la supervivencia. Los estudios NOTT y MRC demostraron que la oxigenoterapia aumenta la supervivencia media de los pacientes con EPOC cuando se administra un tiempo mínimo de 15 h diarias y a un flujo suficiente para obtener una PaO2 de más de 60 mmHg, correspondiente a una SpO2 ≥92 %, sin aumentar la PaCO2. Estos dos estudios demuestran que la oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD) mejora la supervivencia de pacientes con EPOC y una PaO2 <55mmHg. Los criterios de selección del estudio NOTT también incluían a pacientes con una PaO2 entre 55 y 60 mmHg con evidencia de cor pulmonale, insuficiencia cardíaca derecha o poliglobulia, en los que igualmente se demostró un efecto beneficioso de la oxigenoterapia sobre su supervivencia. (1).

Varios estudios han valorado la utilidad de la administración de oxígeno a pacientes con PaO2 comprendidas entre 56 y 65 mmHg, siendo los resultados uniformemente pobres. (1).

Por todo ello, la oxigenoterapia continua está indicada en pacientes con EPOC que, en reposo y respirando aire ambiente, mantienen una PaO2 inferior o igual a 55 mmHg (recomendación consistente, calidad de evidencia alta), y también en aquellos enfermos que presentan una PaO2 entre 55 y 59 mmHg, pero además muestran evidencia clínica o electrocardiográfica de hipertensión pulmonar, un hematocrito superior al 55 % o signos de insuficiencia cardíaca derecha (recomendación consistente, calidad de la evidencia moderada). No se recomienda la oxigenoterapia continua en pacientes con EPOC e hipoxemia moderada (recomendación consistente, calidad de la evidencia baja).

En todos los casos, la indicación de oxigenoterapia se debe establecer a partir de una gasometría duplicada en un periodo de 3 semanas, durante una fase de estabilidad clínica (3 meses sin agudización) y bajo tratamiento farmacológico adecuado.

  1. Oxigenoterapia intermitente

La indicación de oxigenoterapia intermitente (durante el ejercicio o durante el sueño) no está sustentada con evidencia científica sólida. Puede ser considerada en determinadas circunstancias con una fuerza de recomendación débil y baja calidad de la evidencia.

  1. Otras situaciones especiales

Los pacientes con EPOC grave e hipoxemia moderada a nivel del mar pueden precisar suplementación de oxígeno durante los viajes en avión, especialmente en vuelos transoceánicos.

  1. Otras enfermedades respiratorias

Estas evidencias se han extendido por analogía a la insuficiencia respiratoria crónica originada por otras enfermedades. Si bien esta actitud parece razonable, cabe recordar que está basada en la hipótesis de que el efecto beneficioso del oxígeno se debe a la corrección de la hipoxemia, independientemente de la causa de la misma, lo que no está demostrado.

Reevaluación de la indicación

Una vez realizada la indicación de oxigenoterapia, se recomienda su reevaluación al mes o a los dos meses de la prescripción, para verificar el cumplimiento, comprobar que el paciente continúa sin fumar y evaluar su impacto clínico, tanto en la percepción de beneficio subjetivo como en el efecto sobre la calidad de vida del paciente. También se requiere una valoración gasométrica basal para descartar hipoxemia grave ficticia, que puede originar hasta un 30 % de prescripciones innecesarias durante el alta hospitalaria. Además, se recomienda realizar una gasometría con el flujo de oxígeno prescrito para verificar que permite mantener una PaO2 >60mmHg.

Fuentes de oxígeno

  1. Fuentes fijas. Sistemas estáticos

– Bombonas: los cilindros de aluminio han sustituido a los cilindros de acero para almacenar el gas comprimido en su uso en el hogar, y existen bombonas de diferentes tamaños que son útiles en pacientes con poca movilidad.

– Concentradores de oxígeno: son dispositivos conectados a la red eléctrica capaces de entregar 3-4 l/min de oxígeno con una pureza del 95 %. Sin embargo, existen modelos de concentradores que proporcionan hasta 10 l/min. Son útiles en pacientes que precisen bajos flujos y realicen salidas esporádicas. Para facilitar el movimiento en el entorno familiar, los pacientes pueden conectar su sistema estacionario con un tubo de hasta 15 m, y esto se puede aplicar a cualquier fuente estática.

