Terapia Inhalada en el paciente traqueostomizado

Introducción:
La traqueostomía es un proceso quirúrgico que consiste en la realización de una apertura en la pared anterior de la traquea para establecer una vía aérea segura. El orifico creado en la traquea se continua con la piel del cuello se define como traqueostoma1

La etiología del EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) hace que muchos pacientes sufran enfermedades también asociadas al tabaquismo como es la patología de la vía aérea superior, incluyendo tumores. El tratamiento de estos pacientes requiere con frecuencia la realización de un procedimiento quirúrgico que incluye la traqueostomia.

Además, muchos de los pacientes EPOC, sufren reagudizaciones que incluyen la insuficiencia respiratoria aguda grave, con la necesidad de ventilación mecánica prolongada y la realización de una traqueostomía. La frecuencia de realización de traqueostomía en pacientes hospitalizados en UCI y con necesidad de ventilación mecánica oscila del 1.3 al 10% 2

Todo paciente que es sometido a una traqueostomía pierde la capacidad para humidificar y calentar el aire inspirado. Además, tiene mayor riesgo de alteraciones en la mecánica de deglución y del reflejo tusígeno que le predisponen a infecciones del tracto respiratorio inferior. Además, genera disminución del espacio muerto (entre 60-70 mL) y pérdida de la presión positiva al final de la espiración (mediada por la actividad de la glotis) incidiendo en menor capacidad funcional residual e incrementando el riesgo de atelectasias3.

La terapia inhalada ambulatoria en estos pacientes que siguen requiriendo de broncodilatadores precisa de una individualización y adecuación del dispositivo.

Inhaladores:

De forma resumida podemos decir que existen los siguientes tipos de dispositivos de inhalación cada unos con diferentes subgrupos4:

– Inhaladores de cartucho presurizado (ICP):

  • ICP convencional: el medicamento esta disuelto en un gas.
  • ICP de partícula extrafina: el aerosol que se forma es mas lento (no precisa de tanta coordinación).
  • Inhalador de niebla (Respimat): libera una nube de vapor a baja velocidad.
  • ICP de autodisparo: con una válvula que se activa en la inspiración.
  • ICP con espaciador (Ribujet): lleva un pequeño espaciador y equivale a cartucho presurizado con cámara.

Uno de los inconvenientes de algunos de estos dispositivos es el efecto freón-frío: paro en la inspiración al impactar a baja temperatura con la faringe. Esto se debe a que el porcentaje de partículas que impactan sobre la orofaringe es muy elevado si se usan sin cámara de inhalación. Este impacto en pacientes traqueostomizados ocurre directamente en la traquea con afectación e irritación local.

– Inhaladores de polvo seco (IPS):

  • Unidosis: precisa de cambio de cápsula para cada dosis.
  • Multidosis predosificados: La dosis se encuentra individualizada en un pequeño alvéolo.
  • Multidosis de depósito: la acción del dispositivo carga la dosis a administrar.

Este tipo de dispositivos en general no requiere de coordinación para la inhalación pero suelen requerir flujos inspiratorios más altos que los ICP, aunque hay diferencias entre ellos.

– ICP con cámaras espaciadoras:

Evitan la coordinación necesaria en los ICP, suelen tener una válvula unidireccional, retiene las partículas grandes que se depositan en la vía aérea superior y en el tratamiento de la exacerbación grave del asma y EPOC , el efecto es equivalente al proporcionado mediante nebulización 5. En la tabla 1 se recogen las cámaras de inhalación disponibles en el mercado. Cabe destacar que existe una cámara espaciadora especialmente creada para pacientes con traqueostomía que es la Aerotrach Plus (figura1).

 

 

 

 

 

Nebulizadores: convierten el medicamento líquido en partículas para inhalación mediante mascarilla 5.:

  • Neumáticos o jet: convierten el líquido en aerosol mediante la fuerza de un gas presurizado.
  • Ultrasónicos: las ondas ultrasónicas de alta frecuencia (>1MHz) pasan a través de la solución generando un aerosol.
  • De malla: los hay estáticos (que utilizan presión para generar el aerosol) o de malla vibrante (que utilizan la vibración). Son los más caros y suelen utilizarse sobretodo para antibióticos o fármacos para la hipertensión pulmonar.

