Terapia Inhalatoria: Introducción y Generalidades

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se ha convertido en una epidemia a nivel mundial, representando la cuarta causa de muerte en todo el mundo pero se prevé que llegue a ser la tercera causa de muerte al llegar al año 2020. En 2012 fallecieron más de
3 millones de personas a causa de la EPOC, lo cual supone un 6% del total de muertes mundiales. Las proyecciones indican que la carga de la EPOC aumentará a nivel mundial en los próximos decenios, debido a la exposición continuada a los factores de riesgo de esta enfermedad y al envejecimiento de la población1. En España presenta una prevalencia aproximada de un 9% de la población adulta2.

La terapia inhalatoria juega un papel fundamental en el tratamiento de la EPOC, tanto en fase estable como en fase de reagudización, añadida a otras medidas terapéuticas (corticoides sistémicos, antibióticos, etc). Por este motivo es fundamental que el profesional sanitario tenga un profundo conocimiento de todo lo referente a la terapia inhalatoria: tipos de dispositivo, técnicas de empleo de cada uno de ellos, ventajas, inconvenientes y complicaciones y que además sea capaz de transmitirlo a los pacientes. Éste último punto es una ardua y difícil tarea que se ve dificultada por varios aspectos como son limitación de tiempo en las consultas, la elevada edad de un importante grupo de nuestros pacientes (lo cual es un motivo a tener en cuenta a la hora de seleccionar el dispositivo) y otros factores que se irán detallando en el capítulo, así como las consecuencias de un uso inadecuado o incorrecto de los dispositivos de inhalación.

Esto se ha visto reflejado en distintos trabajos y estudios, aportando datos referidos al nivel de información que proporcionamos a los afectados de EPOC y destacando en alguno de ellos que aproximadamente la mitad de los médicos no transmitimos información suficiente sobre la enfermedad a nuestros pacientes2.

Otro aspecto a tener en cuenta es el conocimiento y concienciación a nivel poblacional de la EPOC como enfermedad crónica. En un estudio realizado sobre conocimiento de enfermedades crónicas los resultados mostraron que la enfermedad crónica con más alta notoriedad espontánea fue el cáncer con 147 (23%) respuestas, mientras que la bronquitis crónica ocupó la quinta posición 22 (3,4%) y la EPOC ocupó el sexto puesto con 20 (3,1%) menciones. Al preguntar por enfermedades respiratorias la más conocida fue el asma, con 216 (33,8%) respuestas, seguido de neumonía con 150 (23,4%), bronquitis crónica con 71 (11,1%), EPOC con 33 (5,2%) y cáncer de pulmón con 17 (2,7%)3.

Tipos de inhaladores

Existen varios tipos de inhaladores en función del mecanismo, dosis… y si a eso le añadimos las combinaciones con distintos tipos de cámara y las diferentes marcas comerciales hace que la cantidad de posibles combinaciones sea muy elevada (ver figura 1).

Figura1. Tipos de inhaladores

Por todo esto es en ocasiones difícil estar al día de las diferentes novedades y nuevas licencias comerciales que salen al mercado. También es importante asegurar que el paciente disponga del inhalador y la marca comercial correcta, ya que en ocasiones se pueden producir cambios a nivel de dispensación tanto de marca comercial como de dispositivo si no hacemos la receta correctamente al existir algunas marcas o combinaciones con dos tipos de dispositivo.

Factores que influyen

La terapia inhalatatoria es un tipo de tratamiento ideado para el depósito del fármaco directamente en la vía respiratoria, con ello conseguimos un rápido inicio del efecto deseado y minimizamos la posible existencia de efectos secundarios que existen en las terapias sistémicas.