– Oxígeno líquido: el oxígeno en estado líquido puede ser almacenado, transportado y traspasado a otros dispositivos, y puede proporcionar hasta 15 l/min de oxígeno de flujo continuo con una pureza del 99 %. El componente principal es una unidad base («nodriza»), que se acompaña de una mochila para los desplazamientos. Se recomienda en pacientes que precisen oxígeno fuera del domicilio y flujos altos en reposo (>3 l/min). Requiere recarga periódica por el proveedor de cuidados domiciliarios.

  1. Fuentes portátiles

Con flujos continuos

– Un método clásico es el uso de cilindros de oxígeno gaseoso de tamaño pequeño tipo mochila (tamaño M-6) que, si fuera necesario, pueden transportarse en un carro. Existe la limitación de su pequeña capacidad; así, un paciente con una prescripción de OCD de 2 l/min agota un cilindro M-6 en poco más de una hora.

– La segunda opción es acoplar a la ya mencionada nodriza de oxígeno líquido una mochila portátil que se rellena desde la nodriza; se utiliza en pacientes activos con objetivada caída de la saturación de la oxihemoglobina (SpO2) en el esfuerzo y que quieran utilizarlo fuera de su domicilio. Es útil en pacientes para desplazamientos cortos y necesidad de flujos altos en esfuerzo de más de 3 l/min.

– Concentrador con transfer a cilindro. Es una adaptación del concentrador tradicional. Un módulo transfiere O2 a un cilindro portátil, y requiere varias horas para su carga y recarga diaria. Es útil en pacientes con salidas esporádicas, aunque es poco habitual en nuestro medio.

– Concentrador portátil de oxígeno. Puede adaptarse a cualquier toma de red eléctrica o a la batería de un automóvil. Han dado lugar a la tecnología denominada «non delivery·delivery less», ya que no necesitan del proveedor para su mantenimiento, aunque requieren revisiones cada tres meses. Es útil en pacientes que realicen desplazamientos largos y tengan actividades frecuentes fuera del domicilio.

Con tecnología de conservación de oxígeno

Válvula a demanda. Los denominados «sistemas dosis de pulso» suministran oxígeno de manera intermitente, a diferencia de la terapia de flujo continuo. El bolo se entrega cuando el paciente realiza un esfuerzo inspiratorio (o demanda). Por tanto, no se está desperdiciando oxígeno durante el resto de cada ciclo de respiración y la fuente de suministro tendrá una mayor duración. Se pueden utilizar dos sistemas: oxígeno líquido y concentrador. Son útiles en pacientes capaces de disparar la válvula y que se constata que mantienen saturaciones correctas durante los desplazamientos.

La prescripción de todos los sistemas portátiles necesita evaluar al paciente durante el ejercicio para un correcto ajuste de la dosis necesaria.

Sistemas de liberación al paciente

Catéter transtraqueal: se trata de un método invasivo y es preciso recambiarlo cada 60-90 días en el ámbito hospitalario. Su utilización actual es escasa.

Mascarilla tipo Venturi: la fracción inspirada de O2 (FiO2) se regula mediante la apertura de las ventanas laterales de la máscara «efecto Venturi»; suministra una FiO2 fija, constante e independiente del patrón respiratorio del paciente. En el domicilio solo se utiliza en pacientes con hipercapnia para aplicarlo durante la noche.

Cánulas nasales: es el sistema utilizado habitualmente en el domicilio. Consiste en 2 tubos pequeños, flexibles, de 0,5 a 1 cm, que se acoplan a las fosas nasales y se ajustan detrás de los pabellones auditivos. La FiO2 es totalmente variable dependiendo del volumen corriente del paciente.

Prescripción de la oxigenoterapia continua domiciliaria

Ajuste del flujo de oxígeno: a pesar de que se debería ajustar el flujo de oxígeno para conseguir una adecuada corrección de la SpO2, lo cierto es que existe una gran disparidad en la forma de hacerlo.

En reposo: el flujo de oxígeno debería ajustarse cuando el paciente no fuma, está en fase estable, despierto, en reposo y tras un tratamiento farmacológico optimizado. Además, se debe comprobar la adecuada corrección de los gases arteriales, y utilizar la misma fuente que llevará en su domicilio. Para ello se recomienda ajustar el flujo con un pulsioxímetro hasta alcanzar una SpO2 ≥90 %, y en este punto extraer gases arteriales para asegurar una adecuada corrección de la hipoxemia sin producir hipercapnia (recomendación consistente, calidad de evidencia alta). En los pacientes con insuficiencia respiratoria normocápnica podría hacerse el ajuste solo con el pulsioxímetro.

