Tratamiento de las agudizaciones en EPOC. Actualización de la evidencia. Novedades en el tratamiento esteroideo

Introducción

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una de las principales causas de morbimortalidad en los países desarrollados1.

La exacerbación aguda de la EPOC (EAEPOC) se define en las guías más actuales como el empeoramiento brusco y mantenido en el curso evolutivo del paciente con EPOC, más allá de los cambios diarios que puede sufrir en situación estable y que requiere una modificación del tratamiento2. Siguiendo los criterios de Anthonisen de 1987, se caracteriza por un aumento de la disnea, la tos y la cantidad y/o purulencia del esputo. En caso de presentarse con un único de estos síntomas se trataría de una exacerbación de tipo I; en caso de que cumpla dos criterios, de tipo II; y en caso de cumplir los tres, de tipo III3.

Las exacerbaciones constituyen un punto de inflexión para el paciente e implican pérdida de función pulmonar y calidad de vida, además de un inherente aumento de costes sanitarios y mortalidad4.

Las guías internacionales recomiendan un curso de tratamiento de 5 a 10 días con esteroides sistémicos2,5 para el tratamiento de las agudizaciones en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Ensayos clínicos previos han demostrado que el tratamiento con corticoides sistémicos mejora la evolución clínica de los pacientes agudizados6, reduce la estancia media7 y acelera la recuperación de la FEV1 (volumen espirado en la espiración forzada en el primer segundo)8.

Desarrollo

La agudización de la EPOC, al igual que sucede con la propia enfermedad, es muy heterogénea, pero hasta en un 80 % de los casos se puede manejar ambulatoriamente.

El diagnóstico de exacerbación es clínico ante la demanda del paciente por un aumento de la disnea basal asociado a aumento de la tos, cantidad y/o purulencia del esputo.

Con frecuencia, los episodios de agudización en los pacientes con EPOC se producen en racimos9,10, por lo que la actual guía GesEPOC ha establecido las definiciones para cada caso.

Fracaso terapéutico: empeoramiento de los síntomas durante la propia agudización que requiere un cambio de tratamiento que se prolongará hasta 4-6 semanas.

          Figura 1. Agudización, fracaso, caída y recurrencia en la EPOC (tomado de la referencia 2)

Recaída: empeoramiento que se produce en las 4 semanas posteriores a la finalización del tratamiento.

Recurrencia: nuevas agudizaciones, al menos 4 semanas después de la primera o 6 semanas a contar desde el inicio de los síntomas, pero que se producen en el mismo año. Cuando aparecen en menos de 8 semanas se consideran precoces; en caso contrario, tardías.

La etiología es desconocida en un 30 % de los casos. Entre las causas conocidas, aproximadamente un 40 % corresponde a infecciones bacterianas, un 30 % a infecciones víricas y hasta en un 10 % de los casos se ha documentado la contaminación ambiental como factor desencadenante clave11.

Causas de exacerbación en pacientes con EPOC11

Sin embargo, con frecuencia la etiología es multifactorial. El empeoramiento de enfermedades coexistentes, sobre todo cardiovasculares o la inadecuada cumplimentación del tratamiento de base son también factores que deben tenerse en cuenta.

Se espera que en un futuro próximo estén disponibles algunos marcadores biológicos que aumenten la precisión diagnóstica minimizando la variabilidad tan habitual en este grupo de pacientes.

Por el momento se ha demostrado la utilidad de la < C reactiva (PCR) para establecer el diagnóstico de agudización de la EPOC; también está bien validada la relación directa entre la elevación de las troponinas cardíacas con el aumento de la morbimortalidad en pacientes ingresados, pero no existen evidencias suficientes para recomendar su determinación de forma sistemática12,13. Se necesitan estudios a más largo plazo para establecer sus indicaciones concretas14.

                 Figura 2. (Tomada de la referencia 12)

Algunos estudios apuntan a la existencia de diferentes fenotipos clínicos de agudización con diferentes mecanismos biológicos (endotipos) subyacentes15. De confirmarse en el futuro, el tratamiento de la exacerbación podría individualizarse, como ya se recomienda para la adecuación del tratamiento en la EPOC estable.

