Tratamiento de las exacerbaciones en la EPOC

Definición de exacerbación

Es un acontecimiento agudo con empeoramiento brusco de los síntomas respiratorios que ocurre en un paciente con diagnóstico de EPOC previamente estable. Estos síntomas son: aumento de la disnea (mayormente), empeoramiento de la tos, más cantidad de esputo (o más purulento) o una combinación de todos ellos que conlleva añadir tratamiento1,2. Esto fue descrito por Anthonisen en 1987 y se acepta hoy día, pero expresa la exacerbación infecciosa.

Estas exacerbaciones son leves si solo precisan broncodilatadores de acción rápida; moderadas si precisan broncodilatadores de acción rápida más antibióticos y +/- corticosteroides orales, o severas si precisan ingreso hospitalario o visita a los servicios de urgencias. Las exacerbaciones severas pueden ir acompañadas de insuficiencia respiratoria aguda. En muchos estudios se han constatado diferentes grados de exacerbaciones. El mejor predictor de exacerbaciones frecuentes (2 o más en el último año) es la existencia previa de la misma tratada. El deterioro progresivo de la función pulmonar lleva a un mayor riesgo de exacerbaciones, hospitalizaciones y riesgo de mortalidad. La hospitalización por exacerbación de la EPOC conlleva peor pronóstico y mayor riesgo de mortalidad. Hay una clara relación entre la severidad espirométrica y el riesgo de exacerbaciones y el aumento de la mortalidad.

A nivel poblacional, un 20 % de los pacientes con obstrucción moderada (GOLD 2) pueden experimentar exacerbaciones frecuentes que requieran antibióticos y/o corticosteroides sistémicos. El riesgo de exacerbaciones es mayor en pacientes con obstrucción severa (GOLD 3) o muy severa (GOLD 4). Sin embargo, el valor de FEV1 no es suficiente clínicamente (tiene escaso valor predictivo por su amplia variabilidad) para juzgar la mortalidad y si los pacientes con EPOC van a tener más o menos exacerbaciones.

Análisis postpublicaciones han mostrado en 2 estudios clínicos de EPOC que la elevada presencia de eosinófilos sanguíneos predice un mayor riesgo de exacerbaciones cuando tratamos solamente con broncodilatadores de larga acción (LABA) sin corticosteroides inhalados (CSI). El tratamiento con ambos (LABA+CSI) predice una mejor respuesta favorable en las exacerbaciones con eosinófilos sanguíneos elevados. Estos hallazgos sugieren que los eosinófilos sanguíneos son biomarcadores de exacerbaciones y pueden predecir la buena respuesta de los CSI en la prevención de las exacerbaciones. Diferentes estudios han intentado predecir una respuesta preventiva con CSI en las exacerbaciones y determinar el umbral, una cifra de las mismas, como objetivo que conseguir para evitar exacerbaciones en la práctica clínica. El mecanismo por lo que esto ocurre es desconocido.

Etiología

Un 50-70 % son infecciosas; sean bacterianas o víricas o conjuntas consecutivas. Los gérmenes Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae son los habituales y representan el 90 % de las exacerbaciones bacterianas. La purulencia del esputo no garantiza la existencia de bacterias dado que hasta un 50 % de los pacientes están colonizados por bacterias, pero la purulencia del esputo nos ayuda para sugerir un tratamiento antibacteriano. Moraxella catarrhalis, Mycoplasma, Chlamydia y Pseudomonas, así como los hongos, son frecuentes. Las gramnegativas, en especial Pseudomonas aeruginosa, Klebsiellas y E. coli, se encuentran en los pacientes reagudizadores frecuentes y más graves. Los rinovirus, adenovirus y el virus de la gripe representan el otro 30 % de reagudizaciones infecciosas, y otro 20 % no son infecciosas sino contaminantes ambientales. No se conoce la causa en hasta un tercio de las agudizaciones.

Son otras causas el abandono del tratamiento de base, fármacos depresores del SNC y embolismo pulmonar.

El diagnóstico diferencial se realiza con neumonías, insuficiencia cardíaca, neoplasia, TVP-TEP, neumotórax, cardiopatía isquémica y derrame pleural, que son patologías similares que a veces desencadenan una exacerbación y ante las que se debe actuar en consecuencia.

