Tratamiento de la exacerbaciones en la EPOC

1) Introducción

 La agudización se define como un episodio agudo de inestabilidad clínica caracterizado por un empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios del paciente1 que van más allá de las variaciones diarias normales y lleva a un cambio de la medicación. Los síntomas más frecuentes de las agudizaciones de la EPOC son el aumento de tos, disnea y de la expectoración o cambios en sus características.

La agudización tiene un impacto negativo sobre la propia enfermedad (calidad de vida, función pulmonar, riesgo de siguientes agudizaciones, progresión de la enfermedad y mortalidad), por lo que tener más o menos agudizaciones marca el pronóstico de la misma. Por tanto, uno de los objetivos de las EPOC estables es evitarlas.

Se ha demostrado que existe una mayor relación con la frecuencia de las exacerbaciones respecto al grado de obstrucción del flujo aéreo. La frecuencia de exacerbaciones se incrementa conforme se intensifica la obstrucción del flujo aéreo. Los individuos con obstrucción moderada o grave (etapas III y IV de la GOLD) muestran de una a tres crisis al año.

Desde un punto de vista sociosanitario, los análisis económicos indican que más del 70 % de los gastos de salud causados por la EPOC se deben a las visitas a Urgencias y a la atención sanitaria. Por tanto, la disminución de las agudizaciones se ha establecido como unos de los objetivos prioritarios en el tratamiento de la EPOC2.

2) Etiología

Las infecciones causan el 50-75 % de las exacerbaciones, frecuentemente por virus o bacterias (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Clamydia pneumoniae, Rhinovirus). Hasta en un 25 % se presenta una coinfección por virus y bacterias.

Debemos considerar la posibilidad de Pseudomonas aeruginosa como factor etiológico en pacientes que presentan exacerbaciones frecuentes, > 4 tandas de antibiótico en el último mes o una exacerbación que ha requerido de ventilación asistida.

Otras causas de descompensación pueden ser: neumotórax, tromboembolismo pulmonar (que se puede encontrar en hasta 1/3 de los pacientes agudizados sin causa aparente), inhalación de gases irritantes, arritmias, insuficiencia cardiaca, exposición a contaminación atmosférica, polvo, vapores o humo. En una tercera parte de las exacerbaciones no se logra identificar la causa desencadenante (evidencia B).

3) Marcadores de riesgo de exacerbaciones

Existen diferentes marcadores que nos indican el riesgo de sufrir una exacerbación, dentro de ellos los clasificamos en:

  • Clínicos: existencia de exacerbaciones previas con independencia de la gravedad de la enfermedad en la base estable o la presencia de bronquitis crónica.
  • De laboratorio: presencia de eosinofilia sanguínea. La existencia de un mayor recuento de eosinófilos puede predecir una mayor tasa de exacerbaciones en paciente tratados con beta-2-adrenérgicos de acción prolongada (LABA) sin corticoides inhalados. Por lo que la eosinofilia puede ser un biomarcador de riesgo de exacerbaciones en pacientes agudizadores.
  • Radiológicos: ciertos datos obtenidos de TAC se identifican como marcadores de riesgo de agudización, por ejemplo, una relación arteria pulmonar/aorta > 1, un mayor grado de enfisema o presencia de engrosamiento de las paredes bronquiales.

4) Diagnóstico de las exacerbaciones

Ante toda sospecha de exacerbación es fundamental realizar un proceso diagnostico en tres pasos consecutivos que son:

1. Establecer el diagnóstico de agudización.
2. Establecer la gravedad de la misma.
3. Diagnostico etiológico.

  • Diagnóstico de exacerbación

El diagnóstico de la agudización es clínico y basado en una serie de síntomas, por lo que ante la sospecha clínica se deben dar 3 criterios:

1. Diagnóstico previo de EPOC. En los casos que el paciente no tuviera un diagnóstico de EPOC previo y no se disponga de espirometría, nos referiremos a ellos como «posible agudización de la EPOC». Una vez estabilizado el paciente se realiza la espirometría.

2. Empeoramiento mantenido de síntomas respiratorios como el aumento de la disnea basal, aumento del volumen del esputo y/o cambios de coloración (Criterios de Anthonisen). Por lo que es fundamental conocer la situación basal del paciente para realizar el diagnóstico de agudización. Para valorar la disnea se recomienda la escala modificada de la Medical Research Council (mMRC).

3. El enfermo no debe haber recibido tratamiento para otra agudización en las últimas 4 semanas. Si ocurriera esto no la catalogaríamos de nueva exacerbación, sino de recaída o fracaso terapéutico.