Por todo lo anteriormente comentado existen varios factores a tener en cuenta en el momento de decidirnos por un tipo de inhalador4:

1.- Tamaño de las partículas: los inhaladores y nebulizadores generan aerosoles de partículas de distinto tamaño que se clasifican por el diámetro de masa media aerodinámica (DMMA). El tamaño óptimo para que las partículas se depositen en los alveolos y pequeñas vías respiratorias es de 0,5-5 μm de DMMA. La posibilidad de depósito en las vías respiratorias periféricas aumenta con flujos inspiratorios bajos (30 L/min) y con un tiempo de apnea postinhalación adecuado. Sin embargo, si lo que queremos es depósito en las grandes vías respiratorias necesitamos partículas grandes (5-10 μm), las cuales impactan por inercia en las grandes vías respiratorias y aquí su depósito es mayor si el flujo es alto.

2.- Calibre y anatomía de la vía aérea: las diferencias anatómicas intervienen en el depósito del fármaco, siendo distinto el depósito en niños que en adultos. En pacientes con asma grave el calibre basal de la vía aérea, más pequeño, altera el perfil de absorción temprana.

3.- Velocidad de emisión: cuanto mayor es la velocidad de salida de las partículas, mayor es el impacto en la vía aérea superior.

4.- Volumen de aire inhalado: un volumen inspiratorio alto favorece el depósito intrapulmonar.

5.- Flujo inspiratorio: el ideal es entre 30 y 60 L/min.

6.- Apnea post-inhalación: debe ser de unos 10 segundos, lo que favorece la sedimentación de partículas en la vía aérea inferior.

7.-Técnica de inhalación: es uno de los factores más importantes que determina la biodisponibilidad del fármaco en la vía aérea inferior y la eficacia terapéutica de los inhaladores4.

Papel del médico

Como se ha descrito antes la capacidad del médico para explicar el correcto uso de los inhaladores es fundamental ya que a veces no invertimos el tiempo necesario para describir bien su uso por un motivo u otro o porque asumimos que el paciente es capaz de hacerlo correctamente con las instrucciones. La consecuencia de estos errores es una mala técnica al usar el mecanismo, lo que al final conlleva a un menor depósito de fármaco a nivel de las vías aéreas, o lo que es lo mismo, un infradosificación del paciente. Un estudio realizado hace años entre residentes de Medicina Interna en relación con pacientes mal controlados tenía un doble objetivo: por un lado averiguar si el residente era capaz de identificar el fármaco más apropiado para el paciente, con un resultado positivo ya que el 76% de los médicos lo conseguían. El otro objetivo era saber si esos mismos residentes eran capaces de demostrar al paciente el uso de un dispositivo para tratar su enfermedad. En esta segunda variable el resultado fue llamativo ya que solo el 30% sabían hacer una correcta explicación del mecanismo del inhalador5 (figura 2).

Figura 2. Porcentaje de médicos que hacen una correcta explicación de uso del dispositivo

Este hallazgo es fácilmente reversible ya que únicamente con sencillas sesiones de aprendizaje se consigue mejorar el conocimiento de uso por parte de los facultativos de los distintos inhaladores6 y, como consecuencia, es de esperar que la demostración posterior al paciente sea la correcta para el buen uso del inhalador. La conclusión que tenemos que extraer es que es vital explicar correctamente al paciente el uso del inhalador ya que si el paciente recibe unas correctas instrucciones es factible que haga un buen uso del dispositivo, pero si al paciente no se le transmite la información correcta dificilmente el tratamiento se llevará a cabo con éxito.

Importancia de la técnica inhalatoria

Una vez vistos algunos de los aspectos que influyen en la elección del dispositivo y la importancia del médico en la transmisión del mismo es obligado explicar el porqué es fundamental una correcta técnica. Si el uso del inhalador no es el adecuado la consecuencia es un fracaso del tratamiento medido de diferentes maneras como veremos a continuación. Además se traducirá en una falta de confianza del paciente en su médico y en una menor adhesión al tratamiento7 al no satisfacer este las demandas del paciente (figura 3).