Diagnóstico

Además de la clínica definitoria, se hará una exploración física y de signos vitales, grado de taquipnea, cianosis, estado de conciencia, edemas y pulsioximetría. En situaciones más graves y en un medio hospitalario se realizará gasimetría arterial, radiografía de tórax PAL, ECG, analítica sanguínea basal y examen de esputo con cultivo, especialmente si hay sospecha de gérmenes resistentes o exacerbaciones previas. En algunos pacientes con comorbilidades se considerará NT-proBNP, troponina T, angio-TAC.

Gravedad

Es importante describir el grado de disnea según la escala de mMRC o cuestionario CAT y la existencia de exacerbaciones previas, su severidad, su número, su existencia en el año previo y si ingresó en la UVI o no. Comorbilidades basales: si es muy reciente la exacerbación previa, menos de 4 semanas, es una recaída debido a tratamiento insuficiente administrado.

Las muy graves hay que diagnosticarlas rápidamente, deben ingresar en planta y preferiblemente en cuidados intensivos. Son criterios muy graves cualesquiera de los siguientes: parada respiratoria, inestabilidad hemodinámica, disminución del nivel de conciencia y acidosis respiratoria pH <7,30.

Las graves se acompañan de algún criterio clínico de gravedad como disnea intensa (3-4 de la escala mMRC), uso de la musculatura accesoria torácica o cuello, cianosis, edemas en extremidades, saturación arterial O2 <90 %, PaCO2 >45 mmHg, acidosis respiratoria moderada (pH: 7,30-7,35) y comorbilidades graves (cardiopatía isquémica, hepatopatía crónica, insuficiencia renal crónica, ICC y arritmias). Deben vigilarse estrechamente en planta médica u hospital a domicilio.

Las moderadas no tienen los criterios de las graves y tienen de base FEV1 <50 %, comorbilidad cardíaca no grave o más de 2 exacerbaciones durante el año previo.

Las leves no cumplen ninguno de los síntomas y signos antes citados y no requieren hospitalización. Con la anamnesis y exploración y quizás pulsioximetría con saturaciones casi normales se tratarán con broncodilatadores de corta acción (salbutamol, 2 a 3 inhalaciones cartucho presurizado con o sin cámara cada 4-6 horas. Podemos añadir bromuro de ipratropio del mismo modo, 2 a 3 inhalaciones cada 4 -6 horas). Estos casos leves deben reevaluarse a las 72 horas.

Tratamiento farmacológico

Los broncodilatadores de rápida y corta acción, los corticosteroides sistémicos y los antibióticos constituyen la base del tratamiento1,2,

Como los pacientes vienen tratados con broncodilatadores de larga acción usaremos los broncodilatadores de corta acción (salbutamol o terbutalina) en la exacerbación pudiendo añadir como anticolinérgico el bromuro de ipratropio, también de corta acción (grado de evidencia C). Se administran directamente por cartucho presurizado con o sin cámara espaciadora de inhalación o bien nebulizados.

Las dosis de salbutamol es de 400-600 µg/4-6 h (4-6 inhalaciones cada 4-6 h), la de terbutalina de 500-1000 µg/4-6 h (1-2 inhalaciones cada 4-6 h) y la de bromuro de ipratropio de 80-120 µg/4-6 h (4-6 inhalaciones cada 4-6 h). Si se nebuliza la medicación, lo recomendable es salbutamol 2,5-10 mg y 0,5-1 mg de bromuro de ipratropio cada 4-6 h, solos o ambos en conjunto.

Los pacientes más graves o poco colaboradores deben usar nebulizaciones. Se debe ser cuidadoso con las nebulizaciones a dosis altas por los efectos secundarios arritmogénicos y los efectos atropínicos. Usar preferiblemente aire comprimido evitando altos flujos de oxígeno por riesgo de retenciones de carbónico. Si el paciente usaba los LABA o los broncodilatadores anticolinérgicos de larga acción (LAMA), debe continuar con los mismos y sobre todo añadirlos al final antes del alta hospitalaria. En la actualidad no se recomienda el uso de las teofilinas (grado de evidencia B)2.