Terapia inhalada en pacientes traqueostomizados

Uno de los principales problemas del uso de la terapia con inhaladores en paciente con traqueostomía con algunos dispositivos ICP, es que al realizar la inhalación directamente sobre la traquea, produce una impactación de las partículas con la irritación y afectación local de la zona. Dentro de este sistema de inhalación, en caso de ser el elegido para el paciente, se puede utilizar el dispositivo respimat de nube de vapor a baja velocidad que minimiza la impactación de partículas en la tráquea; o bien el tipo Ribujet que por llevar un pequeño espaciador, equivaldría a un ICP con cámara.

Si el medicamento a utlizar es en dispositivos ICP, lo más recomendado es el uso de cámara espaciadora y dentro de estas existe la específica Aeorotrach Plus para pacientes traqueostomizdos, aunque no es la única ya que puede utilizarse otro tipo de cámara como la Volumatic, la Prochamber o la aerochamber 6. En el caso de uso de cámara, deberá elegirse la que mejor se adapte al traqueostoma bien tipo boquilla adaptada al estoma como la volumatic o bien tipo mascarilla sellando la zona periestoma como la aerochamber (estas últimas frecuentemente utilizadas en pediatría) (figura 2).

También pueden utilizarse los dispositivos en polvo seco IPS, seleccionando el que mejor se adapta al traqueostoma y en función de la capacidad inspiratoria del paciente, ya que suele precisar de flujos inspiratorios más altos 6 y por lo tanto están menos indicado en la obstrucción severa (figura 3).

Por último, una alternativa para determinados pacientes con muy baja capacidad pulmonar u otras dificultades para la inhalación en dispositivos ICP o IPS son las nebulizaciones en domicilio con mascarilla adaptada a traqueostomía.

 

Resumen:

No se puede recomendar un solo tipo de terapia inhalada para pacientes traqueostomizados, sino que como en el resto de pacientes EPOC, habrá que individualizar.

Por tamaño, facilidad de manejo y la no necesidad de coordinación con la inhalación; los IPS pueden ser una buena alternativa para muchos de los pacientes si tienen la capacidad pulmonar suficiente.
En el caso de utilizar ICP, lo habitual es usarlos con una cámara espaciadora, que evita el impacto de las micropartículas en la traquea del pacientes, además de que no precisa coordinación y de tener una alta eficacia. Deberemos elegir la cámara que mejor se adapte a las necesidades del paciente.

Finalmente, una buena alternativa para algunos pacientes es la nebulización con mascarilla adaptada al traqueostoma, siendo los sistemas neumáticos o tipo jet los mas baratos y fáciles de utilizar en domicilio.

Bibliografía:

  1. Cheung NH, Napolitano LM. Tracheostomy: epidemio-logy, indications, timing, technique, and outcomes. Respir Care. 2014; 59: 895-919.
  2. Fischler L, Erhart S, Kleger GR, Frutiger A. Prevalence of tracheostomy in ICU patients. A nation-wide survey in Switzerland. Intensive Care Med. 2000; 26: 1428-33.
  3. Che-Morales JL, Díaz-Landero P, Cortés-Tellés A. Manejo integral del paciente con traqueostomía. Neumol Cir Tórax. 2014; 73: 254-62.
  4. Infac vol 24 Nº07 2016 (Información Farmacoterapéutica de la Comarca); disponible: https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac/es_cevime/adjuntos/INFAC_Vol_24_n_7_inhaladores.pdf
  5. Consenso SEPAR-ALAT sobre terapia inhalada. Arch Bronconeumol. 2013;49(Supl 1):2-14
  6. José Gregorio Soto Campos. Manual de diagnóstico y terapeútica en neumología, 3ª edición. Capitulo 25: 293-99. Disponible: https://www.researchgate.net/profile/Jose_Soto-Campos/publication/303825698_Manual_de_diagnostico_y_terapeutica_en_Neumologia_3_Edicion_2016/links/57c3c6be08aeda1ec3919930/Manual-de-diagnostico-y-terapeutica-en-Neumologia-3-Edicion-2016.pdf