Los primeros pasos en este sentido ya los hemos dado cuando disponemos de cultivo de esputo que permita un tratamiento antibiótico dirigido o en el caso de confirmarse microbiológicamente la presencia de virus de la gripe, indicando una pauta de oseltamivir. Recientes estudios sugieren que las exacerbaciones en las que se evidencie un incremento del número de eosinófilos en esputo o sangre periférica (>2 %) responderían mejor a los corticoides sistémicos16.

Del mismo modo se recomienda evitar o al menos minimizar el empleo de esteroides en aquellos pacientes con cifras bajas de eosinófilos (<2 %), pero la fuerza de estas recomendaciones es todavía muy baja.

Una vez más, la base del tratamiento de la EPOC, también en las agudizaciones, son por definición los broncodilatadores, en este caso de acción corta al tratarse de una situación aguda que requiere rapidez de acción, tanto en dispositivos nebulizados como en presurizados si la técnica inhalatoria es correcta.

No se recomienda suspender el tratamiento con broncodilatadores de larga duración que el paciente utilizaba ambulatoriamente17.

En todos los casos, el tratamiento broncodilatador destinado al alivio inmediato de los síntomas se considera fundamental, mientras que el uso de antibióticos, corticoides sistémicos, oxigenoterapia, ventilación asistida o el tratamiento de la propia comorbilidad variarán según las características del paciente, su situación clínica y la etiología de la agudización.

Dentro de la terapia nebulizada debemos valorar el uso de esteroides nebulizados.

En varios ensayos clínicos aleatorizados se ha evaluado la utilidad de la budesonida nebulizada a dosis altas (2 mg, 3 o 4 veces al día) frente a placebo en pacientes con EPOC hospitalizados por agudización moderada-grave no acidótica, y han demostrado mejoría del FEV1 y de la PaO2 (presión arterial de oxígeno) tras el tratamiento. En ambos casos se ha demostrado que los esteroides tópicos por vía inhalatoria o nebulizada pueden ser una alternativa eficaz y segura, aunque más cara, a los corticoides orales cuando se produce una exacerbación de la EPOC18.

Numerosos estudios avalan el uso de los corticoides sistémicos puesto que han demostrado su capacidad para acelerar la recuperación de los síntomas, reducir los días de ingreso y el uso de medicación adicional, mejorando la función pulmonar y disminuyendo el riesgo de recaída precoz antes del primer mes de la exacerbación19.

Sin embargo, su uso no está recomendado en agudizaciones leves, donde la evidencia a favor de su eficacia es escasa20.

Las guías clínicas recomiendan, en base a los estudios disponibles, un ciclo corto de corticoides orales a dosis de 0,5 mg/kg/día (máximo 40 mg/día) de prednisona en las agudizaciones moderadas o graves si no hay contraindicación para su uso21, y se prefiere siempre que sea posible la vía oral para minimizar efectos secundarios.

La duración del tratamiento puede limitarse a 5-10 días5, aunque se considera prolongarlo y/o aumentar dosis en caso de reagudizaciones graves o ausencia de respuesta previa a ciclos cortos. No está demostrada la necesidad de dosis descendentes progresivas.

Se contempla la posibilidad de administrar un curso corto de esteroides orales en los pacientes con agudizaciones leves que no responden satisfactoriamente al tratamiento inicial.

No se han llevado a cabo estudios sobre la dosis óptima de esteroides en el subgrupo de los pacientes más graves con necesidad de ventilación mecánica, pH <7,26 o hipercápnicos (PaCO2 >70 mmHg).

Conclusiones

De la misma forma que el tratamiento de la EPOC estable está cambiando, adecuándose a los distintos fenotipos, también las nuevas corrientes tienden a buscar marcadores biológicos que nos permitan individualizar el tratamiento de la EPOC.

Del mismo modo que intentamos minimizar el tratamiento con esteroides inhalados en el tratamiento de base de la EPOC por sus efectos adversos, con más motivo debemos minimizar la utilización de esteroides orales en la EPOC.

El empleo de dosis altas de esteroides nebulizados puede ser una alternativa eficaz a los corticoides sistémicos en las agudizaciones moderadas-graves no acidóticas.

Bibliografía

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20. Aaron SD, Vandemheen KL, Hebert P et al. Outpatient oral prednisone after emergency treatment of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2003;348(26):2618-25.

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