Los corticosteroides sistémicos están indicados en las exacerbaciones moderadas, graves y muy graves. La dosis es de 0,5-1 mg/kg peso día (máximo 40 mg/día) durante 5-7 días, vía oral preferiblemente o intravenosa si no se puede por vía oral. Pueden suspenderse bruscamente estas pautas cortas. Últimamente se ha hecho énfasis en no usar corticosteroides en dosis superiores a las mencionadas por sus efectos secundarios3,, aunque en la práctica habitual son más prolongadas y mayores que las recomendadas y se asocian a una mayor estancia hospitalaria. En todo caso prescribir menos de 14 días4. Mejoran la FEV1, la oxigenación y aceleran la recuperación acortando la hospitalización (grado de evidencia A). La budesonida nebulizada se ha utilizado como alternativa, pero es más costosa. El éxito de los corticosteroides es mayor si presentan eosinofilia.

Los antibióticos son el tercer pilar con cierta controversia cuando no se cumplen los criterios de Anthonisen de más esputo y más purulento. Cuando existan estos, los antibióticos durante 5-7 días están indicados en todas las guías (grado de evidencia B),8. Los antibióticos (aun no cumpliendo los criterios de Anthonisen) disminuyen el riesgo de fracaso terapéutico, retrasan otra nueva exacerbación, disminuyen el riesgo de neumonía y reducen la mortalidad. Están indicados en todas las exacerbaciones graves y muy graves. Los biomarcadores como proteína C reactiva y procalcitonina fortalecen la indicación. Faltan estudios para su confirmación.

¿Qué antibiótico se debe usar? Su decisión viene determinada por las resistencias locales, el germen de exacerbaciones previas, la gravedad de la EPOC y el riesgo de colonización por Pseudomonas aeruginosa. Los gérmenes habituales de exacerbaciones leves y moderadas son Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis, que tienen menores tasas de resistencia y podemos usar amoxicilina-clavulánico durante 7-10 días 875/125 mg/8 h o cefditoreno 200-400 mg/12 h como alternativa. Las exacerbaciones graves y muy graves tienen en ocasiones enterococos, y usaremos moxifloxacino 400 mg/24 h o levofloxacino 500 mg/24 h. Como alternativa ceftriaxona 1-2 mg/24 h o cefotaxima 1-2 mg/6-8 h y cuando aislemos Pseudomonas, ciprofloxacino 500-750 mg/12 h oral u otro betalactámico antipseudomonal por vía intravenosa. Si en exacerbaciones previas aislamos Pseudomonas resistentes a ciprofloxacino, prestaremos especial atención al antibiograma para la elección idónea del antibiótico o combinación de antibióticos. En las infecciones por Pseudomonas la duración de la antibioterapia no será menor de 15 días.

Otros Tratamientos

El oxígeno debe administrarse en las exacerbaciones graves y muy graves, para conseguir una saturación arterial de O2 del 88-92 %. Se debe administrar mediante mascarilla Venturi a bajas concentraciones inspiratorias (del 24-28 %) o mediante gafas nasales a flujos de 2 a 4 l/min. Se debe evitar el exceso de oxígeno que puede llevar a retención de CO2 y narcosis del paciente. Comprobar la colaboración del paciente en su empleo adecuado. Son precisos a veces controles gasimétricos periódicos o bien la pulsioximetría que nos proporciona la saturación arterial de O2 unido a la sangre venosa (válida) para medir la presión parcial de CO2 (similar a la arterial) y bicarbonato, como se ha publicado recientemente. Se evitan así la repetición de las dolorosas punciones arteriales.

La ventilación mecánica no invasiva (NIMV) está indicada (grado de evidencia A)4 si se produce insuficiencia respiratoria aguda (PaO2 <50 mmHg a pesar de oxígeno o PaCO2 >45 mmHg) con acidosis (pH <7,35), o bien disnea intensa y fatiga muscular, retracciones intercostales, uso de músculos accesorios del tórax y cuello, trabajo respiratorio incrementado o movimientos paradójicos abdominales con agotamiento. Si no hay contraindicaciones la NIMV mejora la gasimetría y la oxigenación, reduce el trabajo respiratorio, reduce la necesidad de intubación, acelera la resolución y reduce la hospitalización y la mortalidad (grado de evidencia A). Si fracasa esta, tenemos necesidad de intubación y ventilación mecánica invasiva en la UVI con mayores riesgos y complicaciones y con mortalidad más elevada. Algunos pacientes, tras la recuperación de una insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica con NIMV en el hospital, se pueden beneficiar de su continuación en el domicilio con la misma NIMV7.