Cuando se cumplen los tras pasos y se han descartado otras causas de disnea, podemos diagnosticar al paciente una agudización de la EPOC.

Es fundamental realizar el diagnóstico diferencial de otras causas de aumento de disnea en estos pacientes como pueden ser:

– Enfermedades respiratorias (tromboembolismo pulmonar, neumonía, neumotórax, derrame pleural).

– Enfermedades no respiratorias (insuficiencia cardiaca, arritmias, cardiopatía isquémica aguda o estenosis aguda de vías respiratorias superiores).

  • Clasificación de la gravedad

Una vez establecido el diagnóstico de agudización es fundamental establecer la gravedad del episodio. En la siguiente tabla se exponen cuáles son los criterios propuestos por GesEPOC para clasificar la gravedad de la exacerbación.

Tabla 1. Criterios para establecer criterios de la gravedad de la agudización de la EPOC

Esta clasificación tiene implicaciones terapéuticas y pronosticas, así los criterios de agudización grave o muy grave identifican riesgo de muerte. Los criterios utilizados para identificar la agudización moderada se relacionan con riesgo de fracaso terapéutico.

  • Diagnóstico etiológico

Diagnosticar la etiología de la exacerbación no suele ser fácil (ya previamente hemos expuesto los principales agentes etiológicos responsables de la agudización).

En la mayoría de los casos la aproximación diagnóstica suele ser clínica. El uso de los criterios de Anthonisen (aumento de disnea, purulencia del esputo y aumento del volumen del mismo) nos ayuda a sospechar una causa infecciosa. De los 3 criterios, el que mejor predice la infección bacteriana es el de cambios en la coloración del esputo (purulencia).

Como hemos dicho, en la mayoría de los casos se basará en datos clínicos, pero en caso de agudizaciones graves o muy graves en pacientes agudizadores, con fracaso del tratamiento previo o si el paciente presenta indicación de ventilación mecánica, se debe realizar tinción de Gram y cultivo de muestras respiratorias.

La utilización de marcadores concretos para el diagnóstico de agudización de origen infeccioso como procalcitonina o proteína C reactiva no se puede recomendar a pesar de existir varios estudios realizados.

4) Aproximación diagnóstica

  • Aproximación diagnóstica ambulatoria

Se debe realizar una historia clínica exhaustiva con especial atención en el grado de disnea, tos, características y volumen del esputo, existencia de exacerbaciones previas (este es un criterio de riesgo de agudización posterior), presencia de comorbilidades, gravedad basal de la enfermedad y tratamiento previo.

En la exploración física se debe valorar el nivel de conciencia, la presencia de cianosis, el uso de musculatura accesoria respiratoria, la frecuencia cardiaca y respiratoria, la temperatura, las cifras de tensión arterial, los ruidos patológicos en auscultación y la presencia de edemas.

Realización de pulsioximetría, aunque esta no es sustituta de la gasometría. No está indicada la realización de radiografía (Rx) de tórax de forma rutinaria en el medio ambulatorio aunque sí sería conveniente su realización en caso de mala evolución clínica o sospecha de complicación.

La realización de un electrocardiograma (ECG) estaría indicada para descartar arritmias o para datos que nos hagan sospechar de la existencia de un proceso isquémico cardiaco agudo.

El análisis microbiológico del esputo no está indicado en la valoración ambulatoria de una agudización.

  • Aproximación diagnóstica hospitalaria

En el régimen hospitalario, además de lo anteriormente descrito se recomienda:

  • Análisis de sangre con hemograma, bioquímica incluyendo glucemia, urea, creatinina, electrolitos. La determinación de algunos biomarcadores como dímero D, troponina o el péptido natriurético tipo b (BNP) en sospecha de TEP, cardiopatía isquémica o insuficiencia cardiaca. Aunque la troponina y el BNP pueden estar elevados en agudizaciones de la EPOC sin cardiopatía conocida, dicha elevación indica peor pronóstico.
  • Gasometría arterial (debe incluir siempre la fracción inspiratoria de oxigeno o FIO2).Si el enfermo dispone de oxigeno domiciliario debe realizarse con el mismo aporte que tiene en el domicilio.
  • Rx de tórax.
  • ECG.
  • Análisis microbiológico del esputo: se debe realizar tinción de Gram y cultivo aerobio. Está indicado en agudizaciones frecuentes, fracaso terapéutico o en el paciente que precise de ventilación mecánica.
  • En pacientes con etiologías no aclaradas se debe pensar la posibilidad de ETV, o en aquellos pacientes que tienen una alta-moderada sospecha de dicha enfermedad se recomienda la realización de un angio-TAC.