Figura 3. Relación de pasos perdidos en pacientes cumplidores y no cumplidores

Otra de las consecuencias de cometer errores en la medicación con los fármacos por vía inhalatoria es un mal control de la enfermedad. Esto lo podemos medir en un aumento de visitas hospitalarias y a Consultas Externas, así como un aumento del uso de tratamientos de rescate como corticoides orales y antibióticos8 (ver figura 4).

     Figura 4. Consecuencias de errores en la medicación.

Además de los aspectos anteriormente citados que pueden ser consecuencia de un mal cumplimiento, destaca por encima de todo el aumento de mortalidad que se produce en estos casos, lo cual es un resultado del mal control terapéutico y se ha comprobado que sucede con más de una molécula, incluso con combinaciones de las mismas9 (figura 5). Estos datos tienen que hacer que seamos realistas sobre las consecuencias de que nuestros pacientes no hagan bien el tratamiento, ya que son mucho más devastadoras de un aumento de síntomas o de visitas al Servicio de Urgencias.

Figura 5. Aumento de mortalidad y mal cumplimiento terapéutico.

Adhesión a los inhaladores

Es importante conocer si nuestros pacientes presentan buena adhesión al tratamiento inhalador. Existen varios métodos de valorar la adhesión del paciente a los inhaladores, de todos ellos el más empleado es el TAI10 (figura 6) ya que nos proporciona información tanto de la adhesión como del tipo de incumplimiento si lo hubiera. Según algunos autores que han realizado publicaciones con este test, existe una mala adherencia al tratamiento inhalado en casi una cuarta parte de los pacientes con EPOC. Este bajo cumplimiento se asocia tal y como hemos visto anteriormente con un mayor riesgo de agudizaciones y con un menor nivel de actividad física, como factores de peor pronóstico11.

Figura 6. Test TAI e interpretación del mismo

BIBLIOGRAFÍA

1.- Global initiative for chronic obstructive lung disease. Pocket guide to COPD diagnosis, management, and prevention a guide for health care professionals. 2018 edition. www.goldcopd.org

2.- A.B. Llanos González et al. ¿Tienen los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica suficientes conocimientos sobre su enfermedad?. Póster 50 Congreso anual de la SEPAR.

3.- Riesco Miranda JA, et al. Notoriedad y perfil de imagen de la enfermedad pulmonar obstruc- tiva crónica, la bronquitis crónica y el enfisema pulmonar en la población urbana española. Arch Bronconeumol. 2017. https://doi.org/10.1016/j.arbres.2017.12.008

4.- García Cases S, Isabel Caro Aragonés I, Aguinagalde Toya A. Dispositivos y guía de administración vía inhalatoria. Disponible on-line en https://gruposdetrabajo.sefh.es/gps/images/stories/publicaciones/dispositivos%20de%20inhalacion_gps.pdf

5.- Stelmach R, Games P, Ribeiro M, Oliveira JC, Scalabrini A, Cukier A. Incorrect Application Technique of Metered Dose Inhalers by Internal Medicine Residents: Impact of Exposure to a Practical Situation. J Asthma. 2007;44:765–8.

6.- Sang-Heon K et al. Inappropriate Techniques Used by Internal Medicine Residents with Three Kinds of Inhalers (a Metered Dose Inhaler, Diskus, and Turbuhaler): Changes after a Single Teaching Session. J Asthma. 2009;46:944–50.

7.- Lurslurchachai L, et al. Metered dose inhaler technique among inner‐city asthmatics and its association with asthma medication adherence. Clin Respir J. 2013;Dec 6. doi: 10.1111/crj.12084

8.- Melani AS, et al. Inhaler mishandling remains common in real life and is associated with reduced disease control. Respir Med. 2011 Jun;105(6):930-8.

9.- Vestbo J, et al. Adherence to inhaled therapy, mortality and hospital admission in COPD. Thorax 2009;64:939–43

10.- Test TAI. Disponible en http://www.taitest.com.

11.- Rigual Bobillo JA
et al. Adherencia al tratamiento en la EPOC y factores asociados. Póster 50 Congreso anual de la SEPAR.