Durante el sueño: se considera desaturación nocturna la presencia de una SpO2 media <90 % y/o un porcentaje de tiempo con SpO2 <90 %(CT90) >30 %.

Hay varios métodos para ajustar el flujo de oxígeno durante el sueño: a) Mantener el mismo flujo de reposo. b) Incrementar el flujo de oxígeno en reposo en 1 o 2 l/min para evitar la caída de la SpO2 nocturna (recomendación consistente, calidad de la evidencia moderada). c) Ajustar el flujo de oxígeno según una monitorización continua de la SpO2 durante el sueño para mantener una SpO2 ≥90 % (recomendación débil, calidad de la evidencia baja).

Durante el ejercicio: en general, se considera desaturación al esfuerzo la presencia de una SpO2 media ≤88 % durante una prueba de esfuerzo, como la PM6M, y se recomienda ajustar el flujo de oxígeno durante la misma prueba hasta alcanzar una SpO2 media ≥90 % (recomendación consistente, calidad de evidencia alta).

Horas de tratamiento

En general, se recomienda el uso de oxígeno más de 15 h al día, incluyendo la noche (recomendación consistente, calidad de evidencia alta). Sin embargo, según los resultados del NOTT y del MRC, los pacientes que realizaban el tratamiento 24 h tenían mayor supervivencia. Es razonable pensar que cuantas más horas se realice el tratamiento, mayores beneficios se podrán alcanzar, sobre todo si se usa durante el ejercicio, que es cuando se produce mayor caída de la SpO2. Actualmente, con los dispositivos portátiles, el uso de oxígeno durante todo el día no provoca limitación para desarrollar las actividades de la vida diaria.

Elección de la fuente de oxígeno

La elección de la fuente de oxígeno estará en relación con el perfil del paciente, su capacidad y deseo de movilidad y, sobre todo, la adecuada corrección de la SpO2 tanto en reposo como durante el sueño o el esfuerzo.

Coste-eficiencia de los equipos

El gasto derivado de la oxigenoterapia es complejo de deducir.

Gracias al informe realizado por Fenin y Price Waterhousecooper en 2011, disponemos de algunos datos en España. En este informe, el análisis coste-utilidad del tratamiento de la EPOC mediante oxigenoterapia muestra que el tratamiento anual de un paciente con EPOC en estadio iv supone un ahorro medio de 1372 euros (€), además de mejorar la calidad de vida del paciente. (1).

De forma global, se estima que en España en el año 2010 se trataron con oxigenoterapia 79.000 pacientes con EPOC, lo que representa un coste de 100 millones de euros. (1).

Efectos secundarios y riesgos de la oxigenoterapia continua domiciliaria

Como cualquier fármaco, la oxigenoterapia tiene sus efectos secundarios y riesgos, aunque en general es un tratamiento seguro si se siguen las indicaciones elementales.

El efecto secundario que más afecta al manejo clínico de los pacientes que precisan OCD es el desarrollo de hipercapnia. Este fenómeno es especialmente importante durante el sueño y puede empeorar con el incremento del flujo de oxígeno necesario para corregir la hipoxemia nocturna que aconsejan las diferentes guías, como se ha demostrado recientemente en pacientes con EPOC en fase estable e insuficiencia respiratoria crónica hipercápnica.

Toxicidad pulmonar poco significativa a la concentración precisa para OCD.

Otros: congestión, irritación de la mucosa nasal y epistaxis, eccema de contacto por el material de las cánulas nasales, y efectos psicológicos y sociales.

También existe el riesgo de los incendios y las explosiones, que son mucho más frecuentes cuando el enfermo continúa fumando. El oxígeno líquido puede producir quemaduras con la manipulación de la fuente de administración o si existen fugas en el sistema.

Bibliografía 

1 Ortega F, Díaz S, Galdiz JB, García F, Güell R, Morante F, et al. Oxigenoterapia continua domiciliaria. Arch Bronconeumol. 2014;50(5):185–200.