Tratamiento Antinfeccioso de las Exacerbaciones de la EPOC

INTRODUCCIÓN

La infección respiratoria es una causa frecuente de exacerbación en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Existen postulados que proponen que la relación de los microorganismos con las exacerbaciones va más allá de la respuesta inflamatoria infecciosa clásica, y se debe más bien a un desequilibro en el microbioma. No obstante, a día de hoy sabemos que esa respuesta a la infección desencadena exacerbaciones, y que el manejo de la misma puede mejorar el pronóstico, disminuir las complicaciones, aumentar la capacidad funcional pulmonar y la supervivencia. Por ello, es importante conocer la indicación de antibioterapia, los agentes infecciosos más frecuentes y también los tratamientos empíricos recomendados en cada situación.

No podemos dejar de recordar que dentro del manejo de las infecciones en los pacientes con EPOC existen factores que pueden condicionar un peor pronóstico, aumentando el número de agudizaciones y su gravedad. Entre ellos destacan el déficit de IgA, una inmunodeficiencia frecuente, y el déficit de alfa-1-antitripsina1.

Por otra parte, los pacientes con EPOC presentan mayor incidencia de insuficiencia cardiaca y de neumonía que la población general. Estas comorbilidades se pueden presentar de forma concomitante con la exacerbación infecciosa, y en estos casos es primordial establecer todos los diagnósticos presentes porque el tipo de tratamiento y su duración variará.

El propósito de este texto es exponer las diferentes infecciones respiratorias que afectan a los pacientes con EPOC, su particular etiología y consideraciones específicas sobre el manejo.

DIAGNÓSTICO DE LA EXACERBACIÓN

Definición de exacerbación

Se define como exacerbación de la EPOC un empeoramiento de los síntomas respiratorios que requiera una intensificación del tratamiento.

Gravedad de la exacerbación

Es clave establecer la gravedad de las exacerbaciones. Según las guías Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2018 (GOLD) todas las exacerbaciones que requieran antibioterapia serán al menos «moderadas».

No obstante, los signos clínicos clásicos de insuficiencia respiratoria siguen siendo un buen predictor de gravedad2. Algunos datos sencillos para considerar una exacerbación como grave, y por tanto valorar la necesidad de ingreso y la antibioterapia son: la presencia de taquipnea, la taquicardia o la incapacidad para contar hasta 10 sin una respiración de por medio. Otros datos como la respiración paradójica o el uso de musculatura accesoria para respirar indican un fracaso respiratorio próximo y la necesidad de soporte ventilatorio.

La radiografía de tórax como primera prueba de imagen para un paciente con tos y disnea está indicada en los casos de exacerbación moderada o grave. Esta, además de colaborar en el diagnóstico diferencial de la neumonía, puede aportar datos sobre el tipo de EPOC del paciente u otras comorbilidades que influyan en el manejo. No se debe realizar de rutina una tomografía computarizada (TC) de tórax, o TC de alta resolución en la situación aguda, a menos que se sospechen complicaciones.

La Infección Respiratoria en lA EPOC

  • Las exacerbaciones asociadas a infecciones víricas condicionan mayores tasas de hospitalización ya que son más graves y duran más3.
  • Las coinfecciones por virus y bacterias aumentan la carga de bacterias en el esputo y la tasa de hospitalización, y empeoran la función pulmonar1.
  • En la mayoría de las ocasiones ocurre con estacionalidad, y puede doblarse su incidencia durante el invierno. Esto sugiere un papel relevante de las infecciones víricas.
  • Si bien no existe un consenso sobre el uso de antibióticos o antivíricos durante las exacerbaciones, las guías admiten el tratamiento con antibióticos cuando los pacientes presenten signos de infección bacteriana, como por ejemplo esputos más purulentos.
  • Está en estudio el uso de biomarcadores como la procalcitonina para seleccionar el grupo de pacientes que más se podría beneficiar de la antibioterapia4.
  • Todas las exacerbaciones que precisen ingreso serán consideradas al menos moderadas y precisarán antibioterapia5.
  • El tratamiento con antibiótico reduce la mortalidad en un 77 %, el fallo de tratamiento en un 53 % y la purulencia del esputo en un 44 %6.
  • Las guías GOLD recomiendan el tratamiento con amoxicilina-clavulánico, macrólidos o tetraciclinas. No obstante, la evidencia de superioridad de estos antibióticos sobre el resto de opciones es escasa.
  • No hay consenso sobre si se deben usar antibióticos en las exacerbaciones leves7,8.
  • La purulencia del esputo es un buen marcador para el uso de antibióticos. Utilizado en conjunto con otros datos aumenta la especificidad para detectar aquellos pacientes que más se pueden beneficiar del tratamiento antibiótico9.
  • El tratamiento oral, cuando es posible, es igual de eficaz que el endovenoso.