Otras medidas que se pueden aplicar son: el tratamiento adecuado de las comorbilidades; heparina de bajo peso molecular en prevención de TVP-TEP mientras esté hospitalizado; hidratación y alimentación adecuada; anti-H2 como profilaxis de úlcera péptica y sangrado; movilización precoz y sentarle al primer o segundo día; adiestrarle y educarle en el uso apropiado en su recuperación de las cámaras de inhalación y broncodilatadores; enseñarle autocuidados; recomendarle vacunación de la gripe y antineumocócica; abandono del tabaquismo.

No todas las exacerbaciones deben hospitalizarse. Un 80 % (leves y moderadas) se pueden manejar ambulatoriamente y las graves pueden tratarse ambulatoriamente o en el hospital a domicilio4, máxime si el paciente dispone de oxígeno a domicilio por su situación basal crónica. Un correcto uso de esta modalidad lleva a la satisfacción del paciente, menores complicaciones, menos reingresos y disminución de la mortalidad.

Tras el ingreso hospitalario debemos planificar la rehabilitación física y respiratoria. Se debe iniciar a las 3 semanas de la resolución del proceso y del alta hospitalaria, no antes4. Es aconsejable que su médico de atención primaria o enfermera especializada verifique el cumplimiento de su medicación a los pocos días tras el alta. Así mismo, se aconseja visitar al médico a las 2 semanas para prevenir recaídas.

Para prevenir o retrasar futuras exacerbaciones están bien documentadas las medidas que se siguen: abandono del tabaquismo; correcta indicación y aplicación de LABA+LAMA+CSI1,2,5,6; rehabilitación respiratoria; vacunación anual de la gripe; vacuna antineumocócica; repasar la técnica de inhalación; tratamiento correcto de las comorbilidades; oxigenoterapia crónica si está indicada; fármacos antiinflamatorios como roflumilast, macrólidos, mucorreguladores; actividad física diaria y progresiva; espirometría periódica; documentar síntomas mediante escala mMRC o cuestionario CAT; investigar situación y soporte domestico-familiar; seguimiento clínico a las 4 y 12 semanas.

Prevención de exacerbaciones1-2

Para prevenir o retrasar futuras exacerbaciones están bien documentadas las medidas que se siguen: abandono del tabaquismo; correcta indicación y aplicación de LABA+LAMA+CSI1,2,5,6; rehabilitación respiratoria; vacunación anual de la gripe; vacuna antineumocócica; repasar la técnica de inhalación; tratamiento correcto de las comorbilidades; oxigenoterapia crónica si está indicada; fármacos antiinflamatorios como roflumilast, macrólidos, mucorreguladores; actividad física diaria y progresiva; espirometría periódica; documentar síntomas mediante escala mMRC o cuestionario CAT; investigar situación y soporte domestico-familiar; seguimiento clínico a las 4 y 12 semanas.

Bibliografía

1. Grupo de Trabajo de GesEPOC. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) – Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Versión 2017. Arch Bronconeumol. 2017:53(Suplem1):1-64.

2. Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2017. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (2017 Report). http://goldcopod.org/wp-content/iploads/2016/12/wms-GOLD-2017-FINAL.pdf/

3. Marcos PJ, Nieto-Codesido I, De Jorge S, Huerta A, Márquez E, Maiso A, et al. Tratamiento con esteroides sistémicos en agudización grave de enfermedad pulmonar obstructiva crónica: empleo de pautas cortas en práctica clínica habitual y relación con la estancia hospitalaria. Arch Bronconeumol. 2017;53(11):611-615.

4. Wedzicha JA, Miratvilles M, Hurst JR, Calverley PM, Albert RK, Anzueto A et al. Management of COPD exacerbations: a European Respiratory Society/American Thoracic Society guideline. Eur Respir J. 2017;49(3):160079.

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8. Miratvilles M, Kruesmann F, Haverstock D, Perroncel R, Choudhri SH, Arvis P. Sputum colour and bacteria in chronic bronchitis exacerbations: a pooled analysis. Eur Respir J. 2012;39:1354-60.

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