Los criterios de hospitalización en planta para una agudización son:

  • Ausencia de mejoría tras el tratamiento correcto u observación de 6-12 horas
  • Acidosis respiratoria (pH < 7,35)
  • Pa Po2 < 55 mmHg
  • Pa Co2 > 50 mmHg en pacientes sin hipercapnia
  • Necesidad de ventilación mecánica no invasiva
  • Presencia de complicaciones o comorbilidades graves como neumonía, siempre que se cumplan los criterios específicos de gravedad de la neumonía que indican ingreso, derrame pleural, neumotórax, ETV, traumatismo torácico con fracturas costales, alteraciones cardiovasculares (insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica, arritmias no controladas) o anemia grave
  • Soporte domiciliario insuficiente.

Los criterios de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos son:

  • Agudización muy grave que presente parada respiratoria, alteración del nivel de conciencia (confusión, letargia o coma), inestabilidad hemodinámica o acidosis respiratoria grave (pH < 7,30)
  • Disnea grave que no responde al tratamiento inicial
  • Hipoxemia grave a pesar de tratamiento (PaO2 < 40 mmHg)
  • Hipercapnia o acidosis respiratoria (pH < 7,25) a pesar de ventilación no invasiva
  • Necesidad de ventilación mecánica invasiva.

5) Tratamiento

        A) Tratamiento farmacológico

 La estrategia del tratamiento farmacológico de la exacerbación se basa en 3 pilares fundamentales: broncodilatadores de acción corta, corticoides sistémicos y antibioterapia.

  • Broncodilatadores de acción corta

El tratamiento con broncodilatadores de acción corta (beta-2-adrenérgicos o SABA acompañado o no de un anticolinérgico o SAMA) se añade al tratamiento de base. Se ha demostrado en estudios que durante una agudización los broncodilatadores de acción corta siguen funcionando aunque se esté en tratamiento con fármacos de acción larga3.

Vía de administración: inhalada mediante el uso de cartuchos presurizados con cámara de inhalación. Las nebulizaciones no han demostrado eficacia superior respecto al uso de cartuchos presurizados. Solo se usará la terapia nebulizada en pacientes con taquipnea que impida la correcta utilización de la cámara.

Dosis: salbutamol 400-600 μg cada 4-6 horas, terbutalina 500-1000 μg cada 4-6 horas e ipratropio 80-120 μg /4-6 horas. En nebulización: 2,5-10 mg de salbutamol o 0,5-1 mg de ipratropio cada 4-6 horas2.

La potencia broncodilatadora de los SABA y los SAMA es similar4, aunque los broncodilatadores beta-2-adrenérgicos de acción corta suelen tener un inicio de acción más rápido por lo que suelen ser preferidos para el tratamiento de la exacerbación.

  • Corticoides sistémicos

El uso de corticoides sistémicos en la agudización ha demostrado una reducción en el tiempo de recuperación, mejoría de la hipoxemia y de la función pulmonar, así como reducción del riesgo de recaída, el fracaso terapéutico y la estancia hospitalaria media5.

Están indicados en las exacerbaciones moderadas, graves o muy graves, o en las leves que no responden al tratamiento instaurado previamente. No están indicados de forma sistémica en las agudizaciones de la EPOC leves.

Vía de administración: se prefiere la oral con una eficacia similar a la vía intravenosa.

Dosis: se recomienda una dosis de 40 mg de prednisona o equivalente al día. Esta dosis es la recomendada con independencia de la gravedad de la exacerbación5. Duración: 5-7 días. Con este esquema no es necesario realizar una pauta descendente de la dosis.

La terapia con corticoides inhalados con budesonida a dosis altas podría ser una alternativa en caso de exacerbaciones moderadas-graves. Tras la estabilización del paciente no deberemos plantear el tratamiento inhalado con corticoides en el domicilio en fase estable en función del número de agudizaciones que el paciente haya sufrido, su curso evolutivo, gravedad de su EPOC y sintomatología habitual.

  • Antibioterapia

Las recomendaciones para el uso de antibióticos vienen dadas en pacientes que tengan los tres síntomas cardinales de Anthonisen; los que tienen dos síntomas siempre que uno sea la purulencia del esputo; aquellos que requieran ventilación mecánica invasiva o no invasiva, o síntomas claros de infección bacteriana.

En casos de agudizaciones moderadas-graves se recomienda el uso de antibióticos cuando exista aumento del volumen del esputo y de la disnea aunque no exista aumento de la purulencia.

Como los patógenos más frecuentes involucrados en las exacerbaciones son H. influenzae, S. pneumoniae y M. catarrhalis se suele usar una aminopenicilina más ácido clavulánico o una fluorquinolona.