A QUIÉN TRATAR

 

QUÉ TRATAR

Infecciones víricas

  • Etiología:
    • El patógeno de este grupo más frecuente es el rinovirus6,10,11.
    • Otros virus que aparecen con menor frecuencia son: el coronavirus, el virus parainfluenza, el adenovirus, el virus de la gripe y el metaneumovirus humano.
    • El virus sincitial respiratorio se aísla ocasionalmente de forma epidémica.
  • Diagnóstico:
    • No se recomienda de rutina el estudio etiológico de las exacerbaciones víricas.
    • Existen test rápidos para detectar el virus de la gripe en época epidémica, lo cual puede tener implicaciones para el tratamiento y también gran interés a nivel epidemiológico.
  • Tratamiento:
    • Es razonable ofrecer tratamiento con oseltamivir a pacientes con EPOC con síntomas compatibles con gripe en época epidémica. La confirmación etiológica no siempre es necesaria.
    • No hay evidencia clara para el uso de otros antivíricos en pacientes con EPOC, como por ejemplo la ribavirina inhalada en la infección por el virus respiratorio sincitial.

Infecciones bacterianas

  • Etiología:
    • Entre los patógenos más frecuentes se encuentran algunos conocidos como colonizadores de las vías respiratorias en pacientes estables: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, y Moraxella catarrhalis12.
    • El uso reiterado de antibióticos en estos pacientes puede llevar a la selección de cepas resistentes a los mismos. En estos casos debemos sospechar la presencia de patógenos como Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, y algunas Enterobacterias.
    • En pacientes con peor función pulmonar predominan Haemophilus influenzae y Pseudomonas aeruginosa.
    • Otros microorganismos habituales en las infecciones respiratorias como chlamidia, mycoplasma o legionella se aíslan en menor proporción en los pacientes con EPOC aunque con gran variación de la incidencia según la zona geográfica donde se realice el estudio1.
  • Diagnóstico:
    • La toma de una muestra de esputo no está indicada de rutina en las agudizaciones. El tratamiento en base a los cultivos no aporta diferencias relevantes respecto al tratamiento empírico.
    • En los siguientes casos sí se debe proceder a la recogida de muestras de esputo para su cultivo:
      • Fracaso del tratamiento empírico.
      • Sospecha de infección por Pseudomonas aeruginosa.
  • Tratamiento:
    • Se desaconseja el uso empírico de amoxicilina, ampicilina u otras penicilinas sensibles a betalactamasas, dada la alta frecuencia de resistencias.
    • Se recomienda una duración de tratamiento ambulatorio de 5 días.13
    • En caso de hospitalización, se recomienda una duración del tratamiento antibiótico de 7 a 10 días9,11,14.
    • A la hora de seleccionar el antibiótico, debemos tener en cuenta las resistencias locales, la situación clínica del paciente y las características del mismo (interacciones medicamentosas, función renal, comorbilidades, etc.).
    • No existen diferencias significativas entre el uso de tetraciclinas (doxiciclina), quinolonas (levofloxacino, ciprofloxacino), betalactámicos con inhibidores de penicilinasa (amoxicilina-clavulánico), cefalosporinas (cefuroxima), trimetoprima-sulfametoxazol (cotrimoxazol), y macrólidos (azitromicina).

CÓMO TRATAR

 

Bibliografía

  1. Mandell, Douglas and Bennetts. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica y exacerbaciones agudas. Enfermedades Infecciosas. Ed 2016.
  2. Pérez Arellano JL. Sisinio de Castro, Manual de Patología General. 7.ª ed.
  3. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease 2018.
  4. Schuetz P, Christ-Crain M, Thomann R, et al. Effect of procalcitonin-based guidelines vs standard guidelines on antibiotic use in lower respiratory tract infections: the ProHOSP randomized controlled trial. JAMA. 2009;302:1059-1066.
  5. Llor C, Moragas A, Hernandez S, et al. Efficacy of antibiotic therapy for acute exacerbations of mild to moderate chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2012;186:716-723.
  6. Ram FS, Rodriguez-Roisin R, Granados-Nacarrete A, Garcia-Aymerich J, Barnes NC. Antibiotics for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006; (2): CD004403.
  7. Vollenweider DJ, Jarret H, Steuer-Stey Ca, Carcía-Aymerich J, Puhan MA. Antibiotics for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 12:Cd010257.
  8. Stockley RA, O’Brien C, Pye A, Hill SL. Relationship of sputum color to nature and outpatient management of acute exacerbations of COPD. Chest. 2000; 117(6): 1638-45.
  9.   9. Soler N, Esperatti M, Ewig S, et al. Sputum purulence-guided antibiotic use in hospitalised patients with exacerbations of COPD. Eur Respir J. 2012;40:1344-1353.
  10. Masterton Rg, Burley CJ. Randomized, double-blind study comparing 4- ad 7-day regimens of oral levofloxacin in patients with acute exacerbation of chronic bronchitis. Int J Antimicrob. Agents. 2001; 18(6): 503-12.
  11. Seemunga T, Harper-Owen R, Bhowmik A, et al. Respiratory viruses, symptoms, and inflammatory markers in acute exacerbation and stable chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2001; 164(9): 1618-23.
  12. White AJ, Gompertz S, Stockley RA. Chronic obstructive pulmonary disease: The aetiology of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2003; 58(1): 73-80.
  13. Falagas ME, Avgeri SG, Matthaiou DK, et al. Short- versus long-duration antimicrobial treatment for exacerbations of chronic bronchitis: a meta-analysis. J Antimicrob Chemother. 2008;62:442-450.
  14. Woodhead M. et al. Guidelines for management of adult lower respiratory tract infections. Clinical Microbiology and infection. 2011; Vol. 17, E1-E59