Ante la sospecha de riesgo de infección por Pseudomonas (paciente con uso de más de 4 ciclos de antibióticos en último año, función pulmonar con FEV1 < 50 %, presencia de bronquiectasias o aislamiento de Pseudomonas en el esputo en fase estable o agudización previa) se debe usar un antipseudomónico.

   Tabla 2. Recomendación del uso del Antibiótico en la agudización de la EPOC


Dosificación

 Tabla 3 Dosis recomendadas; vía de administración y duración de los principales antibióticos.

La duración del tratamiento debe ser de entre 5-7 días pudiendo usar la vía oral o intravenosa según el caso.

 

 B) Tratamiento no farmacológico

  • Oxigenoterapia

Constituye uno de los pilares del tratamiento de la agudización. Está indicado en casos de insuficiencia respiratoria. El objetivo es mantener SpO2 > 88-92 %. Vigilando para evitar o empeorar situaciones de hipercapnia y acidosis respiratoria.

Formas de administración: mascarillas tipo Venturi en caso que sea más estricta la oxigenación (permite ajustar la FIO2 de forma más precisa) o gafas nasales que son más cómodas.

  • Soporte ventilatorio

Se prefiere el uso de ventilación mecánica no invasiva (VMNI) ya que ha demostrado en los pacientes con EPOC agudizados un impacto positivo en términos pronóstico con la finalidad de mejorar la oxigenación y la acidosis respiratoria aguda con menos complicaciones que la ventilación mecánica invasiva (VI).

Indicaciones de VMNI:

– Acidosis respiratoria con PaCO2 igual o superior a 45 mmHg y pH igual o inferior a 7,35

– Disnea grave con signos de fatiga muscular, incremento del trabajo respiratorio o ambos (uso de musculatura accesoria de la respiración, movimiento paradójico del abdomen o  retracción de espacios intercostales)

– Hipoxemia persistente a pesar de tratamiento con oxígeno.

Indicaciones VI:

– Fracaso de VMNI

– Parada respiratoria o cardiaca

– Disminución del nivel de conciencia o agitación no controlada con tratamiento

– Inestabilidad hemodinámica o arritmias graves

  • Rehabilitación

Realizada de forma precoz aporta beneficio en la propia agudización y en la prevención de recaídas6 por lo que se recomienda iniciarla durante el ingreso hospitalario, realizar pautas de entrenamiento muscular de baja intensidad y para la prevención del descondicionamiento físico, especialmente en largas estancias.

C) Tratamiento de las comorbilidades y complicaciones

  • Tratar las comorbilidades que presenta el paciente (diabetes, hipertensión, arritmias, insuficiencia cardiaca…) que pueden empeorar el pronóstico.
  • Uso de fármacos inhibidores de la bomba de protones.
  • Profilaxis de enfermedad tromboembólica (ETV) con heparinas de bajo peso molecular (HBPM) a dosis profilácticas.

6) Prevención

Debido al impacto negativo de las agudizaciones descrito, uno de los objetivos fundamentales en el tratamiento es la prevención de las exacerbaciones.

En este sentido, han demostrado papel preventivo:

  • Abandono del tabaco.
  • Uso de vacuna de la gripe y neumococo.
  • Enseñanza de una correcta realización de técnica inhalatoria.
  • Broncodilatadores de acción prolongada con/sin corticoides.
  • Los fármacos inhibidores de la 4-fosfodiesterasa.

7) Bibliografía

1. Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de paciente con enfermedad Pulmonar obstructiva crónica. Guía española de la EPOC (GesEPOC) Versión 2017: 1-64.

2. Miravitlles M, Soler-Cataluna JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA, et al. Spanish guideline for COPD (GesEPOC).Uptodate 2014. Arch Bronco Nuemol. 2014; 50(suppl1): 1-16.

3. Kitaguchi Y, Fujimoto K, Komatsu Y, Hanaoka M, Honda T, Kubo K. Additive efficacy of short-acting bronchodilators on dynamic hyperinflation and exercise tolerance in stable COPD patients treated with long-acting bronchodilators.
Respir Med. 2013; 107: 394-400.

4. McCrory DC, Brown CD. Anti-cholinergic bronchodilators versus beta2-sympathomimetic agents for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2002: Cd003900.

5. Vestbo J, Hurd SS, Agusti AG, Jones PW, Vogelmeier C, Anzueto A, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med. 2013; 187: 347-365.

6. He M, Yu S, Wang L, Lv H, Qiu Z. Efficiency and safety of pulmonary rehabilitation in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Med Sci Monit. 2015; 21: 806-12.